放射性核素131碘治療老年甲狀腺功能亢進癥的安全性和有效性*

喻暉，齊佳**，顏喻

(1.湖北文理學院附屬醫院 &襄陽市中心醫院 核醫學科，湖北 襄陽 441000；2.襄陽市第一人民醫院 核醫學科，湖北 襄陽 441000)

甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)是指甲狀腺激素過量合成或分泌而造成患者神經、消化、心血管等多系統的高代謝狀態，臨床多以多汗、突眼及心悸手抖等癥狀為主要表現[1-2]。研究表明老年人群甲亢發病率逐年提高[3]，但老年人群甲亢與一般甲亢患者又不同，老年患者癥狀隱匿、高代謝、突眼癥狀不顯著，屬于淡漠型甲亢，故老年甲亢常會出現漏診而延誤治療[3-4]。同時，老年甲亢患者因年齡較大，發病前常伴有高血壓、高血脂等慢性病或免疫力衰退，故安全有效治療方案對緩解老年性甲亢患者病情、改善預后意義重大。對于老年甲亢患者 ，臨床常采用抗甲狀腺藥物(antithyroid drugs，ATD)進行治療，該藥物可通過抑制甲狀腺過氧化酶活性，從而減少甲狀腺激素合成，治療效果明顯。但ATD也存在白細胞減少、肝功能損害等副作用，而且這類藥物起效較慢，甲亢也易復發[6-7]。131碘治療在核素衰減期可釋放β射線破壞甲狀腺泡、進而抑制甲狀腺素的分泌，還可結合患者甲狀腺大小、吸碘率等個性化指標調節治療劑量，用藥方便且具有靶向性，目前在甲亢治療中應用廣泛[8]。研究指出131碘可調控促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine-3，FT3)及游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)水平，改善患者的甲狀腺功能[9-10]。甲亢還會使患者機體代謝如骨代謝水平提高，故關注和改善老年甲亢患者骨代謝情況對改善患者軀體運動功能意義重大[11]。國外研究指出I131可改善絕經后骨質疏松婦女骨質健康[12]。故I131對改善老年甲亢患者甲狀腺功能和骨代謝情況，減少復發及不良反應可能有重要意義，但國內相關研究較少，故本研究以40例老年甲亢患者作為研究對象，采用131碘治療12個月，觀察131碘治療對患者血清TSH、FT3、FT4、骨鈣素(bone gla-protein，BGP)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、β-膠原蛋白(beta-carboxy telopeptide，β-CTX)水平的影響；記錄治療期間患者的不良反應發生率和治療結束后隨訪6個月的甲亢復發情況，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年10月—2019年10月就診的80例老年甲亢患者，按隨機數字法隨機分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患者男16例，女24例；年齡65～80歲，平均(72.79±3.71)歲；病程3～12年，平均(7.92±2.11)年；甲狀腺質地為軟20例，中等4例，硬16例；伴高血壓者14例，伴冠心病12例，伴高血脂12例。對照組患者男13例，女27例；年齡65～82歲，平均(73.18±4.22)歲；病程4～12年，平均(8.05±2.20)年；甲狀腺質地為軟19例，中等5，硬16例；伴高血壓者16例，伴冠心病15例，伴高血脂14例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：年齡≥65歲，根據文獻[13]確診為甲亢；24 h甲狀腺吸碘率≥50.0%，既往至少兩周無含碘食物食用史，認知功能無障礙。排除標準：(1)既往4周內有抗甲狀腺藥用藥史;(2)伴其它甲狀腺疾病如甲狀腺癌、甲狀腺炎;(3)肝腎功能不全;(4)伴嚴重器質性疾病，其它內分泌疾病;(5)對研究所用藥物有過敏史;(6)依從性差不配合隨訪。

1.2 治療方法

2組患者均給予甲亢對癥基礎治療：密切監視患者心率變化，控制含碘食物攝入，營養支持治療；若患者情緒暴躁易怒應給予情緒安撫，伴興奮難以入睡者適當予以鎮靜催眠藥處理。對照組患者采用ATD治療，藥物采用甲巰咪唑[國藥準字J20171078，默克制藥(江蘇)有限公司]，首月劑量為10.0 mg/次、3次/d，減量期(2～4月)劑量據甲狀腺素指標下調，維持期(5～12月)劑量為5～15 mg/d。觀察組患者在對照組患者治療的基礎上采用131碘治療，具體為靜態顯像檢查獲取甲狀腺投影面積及高度參數，計算甲狀腺質量；口服131碘測定2 h、24 h標準源、本底、甲狀腺放射性計數以計算出2個攝碘率，以結果較大的24 h攝碘率作為最高攝碘率。治療劑量=甲狀腺攝131碘量/g×甲狀腺克數/最高吸碘率，據24 h最高吸碘率、患者年齡、具體病情確定131碘給藥劑量130～515 MBq，131碘由原子高科股份有限公司提供，確定劑量后一次性口服；2組均治療12月。

1.3 觀察指標

1.3.1治療效果 治療結束時，根據文獻[14] 評價療效：甲亢癥狀消失、甲狀腺體積恢復正常、TSH恢復正常為痊愈；甲亢部分癥狀好轉，甲狀腺體積、TSH減小但未完全恢復為顯效；甲亢癥狀未緩解甚至加重、TSH變化不明顯為無效。有效率=(痊愈數+顯效數)/總數×100.0%。

1.3.2甲狀腺功能、骨代謝和骨密度檢測 于治療前和治療結束時抽取患者空腹靜脈血10.0 mL，靜置1.0 h后以3 000 r/min轉速離心10 h分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測TSH、FT3、FT4、BGP、ALP及β-CTX水平。采用美國Norland XR一36雙能X線骨密度儀測定患者治療前和治療結束時全身平均骨密度值。

1.3.3不良反應和復發情況 記錄2組患者治療期間的不良反應發生情況；治療結束后隨訪半年，記錄甲亢復發情況。記錄肝損傷、白細胞減少情況(肝功能及血常規)，皮膚瘙癢根據患者自述，心律失常根據心電圖結果。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 治療效果

治療12個月后，觀察組患者的總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組甲亢患者的治療效果Tab.1 Therapeutic effect of two groups of hyperthyroidism

2.2 甲狀腺功能

如表2，治療前，2組患者血清TSH、FT3及FT4水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者的TSH較治療前升高，FT3、FT4較治療前降低，觀察組患者的變化更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組甲亢患者治療前后血清TSH、FT3及FT4水平Tab.2 Serum level of TSH,FT3，and FT4 between two groups with hyperthyroidism

2.3 血清BGP、ALP、β-CTX和骨密度

結果顯示，治療前,2組甲亢患者血清BGP、ALP、β-CTX水平及骨密度水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組甲亢患者的血清BGP、ALP、β-CTX水平均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，骨密度水平高于治療前，觀察組變化更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3和表4。

表3 兩組甲亢患者治療前后血清BGP、ALP、β-CTX水平比較Tab.3 Comparison of serum levels of BGP,ALP，and β-CTX between two groups with hyperthyroidism before and after

表4 兩組甲亢患者治療前后骨密度比較Tab.4 Comparison of BMD between two groups with hyperthyroidism before and after

2.4 不良反應和甲亢復發情況

結果顯示，觀察組患者的不良反應發生率和復發率低于對照組，心律失常發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 觀察組和對照組患者的不良反應和復發情況[n(%)]Tab.5 Adverse reactions and recurrence in observation group and control group[n(%)]

3 討論

老年人群患甲亢病因復雜，生理代謝功能衰退、免疫力下降、慢性病高發多因素作用均可引起老年人甲亢[15]。甲亢可引起患者心血管、骨骼、肝腎等多器官代謝亢進及情緒激動[16]。老年甲亢人群在患甲亢前因生理機能衰退常伴有如骨質疏松、高血壓等疾病，對手術不宜易耐受[17]。常規ATD藥物可抑制甲狀腺過氧化酶活性從而導致甲狀腺激素合成減少，但存在療程長、副作用較多，停藥易復發等缺點[18]。131碘治療甲亢通過釋放β射線會造成甲狀腺組織細胞結構破壞、腺泡萎縮，最終甲狀腺激素分泌減少從而治愈甲亢，臨床把握用量即可有效規避不良反應發生的風險，既往研究療效較好[19]。本研究結果顯示，治療后觀察組TSH較對照組高，FT3及FT4較對照組低，TSH可引起甲狀腺腺泡TSH受體興奮，促使甲狀腺增生增大、甲狀腺激素分泌增多、FT3、FT4升高，這一結果提示131碘可改善甲狀腺功能，與肇博等[20]結果相似。可能原因是甲狀腺腺泡可攝取131碘并在局部富集，131碘具有高親和力、高特異性特點，可破壞甲狀腺局部組織進而減少甲狀腺素生成、抑制甲狀腺功能亢進。治療后觀察組BGP、ALP、β-CTX低于對照組，骨密度水平高于對照組，其中BGP、ALP反映成骨細胞活性；β-CTX用于評價破骨細胞活性及骨吸收情況，3者水平越高提示患者骨代謝旺盛，出現這一結果提示131碘可降低骨吸收水平，增強骨密度，與錢鐵鏞等[21]結果相似，甲亢分泌過量甲狀腺素可激活破骨細胞，骨吸收程度提高令患者骨量減少，131碘衰減時產生射線可直接引起甲狀腺濾泡萎縮，降低甲狀腺素分泌進而抑制破骨活動、改善骨代謝和骨密度水平[22]。

本研究結果顯示觀察組治療后有效率高于對照組，不良反應率和復發率低于對照組提示131碘用于老年甲亢高效且安全性好，與張學敏、李玉娟等[23-24]結果相似，不良反應率較低可能原因是甲狀腺激素直接作用于心臟，激活交感神經、促進腎素、血管緊張素分泌異常進而引起心率加快，隨病程延長甚至引發心律失常，131碘靶向作用甲狀腺改善激素分泌異常，起效較快且劑量計算具有個體針對性，可減小用藥過量帶來的心肌損傷[25]。此外，131碘和甲狀腺具有高親和力，衰變所產生的射線射程精準，對鄰近組織損傷較小，故整體不良反應較ATD藥物小[22]。有效率較高、復發率較低原因可能是131碘服用方便且靶向作用于甲狀腺，個體化計算治療劑量可高效抑制甲亢病規避甲減風險，因此起效較快且不良反應小，整體療效較好。此外，患者短期應用131碘即可取得明顯效果且131碘價格經濟、用藥方便、不良反應小，故患者依從性較好，良好遵醫行為可有效維持病情穩定，故復發率較低。

綜上，131碘用于老年性甲亢治療可抑制甲狀腺功能亢進、調節骨代謝和骨密度水平、整體不良反應較小且療效穩定，總體效果較為理想。