經皮撬撥技術治療粗隆間難復性骨折的效果及安全性研究

王建華，林 艷，吳永東，王有寶

(1.河北省張家口市第一醫院骨一科，河北 張家口 075000；2.張家口學院護理學院，河北 張家口 075000)

股骨粗隆間骨折多是在直接或間接外力作用下引起的，好發于老年人，由于老年人骨質疏松，在當其下肢突然扭轉跌倒時常常導致股骨粗隆間骨折，且常不易復位[1]。傳統的切開復位內固定治療方法以鋼板作為內固定，經常出現固定鋼板斷裂、切口感染等并發癥，另外加上老年患者多合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，長時間臥床嚴重影響術后骨折愈合及生活質量提高[2]。經查文獻，對于股骨粗隆間不穩定骨折多采用閉合復位髓內固定，如股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)等，且療效尚可。但對于該類手術中股骨粗隆難復性骨折斷端的處理報道非常少，且不夠詳盡[3]。本研究回顧性分析90例股骨粗隆間難復性骨折患者的臨床資料，旨在探討經皮撬撥技術治療粗隆間難復性骨折患者的臨床效果和安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月—2018年10月本院收治的股骨粗隆間難復性骨折患者90例。納入標準：①經X線、CT檢查確證實為股骨粗隆間骨折，且術中牽引床下閉合復位困難；②新鮮閉合性骨折，受傷至手術時間≤1周；③性別不限，年齡60～84歲，病例資料無缺失；④無手術禁忌證；⑤無嚴重心臟、肺、肝腎等臟器損傷，可耐受手術治療；⑥手術方式由患者自愿選擇，并自愿參與本研究。排除標準：①嚴重精神障礙，治療期間無法進行有效溝通；②合并傳染疾病、嚴重血液疾病、惡性腫瘤；③影像學檢查提示病理性骨折或者陳舊性骨折；④合并股骨粗隆下骨折；⑤嚴重骨質疏松；⑥既往股骨部手術史；⑦因各種原因中途退出研究或者失訪；⑧哺乳期或妊娠期特殊人群。根據不同手術方式分為對照組和觀察組，每組45例。2組性別、年齡、Tronzo-Evans分型、受傷至手術時間、致傷原因差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=45)

1.2方法

1.2.1術前準備 所有患者入院后，予以患肢消腫、止痛等對癥治療，失血較多患者予以輸血治療，休克患者予以擴容復蘇等休克治療，待生命體征、血流動力學穩定后進行手術治療。術前均完善X線片、CT等影像學檢查評估骨折情況，排除手術及麻醉禁忌證后，均在硬膜外麻醉或全身麻醉下進行手術治療，對照組接受切開復位髓外固定術治療，觀察組接受經皮撬撥閉合復位髓內固定術治療。

1.2.2經皮撬撥閉合復位髓內固定術 麻醉滿意后，患者取側臥位或者健側臥位于透視手術臺上，患肢常規術區消毒鋪巾，術者站于患者后方，在C形臂機透視下(德國西門子公司)，于大轉子尖水平向頭側傾斜30～40 °并前傾15～20 °位置，貼近股骨頸骨表面向緊鄰股骨頭下股骨頸部位，用電鉆穿入1枚4.0克氏針(北京愛康醫療器械公司)。骨折前后移位復位，通過克氏針控制骨折近端由助手牽引試復位，或者在骨折間隙插入窄Homan拉鉤撬撥復位。股骨頸干角(neck-shaft angle,NSA)、股骨頸長度(length of femoral neck axis,LFNA)異常復位：術者控制住克氏針固定骨折近端，助手牽拉控制住患肢，并根據術前X線、CT與術中C形臂機透視下骨折近端移位方向進行反方向的上下撬撥復位。C 型臂機透視下正側位透視見骨折復位滿意后，于大粗隆尖偏內側順股骨干軸線鉆入1枚長PFNA導引針至髓腔中，順導針在保護套筒保護下近段擴髓，插入長短、粗細合適的PFNA，透視調整主釘深度，旋緊螺旋刀片尾釘，再鎖入遠側靜力鎖釘與主釘尾帽。手術完成后常規沖洗切口，一般不需要放置引流管，逐層縫合切口，無菌包扎。

1.2.3切開復位髓外固定術 麻醉滿意后，患者取側臥位于骨科牽引床上，上止血帶，患肢常規術區消毒鋪巾。在股骨大轉子頂端至股骨下線6 cm處，取長12～13 cm切口，全層切開并剝離局部股外側肌至股骨粗隆表面，充分暴露股骨間骨折線及股骨粗隆間，必要情況下切開部分關節囊。在C形臂機透視下復位骨折端，檢查骨折對位、對線，利用克氏針鉆入固定，于大粗隆基底下2 cm股骨干中部，向股骨頸內打入導入針至股骨頭軟骨下6～10 mm處，擰入長短、粗細合適的螺釘，取出導針，套入95 °套筒鋼板鋼板，使骨皮質與鋼板緊貼，擰入螺帽固定鋼板。手術完成后常規沖洗切口，在切口近端或遠端放置引流管，清點紗布、器械無誤后，逐層縫合切口，無菌包扎。

1.2.4術后處理 ①術后24 h內監測患者生命體征，記錄引流量及液體顏色，引流量<30 mL時拔除引流管；②術后應用抗生素3～5 d預防感染，并進行營養神經、止痛等對癥處理；③切口隔1～3 d換藥，保持切口干燥清潔；④制定康復訓練計劃，盡早進行床旁訓練；⑤術后所有患者均隨訪12個月，定期復查評估骨折愈合情況。

1.3觀察指標

1.3.1比較2組手術情況 包括切口長度、手術時間、術中失血量。

1.3.2比較2組手術恢復情況 包括住院時間、負重時間、骨折愈合時間。骨折愈合判斷標準[4]：①局部無壓痛、叩擊痛；②局部活動無異常；③X線片顯示骨折線模糊，并有骨痂通過；④功能測定，患者外固定解除后患者在3 min內能徒手步行30步；⑤連續觀察2周發現骨折處不變形，即觀察第1天為骨折愈合日。

1.3.3比較2組影像學各評價指標 手后即刻、術后6個月時行標準正側位X線片、CT檢查，NSA、LFNA。影像學檢查在我院放射科進行，影像學資料在我院影像學存檔工作站查閱。

1.3.4比較2組疼痛及髖關節功能 ①術前、術后7 d評估疼痛，采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]：在紙上劃一條10 cm長的橫線，橫線的一端開始到另外一段標記從0～10，0表示無痛，10表示劇痛；患者根據自我疼痛感覺在線上標記，兩者之間部分進行測量表示不同程度的疼痛?；颊吒鶕晕姨弁锤杏X在線上標記。②術后12個月髖關節功能評分，采用Harris評分[6]，評估內容包括功能(47分)、疼痛(44分)、運動(5分)、畸形(4分)，總分為100分，分為4個等級，優為總評分在100～90分，良為總評分89～75分，可為總評分74～50分，差為總評分<50分。

1.3.5比較2組并發癥發生情況 術后隨訪1年，比較2組切口感染、下肢深靜脈血栓形成、下肢根性痛、麻木無力等并發癥發生情況。

1.4統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組手術情況及術后恢復情況比較 觀察組手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后住院時間、負重時間、骨折愈合時間均明顯短于或少于對照組，差異有統計學意義(P值均<0.01)。見表2，3。

表2 2組手術情況比較Table 2 Comparison of operation conditions between two groups

表3 2組術后恢復情況比較Table 3 Comparison of postoperative recovery between two groups

2.22組影像學評價指標比較 術后即刻、術后6個月2組間和組內NSA、LFNA比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后影像學評價指標比較Table 4 Comparison of imaging evaluation indexes between two groups before and after treatment

2.32組VAS評分比較 2組術后7 d VAS評分顯著低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術前、術后7 d時2組間VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組治療前后VAS評分比較Table 5 Comparison of VAS scores between two groups before and after treatment 分)

2.42組治療后Harris評分優良率比較 觀察組Harris評分優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 2組治療后Harris評分優良率比較Table 6 Comparison of Harris scores after treatment between two groups (n=45，例數，%)

2.5并發癥發生率比較 2組患者均獲得隨訪，均未出現下肢深靜脈血栓、內置物失效斷裂、股骨頭壞死等并發癥；對照組出現皮緣壞死、切口感染各1例，2組患者并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=2.045,P=0.153)。

3 討 論

隨著中國老齡化社會的到來，股骨粗隆間不穩定型骨折的發病數量逐年增加，并且年齡呈增高趨勢。在治療方面，臨床常見的治療股骨粗隆間難復性骨折手術方法為閉合復位髓內釘內固定與切開復位髓外固定[7]。生物力學研究表明，髓外固定不如髓內固定穩定，髓內固定穩定性強的原因主要是因為其力臂內移縮短，同時拉力螺釘會產生加壓骨折端、促進骨折愈合，提高臨床效果[8]。但術中又常常遇見復位困難的問題：術中經牽引復位后正位片位置良好，而側位片移位明顯。此時大多數醫師選擇完全切開或有限切口，直視下復位骨折斷端，這樣違背了微創的理念，勢必造成手術時間延長、術中出血量增多，術后切口感染概率增大，并且給圍手術期的處理增加了困難，從而大大提高了住院費用，給患者帶來更大的痛苦[9-10]。基于此，本研究探討了經皮撬撥技術在治療股骨粗隆間難復性骨折閉合復位中的臨床療效，并與切開復位髓外固定術進行比較，為其臨床治療方式的選擇提供參考依據。

近年來，因髓內固定術的深入研究及經皮撬撥技術的成熟，經皮撬撥閉合復位髓內固定術逐漸應用于股骨粗隆間難復性骨折患者的治療當中，且取得了明顯的臨床效果，術后愈合快速，并發癥發生率低[11]。李德宇[12]研究結果，經皮撬撥閉合復位髓內固定術不切開骨膜、不破壞骨折端血運、手術時問短，具有切口小、損傷小、失血少、感染率低、術后痛苦小、骨折愈合率高等優點。本研究結果顯示，觀察組手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后住院時間、負重時間、骨折愈合時間均明顯短于或少于對照組(P<0.05)，與既往研究結論一致。從固定系統分析：髓外固定系統屬偏心固定，存在力臂長、應力高而集中的缺陷，尤其用于股骨粗隆間難復性骨折患者的治療，易出現鋼板的疲勞斷裂，不利于術后骨折愈合；PFNA屬于中心固定，具有力臂短、抗壓抗彎等優點，從而促進術后骨折愈合[13-14]。從復位方面分析：經皮撬撥技術閉合復位創傷更小，術中流血量更小，能夠最大程度保留骨折端周圍軟組織及血運組織，術后恢復更快，縮短住院時間、負重時間、骨折愈合時間；切開復位雖然視野廣，但對股骨粗隆周圍組織剝離多，骨膜及血運組織破壞嚴重，延長了手術時間及術后恢復時間[15-16]。此外，采用髖內固定骨折愈合后患肢平均縮短6 mm左右。而杜香平等[17]研究結果顯示，采用經皮撬撥閉合復位PFNA固定術僅縮短4 mm左右，結果認為皮撬撥技術的應用及PFNA的選擇存在顯著療效差異。本研究結果顯示，術后即刻、術后6個月2組間和組內NSA、LFNA比較差異均無統計學意義(P>0.05)，說明經皮撬撥技術閉合復位效果良好，不會出現肢體縮短情況。且隨訪期間術后復查X線片見所有內固定器固定在位，未見松動、斷裂征象。此外，經皮撬撥技術對骨折端血運的破壞小，術中無需掀起皮瓣，保護了足部皮膚，降低了術后切口異常、皮緣壞死等并發癥發生率，說明皮撬撥技術閉合復位髓內固定術安全可靠。本研究對患者術后7 d疼痛情況進行了評估記錄，結果發現，2組患者術后7 d時VAS評分顯著低于術前(P<0.01)；術前、術后7 d時2組患者間VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。其原因可能為術后7 d內患者均臥床休息，疼痛程度并未表現出明顯差異。王元吉等[18]研究表明，經皮撬拔閉合復位髓內內固定術治療股骨粗隆間骨折患者預后Harris評分優良率顯著高于傳統切口復位髓外固定患者。本研究結果顯示，觀察組Harris評分優良率明顯高于對照組(P<0.05)。表明，經皮撬拔閉合復位較切開復位更加微創和便利，有助于術后髖關節功能的快速康復。但對于難復性股骨粗隆骨折利用克氏針進行皮撬拔復位，筆者體會[19-20]：①術前仔細閱讀X線片及CT檢查，熟練整個操作過程；②克氏針置入方向一定要選擇腹股溝中點下方偏外側，避開神經血管；③克氏針置入后，根據其移位方向行反方向撬撥，且在撬撥過程中利用C形臂X線機透視下動態觀察，調整牽引方向及力量；④大小粗隆均分離，移位較大的患者，不宜應用皮撬撥技術復位，考慮切開復位。經皮撬撥閉合復位還需特別注意：①克氏針置入時要考慮盡量避免影響髓內固定主釘的置入及刀片的打入；②克氏針置入時的深度，避免置入盆腔，造成盆腔臟器(如直腸、膀胱)的損傷。此外，“經皮撬撥閉合復位髓內固定術”與“切開復位髓外固定術”相比較，更適用于①Evans分型Ⅲ～Ⅴ型中骨折斷端分離移位更明顯的骨折類型；②對于股骨近端外側壁粉碎性骨折；③身體狀況一般，耐受不了較大創傷及出血的高齡患者。

綜上所述，經皮撬撥閉合復位髓內固定術治療股骨粗隆間難復性骨折患者在促進術后骨折愈合，改善遠期疼痛、髖關節功能等方面效果顯著，且安全性較高，可在廣大基層醫院推廣應用。