支氣管封堵器應用于兒童肺包蟲囊腫手術對動脈血氣指標、肺萎陷情況和肺不張發生率的影響

邊巴旺堆，赤 列，巴桑倉木決，格桑羅布，羅興晶

(西藏自治區日喀則市人民醫院麻醉科，西藏 日喀則 857000)

單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)是通過支氣管導管使用非手術側進行術中通氣的方法，已廣泛應用于胸外科手術中[1]。臨床資料指出，OLV的目的主要是隔離患側肺，以防止術中液性分泌物流入健側，引起雙肺交叉感染。研究顯示，OLV不僅有利于術側肺萎陷，為手術提供較好視野，而且可提供充足的氣體交換，提高術中安全性[2-3]。雙腔支氣管導管法及支氣管封堵器均為OLV方法。既往研究主要關注雙腔支氣管導管法對胸外科手術患者單肺通氣效果，針對支氣管封堵器對胸外科手術患者血氣指標及肺萎陷情況的相關研究尚少。基于此，本研究旨在探討支氣管封堵器應用于兒童肺包蟲囊腫手術對動脈血氣指標、肺萎陷情況及肺不張發生率的影響，以期為臨床外科手術治療提供價值性參考。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月1日—2020年2月29日西藏自治區日喀則市人民醫院進行兒童肺包蟲囊腫手術的患兒63例為研究對象。納入標準：①行胸外科手術治療；②臨床資料完整，能夠配合完成本研究；③患兒及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心、肝、腎等功能障礙；②術前CT顯示主氣道膿腫；③CT掃描禁忌證者；④肺功能FEV1≤70%預計值。基于隨機數字表分為對照組30例和研究組33例。2組性別、年齡、體重指數(body mass index，BMI)、美國麻醉師協會(American Society of Andrology ，ASA )分級、手術時間、胸膜開放時間、單肺通氣時間、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、FEV1/FVC差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

1.2研究方法 2組患兒術前均進行心電圖、靜脈通道的連接及血氧飽和度監測，術中全身麻醉，麻醉誘導依次使用咪達唑侖0.05～0.07 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、芬太尼2 μg/kg靜脈注射，2 min后進行氣管插管。

對照組術中應用雙腔支氣管導管法進行通氣，術中通過纖維支氣管鏡進行定位，并經口插入28～32號雙腔支氣管。研究組術中應用支氣管封堵器進行通氣，經口插入單腔管，在纖維支氣管鏡定位下置入支氣管封堵器。

麻醉維持使用瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，持續靜脈泵注；期間根據需要可加用順式阿曲庫銨。術中患兒體位擺正后，行支氣管鏡再次定位，后進行單肺通氣，設置呼吸比1∶2，呼吸頻率20次/min，潮氣量6～8 mL/kg，純氧流量為2 L/min，術中保持血氧飽和度維持在96%～100%，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。手術完成后，根據患兒自主呼吸、潮氣量及麻醉復蘇情況進行拔管。術后鎮痛采用靜脈自控鎮痛。

1.3觀察指標及評判標準 ①比較2組血氣指標，分別于單肺通氣前，單肺通氣10，20，30 min記錄動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)和動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)。②比較2組肺萎陷情況,分別于單肺通氣10,20,30 min參照Campos標準[4]評估肺萎陷情況,優：術中需萎陷側肺完全萎陷，手術視野暴露較好；良：術中需萎陷側肺基本萎陷，肺內雖存有殘存氣體，但無明顯肺通氣，且手術視野暴露良好；差：術中需萎陷側肺少量萎陷或未萎陷，手術視野暴露差。優良率=(優+良)/總例數×100%。③比較2組術后情況，術后3 d進行胸部CT檢查，記錄肺不張、胸部浸潤影發生情況。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計數資料比較采χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組動脈血氣指標比較 2組PaO2均呈逐漸降低趨勢，PaCO2均呈逐漸升高趨勢，研究組PaO2低于對照組，PaCO2高于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組動脈血氣指標比較Table 2 Comparison of arterial blood gas indexes between two groups

2.22組患兒肺萎陷優良率比較 2組單肺通氣20 min時術中肺萎陷優良率高于同組單肺通氣10 min時，單肺通氣30 min時術中肺萎陷優良率高于同組單肺通氣10 min和單肺通氣20 min時；研究組單肺通氣30 min術中肺萎陷優良率顯著高于對照組，差異有統計意義(P<0.05)。說明單肺通氣時間越長，患兒肺萎陷優良率情況越好。見表3。

2.32組術后情況比較 2組術后住院時間、肺不張發生率及胸部浸潤影發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 2組術中肺萎陷優良率比較Table 3 Comparison of excellent and good rates of lung collapse between two groups (例數，%)

表4 2組術后情況比較Table 4 Comparison of postoperative situation between two groups

3 討 論

OLV在胸外科手術中已較為常見，其可有效降低術中雙肺的交叉感染，減少術中液性分泌物進入健側肺中，提高手術安全性。既往胸外科手術中多采用雙腔支氣管導管法來實現OLV，且該方法具有安全性能高、易固定及肺隔離效果良好等優點。但隨著臨床應用的不斷深入，其管徑粗大、質地堅硬、定位時間長及插管時刺激性大，易造成氣道損傷等弊端逐漸顯現，可影響胸外科手術的順利進行[5-6]。而支氣管封堵器為近年來興起的一種新型OLV技術，其管徑較小，操作簡單，適用于氣管細小、BMI較低及雙腔氣管插管較難患兒[7-8]。且已有研究指出，胸外科手術中使用支氣管封堵器可有效降低氣管導管更換頻率，較大程度降低氣道損傷，對肺功能較差者具有重要作用[9]。另據文獻報道，肺萎陷技術可擴大手術視野，是胸腔鏡手術成功的關鍵點[10]。單肺通氣時，肺臟固有回縮力及殘留氣體再吸收率是影響肺萎陷的2個重要因素，殘留氣體再吸收率越快，肺萎陷程度越好[11]。本研究2組單肺通氣前均吸入純氧，促使肺泡較快實現肺萎陷，擴大手術視野。但研究組在單肺通氣后10，20，30 min術中肺萎陷優良率均高于對照組。提示，支氣管封堵器對胸外科手術中雙肺隔離及肺萎陷優良的有效性。

患兒呼吸系統發育尚不成熟，其氧儲備能力及缺氧耐受能力均較差，因此減少氣道損傷，提高患兒肺功能的保護至關重要。已有文獻指出，支氣管封堵器用于胸外科手術中不必更換氣管導管，降低插管及拔管的刺激性作用，減少氣道損傷及肺功能損傷[12-13]。PaO2、PaCO2均為血氣分析的重要指標，二者均可反應肺呼吸功能狀態。其中PaO2是指動脈血中氧分子發生的張力，可作為反映機體缺氧的重要指標，且對機體是否缺氧及缺氧程度具有重要的評估作用[14]。且資料指出，動脈PaO2的正常值為80～110 mmHg[15]。而PaCO2是指血液中CO2分子產生的壓力，其是反映肺呼吸功能的客觀指標，可用于衡量肺泡通氣情況。本研究結果顯示，單肺通氣后，2組PaO2呈逐漸降低趨勢，PaCO2呈逐漸升高趨勢，研究組患兒動脈PaO2低于對照組，PaCO2值高于對照組。結果提示，OLV中支氣管封堵器的應用有效改善了氧合，降低了術中肺損傷發生率。本研究結果顯示，2組術后住院時間、肺不張發生率和胸部浸潤影發生率差異均無統計學意義。說明，雙腔支氣管導管法及氣管封堵器對OLV患兒術后肺不張的影響有限。而本研究術后肺不張發生可能與術中麻醉、體位壓迫等有關。

綜上所述，支氣管封堵器應用于兒童肺包蟲囊腫手術可有效改善血氣功能，提高術中肺萎陷優良率，其安全性較高，對肺不張發生率的影響較小。本研究不足之處為研究樣本量相對較少且研究地為高原，因此仍有待進一步行大樣本進行研究。