顯微鏡下精索靜脈結扎術治療青春期精索靜脈曲張的療效

王 鈺 李清華 張 超 陳紅兵 馬成民 程 冬 朱敬波

精索靜脈曲張是泌尿外科常見疾病，精索靜脈結扎術是目前治療精索靜脈曲張的主要方法，顯微鏡下精索靜脈結扎術與傳統手術相比優勢明顯，其優勢在于在放大的視野中能夠徹底結扎處理曲張靜脈，降低復發率，特別在青春期患者中，能夠有效保護睪丸動脈，為睪丸發育提供血供，避免淋巴管組織損傷，減少術后并發癥的出現，且創傷小、恢復快。合肥市第一人民醫院集團濱湖醫院采用顯微鏡下精索靜脈結扎術治療青春期精索靜脈曲張患者，取得較好臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月至2019年8月合肥市第一人民醫院集團濱湖醫院泌尿外科采用顯微鏡下精索靜脈結扎術治療的16例青春期精索靜脈曲張患者為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料。患者年齡11～19歲，平均(16.63±2.85)歲。7例因癥狀就診(睪丸或陰囊脹痛)，5例因外觀異常就診(家長發現陰囊腫大)，4例在征兵體檢時發現。16例患者均為左側發病； I度曲張患者7例，Ⅱ度曲張患者2例，Ⅲ度曲張患者7例。

1.2 影像學資料 16例患者患的側睪丸平均體積(13.33±4.22)mL，健側睪丸平均體積(14.21±4.12)mL，平靜時精索靜脈最大內徑為2.1～4.1 mm，Valsalva運動時血液反流時間>3 s，其中3例患側睪丸體積與健側相差2 mL以上，1例睪丸萎縮指數>20%。

1.3 手術方法 患者麻醉后，取平臥位，術口選擇腹股溝外環口下方2～3 cm橫切口，直視下切開皮膚皮下，找到精索，利用闌尾鉗將精索及睪丸提出切口外，檢查有無擴張引帶靜脈，如有將其結扎離斷，再將睪丸回納陰囊，顯微鏡調節并放大手術視野6～10倍，鏡下打開提睪肌和精索內筋膜，顯露精索內靜脈，見圖1。鏡下分離血管，0號絲線雙重結扎后，離斷精索內靜脈各分支，見圖2。保護睪丸動脈及淋巴管組織，見圖3、4。對提睪肌內、輸精管旁明顯擴張的靜脈同樣結扎、離斷。檢查無出血，用5-0可吸收線分層關閉切口。

圖1 暴露精索內靜脈

圖2 結扎精索靜脈

圖3 保護睪丸動脈

圖4 保護淋巴管圖

2 結果

16例患者均采用顯微鏡下精索靜脈結扎術，手術全部順利完成，手術時間為85～185 min，平均 (117.56±30.43)min，術后住院天數為1～8 d，平均(4.88±2.19)d。所有患者術后均隨訪3～12個月，隨訪期間復查超聲未見精索靜脈曲張復發，未見睪丸鞘膜積液，未見睪丸萎縮。術后2例患者出現陰囊水腫，2個月內自然緩解。5例術前患側睪丸發育遲緩者，3例出現追趕性生長。

3 討論

精索靜脈曲張是指精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲，可導致睪丸疼痛萎縮，甚至不育。與成年人相比，精索靜脈曲張在青春期人群中也有很高的發病率，趙斌等的研究發現6～19歲青春期精索靜脈曲張患者的總發病率為10.76%。精索靜脈曲張通過手術治療后，睪丸功能及生精能力都能夠有不同程度的恢復和改善，對于符合手術指征的青少年患者更能通過顯微鏡下精索靜脈結扎術獲得更大的收益。

精液質量的好壞是作為精索靜脈曲張是否需要手術的一項比較重要的參數，由于青春期患者這個群體的特殊性，精液往往無法采樣檢測，需要采用其他的手術指征。劉毅東等針對青春期精索靜脈曲張患者的手術指征做出總結：①Ⅱ度以上精索靜脈曲張；②患側睪丸發育遲緩，容積差別>2 mL或萎縮指數≥20%者；③精液質量差者；④癥狀嚴重者；⑤雙側起病者；⑥孤立睪丸的精索靜脈曲張。符合以上指征的青春期精索靜脈曲張患者均需手術治療。

精索靜脈曲張的手術方式主要有傳統的腹膜后精索靜脈高位結扎術、顯微鏡下精索靜脈結扎術、腹腔鏡下精索靜脈結扎術。顯微鏡下精索靜脈結扎術與其他術式相比有其明顯優勢，傳統手術及腹腔鏡手術由于手術器械及視野暴露均無法做到對血管組織的精準分離，手術中將精索靜脈、動脈、淋巴管等一起結扎，而顯微鏡下精索靜脈結扎術在手術視野放大的前提下，能精確分離精索內靜脈、動脈及淋巴管，有效避免淋巴管結扎后形成睪丸鞘膜積液的并發癥，保留睪丸動脈為睪丸提供充足血供。以往研究認為，如果睪丸動脈被阻斷后提睪肌動脈及輸精管動脈可以代償睪丸的血供，不影響到睪丸發育，但國外專家報道在誤扎睪丸動脈后，有14%的患者會出現睪丸體積的不同程度的萎縮，所以建議要最大程度保留睪丸動脈，尤其對于睪丸處于發育階段的青春期精索靜脈曲張患者。顯微鏡下精索靜脈結扎術處理精索內靜脈更加完全，因術口位置低，不但能處理曲張的精索內靜脈也能處理腹壁下淺、深靜脈以及陰部內靜脈等與精索靜脈之間的吻合支，降低復發率。

在我院的臨床實際操作中，術口位于腹股溝外環口下方，能減少對肌肉及腹股溝管的損傷，手術創傷小。筆者在尋找和判斷睪丸動脈總結經驗如下，打開提睪肌及精索內筋膜需在顯微鏡下進行，其目的是避免損傷提睪肌動脈，顯露精索內靜脈后，顯微鏡倍數放大至6～10倍，仔細觀察動脈搏動區域，對于青春期患者，睪丸動脈相對于成人更加細小且搏動弱，必要時打開腹外斜肌，以減少外環口壓迫精索，再觀察搏動區域。如仍無法觀察到搏動，可將精索血管逐條分離，減少血管之間相互約束后再次觀察。另外還可以在術中升高患者血壓，輔助尋找動脈。也能根據動脈的特征來判斷動脈，動脈往往沒有分支，血管壁較厚，有彈性。如有細針型Doppler探頭輔助將更加容易找到動脈。在分離精索血管時應該遵循輕柔操作，暴力分離提拉精索會出現動脈痙攣的現象，影響手術進展，在碰到動脈痙攣時，可在精索血管表面滴加1%的罌粟堿或利多卡因，或者采用局部熱敷的方法使得血管再次擴張搏動。手術操作中特別要注意大靜脈底部是否有動脈附著，在沒有確切找到動脈前，處理大靜脈時一定要注意避免誤扎睪丸動脈。動脈往往不止1根，通常有1～3根，為最大限度保留動脈，不建議在找到1根動脈后，成束結扎其余精索血管。淋巴管在顯微鏡下易于判斷，管腔內是透明的淋巴液，管壁柔軟，管腔不擴張，通常當打開精索內筋膜就可以找到1組淋巴管。另外，淋巴管往往與睪丸動脈伴行，所以搏動比較明顯的區域在尋找動脈同時，也要注意尋找保護淋巴管組織。找到動脈及淋巴管后，用顯影條及絲線將其標記，然后逐條結扎靜脈。在整個手術過程中，應在垂直精索的同一平面進行結扎，避免漏扎靜脈及損傷動脈。靜脈相對于動脈壁更薄，也更容易破損，操作需更加小心，靜脈壁的破裂出血會嚴重影響到手術操作，可以局部壓迫進行止血，當出血嚴重時，需助手用注射器持續沖洗出血處，用雙極滴水電凝止血，切勿直接電凝，如無水的環境下直接電凝止血，電凝刀的尖端與血管組織會形成血痂粘連，牽扯可能導致出血面更大。如若出血的靜脈與動脈較近，電凝止血可能誤傷動脈，需在持續沖洗保持清晰視野下游離靜脈血管將其結扎。

總之，采用顯微鏡下精索靜脈結扎術治療青春期精索靜脈曲張，可以保護患者睪丸動脈血管，為睪丸提供足夠血供，與傳統手術及腹腔鏡手術相比，顯微鏡下手術具有明顯的優勢，在配備顯微手術設備且醫師接受過正規的顯微外科操作培訓的醫療機構值得大力推廣。