中高危甲狀腺乳頭狀癌患者術后臨床特征與131Ι治療臨床轉歸的影響因素分析

卞岍雨 姚曉波 謝 強 汪世存

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤疾病，也是近年來發病率增長最快的惡性腫瘤之一，其中，約85%以上為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer，PTC)。 PTC雖然侵襲性低，預后較好，但遠期死亡率依然達到10%。同時該腫瘤復發率高，尤其部分中高危患者極易多發或遠處轉移，不僅影響患者的生活質量，而且給患者帶來嚴重的心理負擔和經濟負擔。近年來，學者對于 PTC 預后的研究由死亡風險逐漸轉換為復發風險。目前Ι治療后的臨床轉歸的影響因素已經成為學者們研究的重點，但是尚未形成統一的意見。本研究擬通過對中高危PTC患者術后臨床特征與其Ι治療后臨床轉歸的影響因素進行分析，以便于臨床進行相關治療方案的制定。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年5月至2019年10月在中國科學技術大學附屬第一醫院行Ι清甲治療的104例中高危PTC患者為研究對象，其中男性30例，女性74例，年齡17～70歲，平均(42.72±11.22)歲。所有患者均行甲狀腺全切+頸部淋巴結清掃術，無遠處轉移，病理及隨訪資料齊全，Ι治療后的8～12個月進行病情評估。

1.2 方法 患者Ι治療前均需停優甲樂14～25 d，期間停含碘食物、藥物，Ι治療前3個月內禁止使用含碘造影劑。治療前行常規檢查項目：一般情況、血常規、肝腎功能、電解質、血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)及其抗體測定、血清促甲狀腺素測定、頸部超聲、胸部CT平掃及頭顱MRI平掃檢查，所有患者促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)測定>30 mIU/L后，予Ι溶液70～100 mCi口服進行清甲治療。所有患者手術病理切片均經HE染色。

1.3 分組 將臨床轉歸分為滿意(excellent response,ER)、可接受(acceptable response,AR)及欠佳(incomplete response,IR)。治療后刺激性TSH、抑制性TSH均降至1 ng/mL以下，且Ι全身顯像、頸部超聲及胸部CT均提示無病變的患者判定為ER；治療后刺激性TSH為1～10 ng/mL、同時抑制性TSH<1 ng/mL，且Ι全身顯像、頸部超聲及胸部CT均提示非特異性改變的患者判定為AR；治療后刺激性TSH >10 ng/mL、和/或抑制性TSH >1 ng/mL、和/或TSH測定值持續升高、和/或影像學檢查提示存在病灶者判定為IR。ER、AR、IR患者分別為53例、19例與32例。分析各組的轉歸情況。

1.4 觀察指標 對患者的年齡、性別、病灶數目、原發病灶直徑、腺外侵犯、合并癥(慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫、其他、無)、淋巴結轉移數目及手術治療間隔時間等資料進行記錄。

1.5 統計學方法 應用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以頻數或率表示，二分類或無序多分類資料的比較采用

χ

檢驗、校正

χ

檢驗或Fisher確切概率法，有序多分類資料的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。采用多分類logistic回歸分析中高危PTC患者Ι治療后臨床轉歸的影響因素。以

P

<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 原發腫瘤直徑、病灶數目、甲狀腺癌合并癥及頸部淋巴結轉移數目在臨床轉歸的組間分布構成進行比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)，見表1。

表1 104例患者一般臨床特征與131Ι 治療后轉歸的單因素分析[例(%)]

續表1

2.2Ι治療后轉歸影響因素的多分類logistic回歸分析 在多分類logistic回歸分析中，以臨床轉歸為因變量(ER=1，AR=2，IR=3)，以單因素分析中

P

<0.05的原發腫瘤直徑(>2 cm=0，1～2 cm=1，<1 cm=2)、病灶數目(多發=0，單發=1)、甲狀腺癌合并癥(無=0，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎=1，結節性甲狀腺腫=2，其他=3)及頸部淋巴結轉移數目(<5個=0，5～10個=1，≥11個=2)為自變量納入多分類logistic回歸方程。結果顯示，原發腫瘤直徑和頸部淋巴結轉移數目對甲狀腺癌Ι治療后臨床轉歸有影響，具體表現為：病灶直徑<1 cm的患者相較于病灶直徑>2 cm的患者，臨床轉歸趨向于ER或AR(

OR

=0.199，

P

=0.037)；淋巴轉移數目<5個和5～10個的患者，相較于>10個的患者，臨床轉歸趨向于ER或AR且均有統計學意義(

OR

=0.255，

P

=0.009；

OR

=0.254，

P

=0.007)。

表2 104例患者臨床轉歸影響因素的多分類logistic回歸分析結果

3 討論

目前，公認中高危PTC的最佳治療方式為手術治療+術后的Ι治療+內分泌抑制治療，該治療方式可明顯降低患者的復發和死亡率。國內外學者一直在對可能影響PTC患者Ι治療效果的因素進行研究，但是目前尚未形成一致性的結論。本項研究主要分析中高危PTC患者Ι治療后臨床轉歸的影響因素。

本研究多因素分析結果提示原發腫瘤直徑越大，Ι治療療效越差，考慮腫瘤直徑越大，患者的病情越嚴重，治療的難度也會上升，與有關研究結果相符合。腫瘤單灶或多灶對Ι治療后的臨床轉歸亦有一定影響，研究表明多灶性是遠處轉移的危險因素，本研究觀察了單灶性腫瘤與多灶性腫瘤，發現單灶性腫瘤和多灶性腫瘤Ι治療后的療效并未有明顯的差異，考慮可能是樣本量較小的緣故。目前國內外有較多關于頸部淋巴結轉移對PTC的預后影響的研究，約有1/3的患者在初次確診甲狀腺癌時就有臨床上可檢測到的受累淋巴結，而在術前檢查沒有發現頸淋巴結的患者中，約80%有術后病理證實的甲狀腺癌轉移性淋巴結。本研究發現，頸淋巴結轉移的數量與Ι治療的預后密切相關，隨著頸淋巴結數目的增多，Ι治療的療效也隨之越差，與有關報道相符合。另外，甲狀腺癌常合并良性甲狀腺病變，其中慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫在合并癥中的發生比例較高，且與甲狀腺癌病因學有明顯相關性。本組甲狀腺癌合并癥者共62例，其中慢性淋巴細胞性甲狀腺炎及結節性甲狀腺腫占所有合并癥的70.97%，本研究慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和其他合并癥的臨床轉歸雖未見統計學差異，但是

P

值比較接近0.05，考慮合并慢性淋巴性甲狀腺炎和其他類型甲狀腺合并癥會對臨床轉歸造成一定影響。

綜上所述，原發腫瘤直徑(原發腫瘤直徑<1 cm)和頸部淋巴結轉移數目(頸部淋巴結轉移數目<5個、頸部淋巴結轉移數目5～10個)是甲狀腺癌I治療后臨床轉歸的影響因素，對甲狀腺癌Ι治療后的臨床轉歸有一定預測價值，臨床也可根據以上幾種因素制定針對性的方案促進患者的恢復，對后續的治療也有一定幫助。