彩色多普勒超聲監測在終末期腎病患者動靜脈瘺成形術中的臨床應用

郭衛東，張曉玲，李文洪，曹亞坤，焦雷紅，王運濤

(1.河北省石家莊市第三醫院超聲醫學科，河北 石家莊 050017；2.滄州醫學高等專科學校影像系，河北 滄州 061001)

血液透析是終末期腎臟病患者的主要治療方法，建立穩定良好的血管通路是血液透析的必要條件。目前臨床上主要采取行橈動脈和頭靜脈端側吻合或端端吻合兩種手術方式，形成人工動-靜脈內瘺(ateriovenous fistula,AVF)完成血管循環通路的建立。常見并發癥主要為血管腔內血栓形成、瘺口處狹窄、靜脈瘤形成、周圍組織血腫壓迫、血管扭曲等[1]。本研究旨在應用彩色多普勒超聲技術檢測橈動脈和頭靜脈端側和端端吻合術后并發癥的發生情況，以評價2種手術方式的優劣。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年2月—2017年10月腎內科完整研究資料的動靜脈內瘺成形術終末期腎臟病患者120例，所有研究病例均為左側或右側前臂橈動脈-頭靜脈吻合，術前入選者均排除冠心病、心律失常、心肌病、嚴重心臟瓣膜疾病等。其中端端吻合組60例，男性39例，女性21例，年齡27～63歲，平均(33.0±6.9)歲，原發病：慢性腎病31例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病15例，其他2例；端側吻合組60例，男性36例，女性24例，年齡29～66歲，平均(41.0±7.1)歲，原發病：慢性腎病30例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病13例，其他3例。2組性別、年齡、病種比較差異無統計學意義(P<0.05)。本研究均經過醫院倫理委員會批準。

1.2手術方式 實行手術為同一高年資醫師，患者取仰臥位或坐位，手術側上肢外旋外展，前臂平放于操作臺上。進行常規消毒、鋪洞巾。本研究均由麻醉師采取臂叢阻滯麻醉。取近腕關節水平橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚，切口范圍3～4 cm，盡量能充分暴露出橈動脈和頭靜脈，便于尋找分離血管，并游離頭靜脈遠端。 端側吻合術式：將橈動脈控制皮筋提起，兩端夾血管夾，動脈與靜脈端側吻合，吻合口直徑的長度在4～6 mm 之間，吻合方式為連續縫合。端端吻合術式：先將動脈近心端夾血管夾，結扎遠心端，于遠心端離斷動脈，游離并剪斷頭靜脈端，肝素生理鹽水沖洗管腔，然后將斷端吻合，吻合口大小3～6 mm 為宜。吻合完畢后，打開動脈血管夾。開放血流后，2種術式在靜脈段均能摸到較為明顯的血管震顫。

1.3儀器與方法 采用Philip IU22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～10 MHz。每次超聲檢查于透析治療前2 d進行，患者取平臥位，被檢查側前臂舒展平放于檢查床上，充分暴露內瘺處及涉及到掃查的周圍檢查部位，依序掃查橈動脈、瘺口、瘺口后頭靜脈、遠離瘺口的近端頭靜脈，分別觀察管腔大小、管壁厚度及管腔內外回聲異常，測量瘺口、頭靜脈、橈動脈內徑值。彩色多普勒模式下顯示內瘺血流方向、狀態，檢測流速時以管壁為參照調節血流夾角，以測量時θ角<60 °為宜，獲得瘺口多普勒血流頻譜，測量橈動脈、頭靜脈、吻合口及病變處的血流流速，了解血流動力學狀況。測量結果取3次測量值的平均數值。

1.4評價指標 以血栓形成，瘺口處狹窄，頭靜脈瘤樣擴張3種較高發生并發癥的發生率來評價2種手術方式的差異。診斷標準：血管管腔內出現實性回聲，附壁或漂浮于管腔，可引起血管不同程度狹窄，或近閉塞者頭靜脈血栓段內僅見斷續血流穿行，完全閉塞者彩色多普勒超聲時未見血流信號通過[2-3]。超聲診斷動靜脈內瘺通路的狹窄標準[4-5]：流入動脈或吻合口有狹窄時,狹窄處及其以上20 mm處供血動脈血流收縮期峰值流速之比≥3.0；流出靜脈有狹窄時,狹窄處及其以下20 mm處引流動脈化靜脈血流收縮期峰值流速比≥2.0；閉塞時，無血流信號通過。本研究瘺口處超聲表現為血管回聲瘺口處管壁增厚，管腔變窄，其中超聲觀察內瘺吻合口<2 mm為內瘺狹窄[6-7]。

1.5統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13種并發癥超聲表現 血栓形成：超聲顯示為瘺口周圍及其近段頭靜脈管腔內實性低回聲或是中等回聲，血栓部位管腔出現不同程度狹窄或近閉塞，甚至完全閉塞。血管內瘺狹窄：血管內壁毛糙或附壁血栓形成，彩色多普勒超聲顯示狹窄處可見明亮的高速血流信號。頻譜多普勒顯示狹窄處血流收縮期峰值流速增高，最高者流速>400 cm/s，高速血流與相鄰靜脈段內流速的比值>2.5。頭靜脈瘤樣擴張：超聲表現為瘺口附近的頭靜脈呈瘤樣擴張，管徑膨脹性增寬，管壁變薄，擴張的靜脈內血流信號紊亂。

2.22組并發癥比較 端端吻合組血栓形成、瘺口狹窄發生率高于端側吻合組，差異有統計學意義(P<0.05),而2組瘤樣擴張的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組并發癥比較Table 1 Comparison of complications between two groups (n=60，例數，%)

3 討 論

血液透析是終末期腎病患者治療的最為有效方法，動靜脈內瘺是維持反復血液透析最常用、最有效的血管通道，維持長期穩定的、有效的通路使用時間是血液透析治療得以成功的重要保障。因此，透析患者手術方式的選擇和術后血管通道的維護具有重要意義。近年有學者提出導致內瘺失用的主要原因是內瘺血栓形成或內瘺血管狹窄[8]。所見狹窄復雜多樣，常見于動脈狹窄、靜脈狹窄、動靜脈瘺口狹窄，其中以發生于瘺口處的狹窄更為多見。另有研究表明透析患者越靠近吻合口部位的靜脈側血管內膜增生越明顯，造成血管重度狹窄或伴有血栓形成[9]。血栓形成及血管壁內膜異常持續增生，均可導致內瘺狹窄。彩色多普勒超聲檢查可作為一種簡便無創傷且重復性強等優點的檢查方法，已經成為臨床常規檢查工具，超聲檢查可及時了解瘺口的血流情況和并發癥的發生，對動靜脈內瘺的監測及指導臨床維護起著至關重要的價值。本研究應用彩色多普勒超聲全程監測圍手術期間的瘺的情況及主要并發癥發生，以術后血栓形成、瘺口處狹窄、頭靜脈段瘤樣擴張三種多發并發癥為觀察指標，發現早期的超聲表現，及時進行臨床干預，以期延長動靜脈內瘺使用時間，提高患者生活質量有著重要意義。

血栓形成為內瘺最常見的并發癥之一，彩色多普勒超聲表現二維狀態下血管管腔內可見低回聲團塊或中等回聲團塊，管腔內未見明顯血流信號或僅見少量細線樣血流信號通過。可顯示血栓的位置，血栓形態，內部回聲情況，彩色多普勒超聲可以檢測血管內血流動力學變化。血栓形成主要與下列因素有關：動靜脈瘺手術導致血管內皮細胞損傷，動靜脈吻合時局部對位不良引起血管扭曲、痙攣，術后包扎過緊[10]。以及心輸出量低、血流速度減低、血液黏稠度升高、血小板功能亢進等全身因素。同時內瘺血栓的形成與患者生活質量下降、血管容量不足、超濾過多有關。高超濾率導致低血壓及血管充盈度下降，從而使血流量不足流經吻合口的血流緩慢，增加了血液黏滯度，導致血栓形成[11-12]。本研究手術操作均由一位有經驗的高年資醫師操作，設計瘺口內徑3～6 mm，盡可能減低人為因素的影響。發生率較多考慮可能與內瘺的吻合方式不同：端端吻合的橈動脈高速血流全部經瘺口處流入頭靜脈，血流速度相對較快，同時吻合口夾角較小對頭靜脈管壁內膜的血流剪切力變大，增加了內膜的損傷速度和程度，容易引起附壁血栓的形成；端側吻合時，部分橈動脈血流可以分流至遠心端，減低血流對血管壁的剪切力，減少血管內膜的損傷機會。研究發現端側吻合術式即使形成瘺口處狹窄或堵塞，也常常不會在動脈側血管發生血栓。

動靜脈內瘺患者血透通路狹窄也是最常見的并發癥之一，可發生在任何部位，其中50%～70%發生在吻合口附近的靜脈中[13-14]。內瘺狹窄也是動靜脈內瘺功能喪失的主要原因，考慮引起的常見原因有患者本身血管條件差、血管內膜異常增生、血管炎癥因子等。其超聲表現為局部內膜增厚，管腔變窄，狹窄段呈湍流，狹窄處血流增快，遠端流速慢，血流量可出現減少。近年來多研究表明，血管損傷和血流產生的管壁的剪切力是影響血管狹窄的主要因素[15]。手術本身可引起血管內壁的損傷，術后血流狀況改變使得血管內壁應力的不均勻分布會加速血管內壁損傷。端端吻合和端側吻合手術均可以引起血管內壁損傷，端端吻合可引起損傷范圍相對較大，術后血流改變也較為明顯。術后橈動脈側血流量幾乎全部注入連接的頭靜脈內，血流速度和近垂直的角度均可對靜脈內壁形成較強的剪切力，較明顯引起血管內壁損傷，使頭靜脈內膜增生肥厚繼發血栓形成以及直接血栓形成。在動靜脈內瘺術后內瘺成熟時發生狹窄，通常引起動靜脈內瘺血流量減少以致失去功能。有研究顯示，超聲在診斷吻合口狹窄的敏感度為91%，特異度為98%，陽性預測值約為98%，陰性預測值約為90%[16]。所以超聲在檢查動靜脈內瘺狀況時常可作為首選檢查，超聲能夠直觀了解吻合口的情況，明確血管狹窄的位置和程度。本研究結果顯示，在瘺口處狹窄的并發癥病例中，端端吻合術后狹窄的發生率明顯要高于端側吻合術式的患者。不管是端端吻合組還是端側吻合組，瘺口處血流沖擊力形成的剪切力為主要原因。從術式上講，端端吻合組是將橈動脈和頭靜脈離斷，直接吻合到一起，在吻合過程中不可避免的形成一“U”形的血管袢，形成一較小夾角，血管內部存在較大的剪切力，作用于血管內皮，刺激內皮增殖、增生，更容易現在血栓與狹窄。而端側吻合術式吻合出動-靜脈形成一>90 °的夾角，這樣對血管壁的剪切力明顯減小，遠遠低于端端吻合術式。另外，端側吻合由于頭靜脈血流不僅由橈動脈供應外，還可以從尺動脈經掌動脈弓側支血流供應，這樣可以大大增加瘺口的血流量，減少血栓的形成。端側吻合橈動脈游離范圍較小，不易發生端端吻合時出現的血管扭曲，以保證血流的通暢供應，減低血栓形成及瘺口處狹窄的發生率。

頭靜脈瘤樣擴張形成也是終末期腎病患者動靜脈內瘺使用過程中常見的并發癥。主要表現為術后動脈化的靜脈局部膨脹或開張，其實質為血管的病理性擴張，而非血管壁結構的破裂。靜脈瘤樣擴張由于靜脈管壁薄弱，靜脈血流動脈化，流速增快有關。但是內瘺使用過早、吻合口過大亦可引起靜脈血管擴張，由于頭靜脈動脈化，壓力增加，或不合理反復穿刺、壓迫不當及持續抗凝藥物的使用等因素均可導致假性動脈瘤發生[17]。由于反復穿刺引起靜脈壁處于反復損傷與修復的過程，靜脈壁損傷易引起附壁血栓、纖維組織增生造成動脈化靜脈的瘤樣擴張，甚者引起動脈瘤形成。本研究參照Twardowski美國腎病基金會血管徑路臨床指南明確推薦的扣眼穿刺法[18]，操作均由兩位技術嫻熟高年資護士操作，以期減少人為因素影響。研究發現兩種術式的假性動脈瘤及靜脈瘤樣擴張的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，可能與上述分析因素有關系，或與發生率低，所觀察的2組例數較少有關，需加大樣本量后再觀察統計。

彩色多普勒超聲能夠準確監測終末期腎臟病患者動靜脈瘺應用情況，以其無創、準確、便捷等優點具有重要臨床診斷價值。本研究證實，超聲可以定期監測動靜脈內瘺狀況，能夠早期發現并發癥并加以干預，延長其使用壽命。在手術方式的選擇上，端側吻合的動靜脈瘺的并發癥發生相對較低，內瘺的健康程度和使用壽命要優于端端吻合方式。