T管出口預定位在肝膽管結石病人術后護理中的應用

李海霞，王新蘭，石 丹，徐燕華

隨著微創外科的發展和普及，腹腔鏡下膽囊切除(1aparoscopic cholecystectomy,LC)+膽總管切開取石(LCBDE)+T管引流術已成為治療膽囊結石合并膽管結石的常規術式[1]。LC+LCBDE后留置T管可引流膽汁和泥沙樣結石，起到降低膽道壓力、預防膽漏發生和利于術后觀察的作用。一般T管引流10～14 d后試行夾管1～2 d，無異常即可拔除[2]。但由于基礎疾病多、膽道炎癥重、營養狀況差、高齡等原因會延長竇道的形成時間，因此T管拔除的時間應視病人的具體情況而定，在臨床實際工作中T管可能會放置2～3個月，甚至更長時間[3-4]。長期的T管留置對病人舒適度、滿意度均會造成一定的影響，且T管出口處護理不當也會增加刺激性皮炎的發生率和嚴重程度。有研究指出不同T管出口位置對病人結局指標有影響[5]。為此我科實施T管出口預定位，現將其在肝膽管結石病人術后護理中的應用效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 經本院醫學倫理委員會審批，采用便利抽樣方法納入我科計劃性LC+LCBDE+T管引流的96例病人為研究對象，男42例，女54例；年齡23～82(48±4.5)歲。選擇2018年1月—2018年12月的48例病人為對照組，選擇2019年1月—2019年12月的48例病人為觀察組。兩組病人性別、年齡、文化程度、自理能力等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除溝通障礙、生活不能自理[日常生活活動能力(Activity of Daily Living,ADL)評分≤40分]及惡性腫瘤病人，剔除術中改行其他術式的病人。

1.2 T管出口定位方法

1.2.1 對照組 膽總管切開取石后將T管置于膽總管中段，選擇到皮膚最短最直的腹壁點為T管出口位置[5]。

1.2.2 觀察組 手術前1 d下午，病人沐浴后由主治醫師、責任護士以及病人本人三方共同為T管出口位置進行預定位，借鑒造口術前定位的方法[6]，具體方法[4]：調節室溫，床簾遮擋，病人取屈膝平臥位，暴露右上腹后，自右鎖骨中線作一垂直線，在垂直線與肋緣交點下方的腹直肌上進行預定位，以圈叉做標記，預定2～3個點，距離預手術切口3～5 cm，避開骨隆突、肋緣、瘢痕、皺褶、內陷和腰部系帶處。預定位后指導病人取半臥、側臥、站、蹲等不同體位，從多角度察看預定位點，以便于病人術后自我觀察和護理。對消瘦者盡量定位于腹直肌，避開骨隆突處；肥胖及腹部贅肉堆積者，在不影響手術規范的基礎上，T管出口位置應選擇在腹膨隆之上部；老年及駝背者，應避開皮膚松弛堆積處；多次膽道手術者應避開瘢痕及皮膚內陷處。

1.3 評價方法 ①比較T管實際出口位置與預定位是否一致。②采用Kolcaba舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)進行術后72 h舒適度比較，該量表包含生理、心理精神、社會文化和環境4個維度， Cronbach′s α系數為0.881，內容效度0.730，Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)值為0.710,具有良好信效度[7]。③采用本院護理部統一制定的住院病人護理滿意度調查表進行評價，比較兩組病人出院前滿意度情況，分為非常滿意(90～100分)、滿意(80～89分)、一般(60～79分)和不滿意(<60分以下)4個等級，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。④比較置管3個月后管周刺激性皮炎的發生率及嚴重程度：皮膚的損傷程度按照國際傷口創面評定標準[8]進行分度，分為0度(無變化)、Ⅰ度(輕度紅斑)、Ⅱ度(明顯紅斑、斑狀濕性皮炎)、Ⅲ度(融合性皮炎、凹陷性水腫)、Ⅳ度(潰瘍、出血)，總發生率=(Ⅰ度+Ⅱ度+Ⅲ度+Ⅳ度)/總例數×100%。

2 結果

2.1 T管實際出口位置與預定位的比較 觀察組最初納入51例病人進行術前T管出口預定位，3例術中改行其他術式(1例術中行膽管一期縫合術，1例術中改行膽腸吻合術，1例術中探查發現膽總管下端占位行胰十二指腸切除術未放置T管)予以剔除，最終將48例觀察組病人的T管預定位與實際出口位置進行比較。

48例病人中T管實際出口與預定位相符的為43人，一致率達89.6%。5例偏差病人中，2例有膽道探查手術史，2例為高齡肥胖病人[年齡>70周歲且體質指數(BMI)≥30.0 kg/m2]，1例為燒傷后腹部瘢痕體質病人。48例病人中47例病人在任何體位時都能看見管道出口；1例因原有手術切口致管道出口不在腹直肌上，其余均在腹直肌上；病人管道出口位置均避開瘢痕、皺褶、凹陷及骨隆突處。

2.2 兩組病人術后72 h舒適度比較(見表1)

表1 兩組病人術后72 h舒適度比較 單位：分

2.3 兩組病人出院前護理滿意度比較(見表2)

表2 兩組病人出院前護理滿意度比較 單位：例(%)

2.4 兩組病人T管周圍刺激性皮炎發生情況比較(見表3)

表3 兩組病人T管周圍刺激性皮炎發生情況比較

3 討論

3.1 術前預定位符合加速康復外科的理念 加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在圍術期采取一系列有循證醫學依據的優化措施，以減輕病人應激反應，從而達到減少并發癥、降低再入院及死亡風險、縮短住院時間、降低醫療費用、促進病人康復的目的[9]。目前我國T管出口位置的選擇多在術中進行，但在臨床護理及T管延續性護理中發現，T管出口位置欠妥會導致術后護理及出院后病人自我導管維護困難，導致并發癥發生率增加[3]。本研究對T管出口位置實施預定位，旨在促進病人舒適，便于術后護理及出院后管道自我維護，從而減少T管相關并發癥，提高病人滿意度，符合加速康復外科的理念。

3.2 術前預定位及T管封管器有利于降低管周刺激性皮炎的發生 本研究觀察組在不違反操作規范的基礎上進行T管出口位置的預定位，考慮了病人年齡、皮膚狀況、特殊體型及體位改變等對T管護理的影響，選擇皮膚平整、無瘢痕、無皺褶、無皮膚內陷處進行T管出口位置的預定位。此外，我科自行設計了簡易T管封管器(專利號：ZL2017 2 0577652.0)[10]，降低了T管護理難度，操作簡便，更易于術后病人自我維護。因此，觀察組病人管周刺激性皮炎發生率及嚴重程度均低于對照組。

3.3 術前預定位有利于術后并發癥的處理 本研究對照組中3例多次膽道手術史病人，術后發生管周滲漏，因T管出口位置靠近手術切口及局部瘢痕內陷，局部皮膚不平整導致后續造口袋粘貼失敗，只能通過頻繁換藥減輕病人痛苦，增加了病人住院天數和費用。因此，術前綜合病人的年齡、營養狀況、手術方式、有無腹部手術史等多種因素，與手術醫生、病人本人共同做好T管出口位置的預定位，也為管周滲漏時尿路造口袋的使用提供了便利，以便于及時有效處理術后并發癥。

4 小結

醫、護、患三方配合實施T管出口預定位，可減輕病人的不適，便于術后護理及病人自我維護，從而減少T管相關并發癥，提高病人滿意度。但因本研究現有的醫療環境和資源限制，臨床推廣應用尚需進一步研究。