帕瑞昔布鈉聯合持續氣道正壓通氣對食管癌根治術患者肺內分流和氧合的影響

許環航，王 航

(1.海南省文昌市人民醫院麻醉科，海南 文昌 571300；2.海南省儋州市人民醫院麻醉科，海南 儋州 571700)

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，我國食管癌的發病率明顯高于世界平均水平，食管癌位居我國惡性腫瘤發病第5位，由于我國人口基數大，食管癌的危害仍十分突出，是我國腫瘤防治工作的重點之一[1]。目前，胸腹腔鏡下食管癌根治術是治療食管癌的重要方法[2]，而單肺通氣(one lung ventilation，OLV)是食管癌根治術中常用的一種特殊通氣技術，OLV時手術側肺完全萎陷，有利于保持手術視野相對靜止，為手術操作提供良好保障[3]，對于食管癌根治術而言，OLV具有一定的優勢，可以有效防止術側肺分泌物、血液及致病菌的交叉感染，但作為一種非生理性通氣方式，OLV與肺內分流率的增加密切相關，也是低氧血癥的重要原因之一，引起肺損傷，對食管癌根治術患者的安全及術后恢復造成不利影響[4]。帕瑞昔布鈉是一種新型非甾體類鎮痛藥，有報道認為其對改善患者術后疼痛具有較好的效果[5]，但對肺損傷保護作用的研究比較少見，為此，本研究以60例胸腹腔鏡下食管癌根治術患者為研究對象，觀察帕瑞昔布鈉聯合持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)對食管癌根治術患者肺內分流和氧合的影響，探討帕瑞昔布鈉對患者肺通氣的保護作用，為其臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月—2018年12月，接受胸腹腔鏡下食管癌根治術治療的患者60例為研究對象。納入標準：①術前無感染；②術前均未接受放化療及免疫治療；③無阿片類藥物及甾體類激素的禁忌證。排除標準：①表達、溝通和理解不暢者；②血液系統疾病或嚴重腦、心、肝、腎疾病患者；③不愿參加者。該研究方案獲醫院倫理委員會批準后實施，患者均簽署知情同意書。研究對象被隨機分配到觀察組和對照組，每組30例，觀察組患者于麻醉前靜注帕瑞昔布鈉，對照組僅給予生理鹽水。2組患者的性別、年齡、體重指數、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=30)

1.2麻醉方法 患者術前均常規禁食及飲水，入室后監測心率等生命體征。麻醉前30 min給予劑量為0.04～0.06 mg/kg的咪達唑侖和0.01 mg/kg的鹽酸戊乙奎醚。觀察組患者于麻醉前30 min靜注帕瑞昔布鈉40 mg，使用前采用生理鹽水將其稀釋至10 mL，對照組僅給予10 mL生理鹽水。觀察組和對照組患者的麻醉誘導均采用快速靜脈誘導插管法，氣管插管后放入支氣管阻塞器，開胸后行單肺通氣，術中麻醉維持，靜脈滴注芬太尼，泵注丙泊酚，維持血氧飽和度，間斷給予羅庫溴銨維持肌松，手術結束停止給予丙泊酚和芬太尼。待患者清醒且肌力完全恢復后拔除喉罩，送入蘇醒室進行生命體征監護。

1.3通氣方法 雙肺機械通氣時對照組和觀察組患者的潮氣量為8 mL/kg,呼吸頻率為12次/min,呼氣末CO2分壓為35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。OLV時潮氣量為10 mL/kg，呼吸頻率不變，氣道壓力22～28 mmHg。2組患者非通氣側肺采用持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)裝置,接中心供氧，壓力維持為5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.4評價指標 ①手術時間：總手術時間、單肺通氣時間及拔管時間；②肺功能指標：于麻醉誘導前(指定為時間T1)、單肺通氣30 min(T2)及恢復雙肺通氣30 min(T3)時分別測定對照和觀察組患者的血氧分壓、CO2分壓，計算肺內分流率(Qs/Qt)，Qs/Qt的計算方法參照文獻[6]進行。

1.5統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗和重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組手術時間比較 2組患者的手術時間、單肺通氣時間及拔管時間的差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.22組肺功能指標比較 2組在血氧分壓方面呈現先降低后增高的趨勢。在CO2分壓、肺內分流率方面呈現先增高后降低的趨勢。2組在血氧分壓、肺內分流率方面組間、時點間、組間·時點間交互作用方面差異均有統計學意義(P<0.05),而CO2分壓在組間、組間·時點間交互作用方面差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組手術時間、單肺通氣時間及拔管時間的比較Table 2 Comparison of duration of operation,one-lung ventilation time and extubation time between two groups

表3 2組肺功能指標比較Table 3 Comparison of lung function indexes between two groups

3 討 論

由于胸腹腔鏡下食管癌根治術具有對患者創傷小、出血量小、恢復時間短等優勢越來越受到關注[7]。胸腹腔鏡下食管癌根治術過程中OLV時萎陷肺有連續血流通過，出現右向左分流量提高,引起靜脈血摻雜，發生低氧血癥的風險提高，可引起患者缺氧性肺損傷。缺氧性肺損傷是醫務人員關注的臨床難題之一[8]，造成氧合不良主要與隔離技術機械性因素、通氣肺病理生理學改變和雙肺的通氣血流比失調等因素有關，其中通氣血流比失調目前被認為是最重要的原因之一[9]。在手術過程中，需要為術者提供很好的視野保障，在減少單肺通氣時間的同時應保證機體有足夠的氧供，CPAP能使患者氣道保持一定的擴張力，使跨肺壓力升高，肺泡的容積變大，導致肺功能殘氣量增大，使肺表面活性物質的消耗量降低,從而減少了肺的功能分流[10]。

血氧分壓和CO2分壓是臨床上患者肺損傷程度的重要指標[11]，OLV引發肺損傷引起肺內氣體交換能力出現下降，非通氣側肺無效腔變大，而另外一側肺內血流分流增加，使雙肺通氣/血流比異常，導致肺通氣和彌散功能下降[12]。本研究結果顯示，與麻醉誘導前相比，對照組和觀察組單肺通氣30 min及恢復雙肺通氣30 min的血氧分壓降低，與單肺通氣30 min相比，2組恢復雙肺通氣30 min的血氧分壓升高，但CO2分壓組間差異不顯著，提升胸腹腔鏡下食管癌根治術OLV時患者存在一定程度的肺損傷，觀察組單肺通氣30 min及恢復雙肺通氣30 min的血氧分壓高于對照組相同時間點，與吳博等[13]的研究結果類似。Qs/Qt則為反映肺內動脈和靜脈分流的指標[14]，本研究表明，與麻醉誘導前相比，對照組和觀察組單肺通氣30 min及恢復雙肺通氣30 min的Qs/Qt升高，與單肺通氣30 min相比，對照組和觀察組恢復雙肺通氣30 min的Qs/Qt降低，OLV時由于受到患者本身的體重、手術過程的麻醉狀態和手術刺激等因素的影響，動-靜脈分流異常，而恢復雙肺通氣后可有一定程度降低[15]，觀察組單肺通氣30 min及恢復雙肺通氣30 min的Qs/Qt低于對照組相同時間點，張李娜等[16]的研究也提示帕瑞昔布鈉可降低食管癌根治術患者單肺通氣時的肺內分流，這些結果提示術前給予帕瑞昔布鈉可對食管癌根治術患者術中OLV時動-靜脈分流的程度有一定改善作用。

為使胸腹腔鏡輔助下食管癌根治術順利進行，有效的麻醉管理至關重要，由于麻醉及肌肉松弛,患者側臥位時，由于地心引力的作用，其下側肺血流量在一定程度上增加,而當單肺通氣時膈肌的收縮大大減弱，由于縱隔和腹部內容物的壓力等作用使非通氣側肺的通氣容量降低[17]，但非通氣側肺仍有血流灌注，這些因素使通氣/血流比例發生異常改變，肺內分流增加，對患者的肺循環產生負面影響[18]。本研究的帕瑞昔布鈉聯合持續氣道正壓通氣可使患者氣道處于一定的擴張狀態，使跨肺壓力提高，同時增加肺泡的容積和肺功能殘氣量，從而減少肺表面活性物質的消耗，達到了減少肺功能分流的目的，改善患者肺順應性和通氣/血流比值，降低肺血管阻力,提高肺泡氧合預防單肺通氣時的低氧血癥，上述結果表明帕瑞昔布鈉聯合持續氣道正壓通氣對食管癌根治術患者單肺通氣期間肺功能具有一定的保護作用。

綜上所述，帕瑞昔布鈉聯合持續氣道正壓通氣對食管癌根治術患者非通氣側肺功能指標有一定程度的改善，對患者的肺功能具有保護作用。本研究具有一定的局限性，試驗結果未涉及帕瑞昔布鈉聯合持續氣道正壓通氣對食管癌根治術患者肺功能保護作用的機制，另外其保護程度也需要通過肺病理學指標進一步確認和證實。