超聲引導下收肌管聯合IPACK阻滯用于全膝關節置換術中的臨床效果

程 思 董春山 馬 祥 孫 鵬 周昕怡

膝關節是人體下肢重要的負重關節，膝關節退行性骨關節病是很常見的疾病。膝關節骨關節病需要進行全膝關節置換術(total knee arthroplasty, TKA)，改善膝關節功能，糾正關節畸形，提高患者生活質量。然而，該手術破壞正常的前后交叉韌帶及外側間室，出血多，創傷大，術后易并發膝關節疼痛等并發癥，對術后膝關節早期運動和功能康復影響較大，疼痛嚴重者延長住院時間，增加住院費用。因此，改善患者術后鎮痛效果至關重要。目前，采用超聲引導下的多模式鎮痛技術是改善術后鎮痛質量的最佳選擇。以往采用股神經、坐骨神經阻滯可明顯改善膝關節術后鎮痛質量，但其對股四頭肌肌力的影響不利于術后早期康復活動。單純收肌管阻滯對股四頭肌的影響較小，但鎮痛效果不勝完善，尤其是膝關節后方的效果明顯較差。腘動脈與膝關節后囊間隙(infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee，IPACK)阻滯可選擇性阻斷膝關節后方末端感覺分支，在不影響脛骨和腓神經運動的情況下，達到緩解疼痛的效果。為此，本研究通過觀察收肌管聯合IPACK阻滯在TKA中的應用和患者術后鎮痛效果，為TKA患者術后疼痛控制的優化提供了臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年4月在安徽醫科大學第三附屬醫院(合肥市第一人民醫院)行擇期單側TKA的患者80例(年齡54～85歲)為研究對象，患者或其家屬在手術前簽署麻醉知情同意書，美國麻醉醫師協會(American Aociety of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，身體質量指數(body mass index,BMI)18.9～22.7 kg/m。按照隨機數字表法，將80例患者分為單純收肌管阻滯組(S組)與收肌管聯合IPACK阻滯組(I組)，每組40例。排除標準：①局部麻醉藥過敏者；②穿刺部位感染者；③嚴重的心肺功能不全者；④神經系統疾病不能配合以及神經阻滯失敗者。

1.2 麻醉方法 兩組患者在手術前6 h禁食，2 h禁水，入手術室后，常規予心電監護、監測無創血壓和脈搏氧飽和度。開放靜脈后，靜注咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027，批號：20160705)1 mg，舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，批號：1160903)3～5 μg，充分鎮靜后行神經阻滯。S組患者平臥位，輕度外旋暴露患側大腿，消毒鋪巾后，把高頻線陣探頭置于大腿內側,在大腿中下段識別出股動脈，股動脈周圍卵圓形的高回聲結構就是隱神經。使用22G神經阻滯針平面內進針，超聲引導下定位至隱神經周圍時，回抽無血則注入2 mL生理鹽水，若生理鹽水在隱神經周圍擴散時即可注入0.25%羅哌卡因(AstraZeneca,進口藥品注冊證號H20140763，批號：NARM)20 mL。I組患者取平臥位，髖關節外展同時膝關節屈曲；消毒鋪巾后，把高頻線陣探頭放置于患者腘窩后方腘橫紋近端，由內側向外側移動，識別出股骨、腘動靜脈、半膜肌、坐骨神經等結構后，使用22 G神經阻滯針平面內從膝關節前內側向后外側進針，一般是將神經阻滯穿刺針置于腘動脈與股骨之間，見圖1，針尖距腘動脈1～2 cm時，回抽無血后注入0.25%羅哌卡因(AstraZeneca,進口藥品注冊證號H20140763，批號：NARM)15 mL，超聲顯示局麻藥由外向內在腘動脈與股骨髁之間擴散。本組收肌管阻滯同S組。

圖1 膝關節后囊間隙穿刺(超聲)

兩組患者全麻誘導均采用咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027，批號：20160705)0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，批號：20160716)0.1～0.3 mg/kg， 舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，批號：1160903)0.2～0.5 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20060869，批號：16101921)0.2 mg/kg，置喉罩或行氣管插管；麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚(Aspen Pharma Trading Limited,進口藥品注冊證號H20171275，批號：MT362)2～4 μg/mL、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，批號：6160510)10～20 μg/(kg· h)，根據血流動力學及腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)值變化進行調整，術中根據手術情況，分次靜注苯磺順阿曲庫銨(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20060869，批號：16101921)0.04 mg/kg維持肌肉松弛。兩組患者均在終止麻醉維持用藥后接入術后靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)，配方為舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，批號：1160903)2 μg/kg+地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，批號：16102221)10 mg+昂丹司瓊(江蘇奧賽康藥業有限公司，國藥準字H20060195，批號：B1610011)16 mg+0.9%氯化鈉注射液至150 mL，背景劑量3 mL/h，患者自控鎮痛追加劑量為每次2 mL，鎖定時間為15 min。如果患者術后疼痛數字評分法(numerical rating scale,NRS)評分>4分，則靜注氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，批號：2E236P)50 mg為補救鎮痛措施。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組患者術后4(T)、8(T)、12(T)、24(T)和48小時(T)5個時間點靜息和活動時的NRS評分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，術后NRS評分>4分，則予靜注氟比洛芬酯50 mg作為補救鎮痛，并記錄需要補救鎮痛患者的比例。記錄所有入選患者的下床時間、術后T～T各時間點膝關節活動度和舒適度評分。膝關節活動度評估：患者坐位，采用40 cm長臂量角器，測量長軸對準股骨外踝，固定臂為股骨縱軸，移動臂平行脛骨，屈曲膝關節使臂隨脛骨運動而活動，屈曲膝關節至最大范圍，移動臂與固定臂之間的夾角就是關節活動度。舒適度評分：按0～10分次序評估舒適程度，0分表示極不舒適，10分表示舒適，中間次序表示舒適的不同程度。記錄手術后48 h內鎮痛泵有效按壓次數以及其他不良反應情況。術后采用譫妄量表-意識障礙評估法，對患者進行譫妄狀態評估。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、BMI、ASA分級進行比較，差異均無統計學意義(

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>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者各時點靜息態和運動態NRS評分比較 兩組患者不同時點靜息態和運動態NRS評分有隨時間及分組的變化趨勢，兩組患者存在時間效應、組間效應及交互效應(

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<0.05)，與S組相比，I組患者在T、T、T時點的靜息態與運動態NRS評分均較低，差異有統計學意義(

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<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時點靜息態和運動態NRS評分比較分)

2.3 兩組患者各時點膝關節活動度和舒適度比較 兩組患者不同時點膝關節活動度和舒適度有隨時間及分組的變化趨勢，兩組患者存在時間效應、組間效應及交互效應(

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<0.05)。與S組比較，I組患者在T～T時點膝關節活動度增大，差異有統計學意義(

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<0.05)，I組患者在T～T時點舒適度提高，差異有統計學意義(

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<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時間點的膝關節活動度和舒適度比較

2.4 兩組患者術后情況比較 與S組比較，I組患者手術后首次下床時間較早，術后需要補救鎮痛比例降低，術后48 h以內鎮痛泵按壓次數減少，差異有統計學意義(

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<0.05)；兩組患者術后不良反應發生率比較，差異無統計學意義(

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>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后情況比較

3 討論

TKA所導致的軟組織、骨組織損傷以及假體植入、術后早期康復活動等均是引起術后疼痛的主要因素。研究表明提高術后鎮痛效果可促進患者早期功能鍛煉和快速康復，降低圍術期并發癥的發生率。因此，完善的鎮痛效果仍是TKA患者圍術期快速康復治療的一項重要任務。

膝關節的感覺神經支配相對較為復雜。TKA術后疼痛主要由隱神經、脛神經關節支和閉孔神經后支參與。收肌管位于縫匠肌深面，是1個三棱管形的開放性腱膜間隙，其內有股動脈、股靜脈和隱神經，而隱神經是股神經的終末支，是單純的感覺神經纖維，支配范圍包括膝內側、髕骨下、小腿和足內側的感覺。研究發現，收肌管阻滯可明確達到隱神經阻滯的效果；與其他神經支阻滯相比較，收肌管阻滯更適用于膝、踝、足等手術的術后鎮痛；單純收肌管阻滯可使整個膝前區感覺麻醉，不會影響患者的運動功能。然而，收肌管阻滯對于膝關節后面的感覺阻滯效果仍難以奏效，不利于膝關節完全伸展，延遲早期下床活動時間。已有研究表明，IPACK阻滯可緩解膝關節后方疼痛，因為IPACK阻滯阻斷了支配膝關節后方的終末感覺神經支，主要包括腓總神經、脛神經以及閉孔神經關節支等，且阻滯后并不影響脛骨和腓神經的運動功能，達到了減輕患者疼痛同時不影響肌力的雙重效果。

本研究結果顯示，I組患者術后24 h內的靜息態與運動態NRS評分均低于S組，術后48 h內需要補救鎮痛的比例和鎮痛泵有效按壓次數明顯降低，以及T～T時間點的I組患者膝關節活動度和舒適度評分均優于S組，表明收肌管聯合IPACK阻滯的術后鎮痛效果明顯優于單一收肌管阻滯，且可減少鎮痛藥物的使用。

國內外相關研究采用0.2%和0.33%的羅哌卡因用于收肌管和IPACK阻滯，均保證了用藥的安全性和有效性。本研究采用0.25%羅哌卡因用于收肌管聯合IPACK阻滯的臨床效果觀察后認為，該濃度安全有效。單次IPACK阻滯時間為8～12 h，本研究結果顯示，阻滯后24 h后動態或靜態NRS評分差異無統計學意義(

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>0.05)。如果需延長鎮痛時間，置管持續給藥是可選擇的方法之一。由于IPACK穿刺部位特殊，應該考慮置管可能增加感染的風險以及膝關節活動可能引起留置管的移位等因素。因此，在實施IPACK置管連續阻滯的安全性和可行性仍有待今后做進一步探討。

綜上所述，TKA患者完善的術后鎮痛效果可加快患者術后快速康復，而超聲引導下收肌管聯合IPACK阻滯用于TKA患者的術后鎮痛安全性高，效果明確，同時可減少圍術期鎮痛藥物的使用，值得在臨床麻醉工作中推廣應用。當然，實施技術需要熟悉超聲應用技術，應由臨床經驗豐富的高年資醫師進行，以確保患者安全。