腹型過敏性紫癜內窺鏡檢查及病理學特點

馬鵬飛 儲 婧 龍 云 吳 成 李傳應

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura, HSP)是一種在機體免疫介導下形成的免疫復合物沉積在全身小血管的炎性疾病，以皮膚、胃腸道、腎臟和關節的小血管受累為主。該疾病為自限性疾病，大多數預后良好，兒童和成人均可發病，但以學齡期及學齡前兒童較為多見。HSP臨床癥狀以胃腸道反應最為常見，占50%～80%，主要表現為腹痛、嘔吐、腹瀉、腹脹等，部分患者甚至出現消化道大出血或者穿孔等嚴重的并發癥。由于腹型HSP胃腸道癥狀呈多樣化，經常被誤診為急性闌尾炎、急性胃腸炎等消化道疾病。本研究通過回顧性分析腹型HSP患兒臨床表現，探討腹型HSP患兒胃鏡及組織病理學特點，深化對HSP疾病的認識，提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年11月至2019年12月在安徽省兒童醫院診治的腹型HSP患兒臨床資料。所有患兒均符合2010年歐洲風濕病聯盟(EULAR)制定的HSP的診斷標準。排除標準：① HSP患兒非首次發病者；② HSP患兒在確診前有激素單用或者聯合使用免疫抑制劑類藥物史；③ HSP患兒確診時合并外科急腹癥或胃腸道感染性疾病。符合下述任何一項，患兒均需胃鏡檢查：①已排除急腹癥的，無紫癜的不明原因的腹痛；②反復劇烈腹痛，腹痛程度與體征不匹配，持續不緩解頻率至少1次/天，至少持續3 d；③反復嘔吐伴或不伴鮮紅色或咖啡色樣液體；④反復黑便或血便持續存在，或次數增多、質轉為暗紅色伴腸鳴音亢進；⑤未見血便，但多次大便常規提示隱血檢驗陽性。共有71例腹型HSP患兒臨床資料納入研究，其中男性42例，女性29例，年齡3～15歲，平均(6.4±0.7)歲。所有患兒均在征得監護人同意且符合行內鏡檢查的情況下行胃鏡檢查，其中有63例患兒同時行組織病理學檢查。

1.2 分析方法 查閱患兒病歷資料，回顧患兒臨床表現、實驗室指標、影像學資料、內窺鏡檢查以及組織病理學檢查結果情況。

2 結果

2.1 臨床表現 腹痛100%(71/71)：臍周痛66.2%(47/71)，上腹痛19.7%(14/71)，全腹痛7.0%(5/71)，下腹痛2.8%(2/71)，位置不詳4.2%(3/71)；紫癜性皮疹100%(71/71)：雙下肢皮疹76.1%(54/71)，雙下肢及臀部皮疹9.9%(7/71)，四肢皮疹14.1%(10/71)；嘔吐74.6%(53/71)，其中嘔血15.5%(11/71)；關節痛22.5%(16/71)：踝關節7.0%(5/71)，膝關節7.0%(5/71)，同時累及膝關節和踝關節1.4%(1/71)，累及四肢關節4.2%(3/71)，表述不清2.8%(2/71)；神經性水腫8.5%(6/71)：雙下肢4.2%(3/71)，四肢1.4%(1/71)，顏面部1.4%(1/71)，頭皮游走性水腫1.4%(1/71)；其他癥狀：大便性狀改變21.1%(15/71)，便血11.3%(8/71)，明顯腹脹1.4%(1/71)。在紫癜性皮疹出現之前已有消化道癥狀45.1%(32/71)；在紫癜性皮疹出現之前內鏡確診病例9.9%(7/71)，其中3例以急腹癥收住外科；紫癜性皮疹延遲出現在消化道病癥之后1～31 d。

2.2 實驗室檢查 血常規分析可見28.2% (20/71)HSP患兒白細胞數異常升高，73.2%(52/71)患兒血小板異常升高，所有患兒嗜酸粒細胞均在正常范圍，31.0%(22/71)患兒CRP水平異常升高。HSP患兒中,37例進行食物不耐受檢測，11例進行過敏原IgE檢測，17例二者都檢測以及6例未檢測，其中食物不耐受檢測76.0%(41/54)為陽性結果，過敏原IgE檢測39.3%(11/28)為陽性結果。食物不耐受陽性率依次為：雞蛋、牛奶、小麥、西紅柿、大豆。過敏原IgE檢測陽性率依次為：塵螨、蟹、蝦、黃豆等。此外還有7.0%患兒尿蛋白陽性，7.0%患兒尿紅細胞陽性。

2.3 影像學檢查 60例患兒行腹部B超或腹部CT檢查，結果發現不同部位腸管壁水腫、增厚及不同程度的腹腔積液43例。不同部位占比如下：中上腹58.1%(25/43)，右下腹23.3%(10/43)，左側腹14.0%(6/43)，胃、十二指腸2.3%(1/43)，膽囊壁2.3%(1/43)。

2.4 內鏡下表現 71例患兒胃鏡下見食管、胃、十二指腸黏膜有不同程度的損傷，可見黏膜紅斑、充血、水腫，點狀或者條片狀糜爛，黏膜下或黏膜出血，嚴重者伴有淺凹潰瘍等。見圖1。損傷部位：食道1.4%(1/71)，胃底19.7%(14/71)，胃體16.9%(12/71)，胃角4.2%(3/71)，胃竇46.5%(33/71)，球部57.7%(41/71)，降部81.7%(58/71)。綜合參考內鏡下黏膜損傷分級文獻[6-7]，損傷黏膜得分依次為：食道2分，胃底18分，胃體17分，胃角5分，胃竇44分，球部61分，降部111分。

2.5 病理組織學特征 在征得家長同意后，63例患兒行病理組織學活檢。結果顯示：胃竇部黏膜上皮及腺體結構尚規則，部分血管壁可見纖維素樣變性，少數淋巴細胞浸潤。十二指腸球降部淺表腸黏膜組織腺體規則，間質水腫，小血管壁纖維素樣變性，淋巴漿細胞及嗜酸性粒細胞有不同程度的浸潤，伴局灶淺表糜爛及淋巴組織增生。見圖2。

圖1 腹型HSP患兒胃鏡下不同部位損傷表現

圖2 HSP患兒胃竇部和降部組織病理學表現

3 討論

HSP是一種全身性白細胞增生性血管炎，免疫復合物在機體形成后沉積在血管壁中，激活補體因子，增加中性粒細胞趨化，導致炎癥、缺血性損害和血管壁改變。兒童的發病率約1/10 000，發病高峰在4～7歲。臨床上有5種分型，腹型HSP相對常見，但其病因目前還不完全清楚，已知病毒或細菌感染、食物、藥物及過敏原等可誘發該病。本研究結果顯示，食物過敏是引起腹型HSP的主導誘因，但過敏食物的排序與其他研究稍有不同，考慮可能與不同區域人群飲食習慣差異性有關。

腹型HSP的臨床表現以腹痛最為常見及突出，程度可輕可重，大多數為劇烈腹痛，位置以臍周及上腹部為主，可伴有嘔吐、嘔血、腹瀉、便血、腹脹；腸套疊、腸穿孔、腸梗阻及休克可在極少部分患兒中出現。腹痛是因為胃腸道的小動脈及毛細微血管管壁出現了無菌性炎性變化，致血管壁通透性和脆性增加，血管周圍漿液性滲出，使腸道缺血缺氧，功能紊亂所致，與本研究影像學提示患兒腸管壁不同程度的水腫、增厚和腹腔積液相符合。

近幾年，隨著兒童內鏡技術的迅速發展，內鏡在腹型HSP患兒中的應用也越來越廣泛，包括胃鏡、結腸鏡、膠囊內鏡及小腸鏡等。本研究71例患兒均在符合上述內窺鏡檢查標準的前提下進行，血管炎可以累及食管、胃底、胃體、胃角、胃竇、十二指腸球部及降部，黏膜損傷程度從局部充血水腫、點或灶狀糜爛、條片狀糜爛、黏膜出血、血腫樣隆起及多發潰瘍不等，其損傷部位最多及程度最嚴重的是十二指腸降部，其次為球部、竇部、胃底、胃體，食道及胃角很少累及，且程度較輕，這與其他研究提出十二指腸降部多發潰瘍及血腫隆起作為腹型HSP的特征性表現相符合。對腹型HSP患者行膠囊內鏡或小腸鏡的研究中，十二指腸降部亦最易受累且程度最重。胃腸道黏膜的損傷程度與該病的發病時間、嚴重程度及是否使用藥物治療(特別是激素類)有很大相關性。本研究中，7例患兒在紫癜性皮疹出現前利用胃鏡協助確診，其中3例患兒是以急腹癥收住外科，后期該7例患兒下肢均出現不同程度的紫癜性皮疹，由此可見胃鏡在早期診斷腹型HSP的優勢，且避免了不必要的手術。

腹型HSP患兒組織病理學特征為非特異性的增生性血管炎、間質水腫伴不等量淋巴漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，黏膜活檢價值在于排除其他疾病，如炎癥性腸病等。腹型HSP除有消化道癥狀外還可伴有關節痛、腎臟損害及神經性水腫，本研究中，1例頭皮水腫呈游走性。腎臟的損害程度直接影響患兒的預后，故定期檢測尿常規中有無隱血、蛋白尿，了解腎臟損害情況是至關重要的。

兒童腹型HSP在紫癜性皮疹出現前已有胃腸道病癥的較為常見，且形式多樣，對急腹癥患兒需高度警惕腹型HSP，腹部影像學檢查見腸管壁增厚、水腫有提示性作用，有條件的可盡早行胃鏡檢查，協助診斷，避免誤診、漏診、延遲診斷。胃鏡能幫助臨床醫師了解胃腸道黏膜損傷的部位及程度，特征性的黏膜改變能協助早期診斷腹型HSP，但應嚴格把握內鏡指征，避免增加患兒痛苦及家庭負擔。