床邊超聲監測胃殘余量在重癥患者早期腸內營養管理中的應用研究

徐東平，錢正仙，全殷殷，謝邦好，陳肖敏

浙江省人民醫院(杭州醫學院附屬人民醫院)，浙江杭州 310014

營養治療是危重癥患者的基本救治技術之一，近年來腸內營養的重要性被越來越多的醫護人員所認識。專家共識中推薦的營養治療開始時機大多為發病后24～48 h，具體時機視患者情況而定[1]。在臨床實踐中，胃殘余量(gastric residual volume,GRV)是評估胃腸動力作用和腸內營養耐受狀況的良好指標[2]。傳統的GRV監測是通過注射器回抽胃液的方式進行，但此方法操作繁瑣，且容易受操作者自身因素影響而導致結果存在較大誤差[3]。近年來，隨著超聲技術的發展，利用床邊超聲監測GRV的方法日益受到青睞。為進一步規范早期腸內營養管理流程，減少腸內營養實施過程中出現的反流、誤吸、腹脹等潛在風險，提高重癥患者早期腸內營養的達標率，本研究將床邊超聲監測GRV應用于重癥患者早期腸內營養的管理中，取得較好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究符合醫學倫理學標準并經醫院倫理委員會批準，經患者本人或授權人知情同意。納入標準：發病至就診時間在6 h以內；不能經口進食，營養風險NRS2002評分[4]≥5分，需留置鼻胃管并進行腸內營養；在入院24 h內開始腸內營養；患者或授權人同意行床邊超聲檢查；預計ICU停留時間>7 d，住院時間>14 d。排除標準：有腸內營養禁忌證，如消化道穿孔、嚴重的血流動力學紊亂、消化道梗阻等；既往有胃部手術史或存在急性胃擴張者；因肥胖或嚴重腹部脹氣不能實施超聲監測者。選取2018年3月至2019年2月浙江省人民醫院ICU收治的120例重癥患者作為研究對象，按隨機數字表分為觀察組和對照組，每組60例。兩組患者在性別、年齡、發病至就診時間、生命體征、體質指數(BMI)、主要病因、合并疾病、開通腸內營養時間、急性生理學與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分和序貫器官衰竭評估(SOFA)評分[5]等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

建立腸內營養管理團隊，包括ICU護士長2人、責任醫生5人、責任護士12人(ICU工作年限>5年)以及超聲科醫生2人(主治醫師)。職責：責任醫生負責確定腸內營養的時機及方案，統計腸內營養達標率；責任護士負責早期腸內營養管理的具體實施，包括采用監測GRV和觀察腸內營養期間的并發癥。超聲科醫生負責床邊超聲檢查。監測GRV時由2名責任護士共同確定，以保證GRV測量結果的準確性。患者均在入院24 h內開始腸內營養，腸內營養制劑選擇短肽型腸內營養混懸液，采用25 kcal/(kg·d)的標準總營養量為目標，24～48 h內增加到1/2的目標營養量，在之后的3～7 d內到達完全腸內營養。腸內營養通過營養泵24 h均勻持續滴入，滴注速度和用量根據患者耐受情況和GRV調整，每4 h監測1次GRV。GRV≤200 ml，維持原喂養速度；GRV>200～500 ml，降低喂養速度；GRV>500 ml，暫停喂養，4 h后再次評估GRV[6]。

1.2.1對照組

采用回抽胃液法監測GRV。方法：患者采取半臥位(30～45°)，使用50 ml注射器抽吸胃內容物對患者GRV進行判斷，回抽過程中遇到阻力時可適當調整鼻胃管位置，如適當調節鼻胃管深度后再次回抽，若仍有阻力可使用注射器抽取50 ml溫開水進行胃管沖洗直到回抽通暢，若仍不通暢則更換鼻胃管，每4 h監測一次。

1.2.2觀察組

采用床邊超聲監測GRV。方法：將患者床頭抬高30°，采用超聲儀(腹部探頭，頻率3.5 MHz)，選擇胃竇單切面，探頭放置于患者劍突下方垂直于腹部，顯示出胃竇大小后測量胃竇橫截面積，根據Perlas公式計算GRV(ml)=27.0+14.6×胃竇橫截面積(cm2)-1.28×年齡，計算出相應的GRV[7]。床邊超聲由取得重癥超聲培訓資質的2名超聲科醫生共同進行，要求高度一致性>90%，取平均值作為最后的測量值。

1.3 效果評價

1.3.1腸內營養達標情況

以25 kcal/(kg·d)為目標營養量，達到該數值即認為營養營養，腸內營養達標率(%)=達標例數/總例數×100%。由同一名ICU責任醫生分別在腸內營養第5天和第7天各評價1次。

1.3.2營養狀況

選取前白蛋白(PA)、血清白蛋白(Alb)、肱三頭肌皮皺厚度(TSF)和上臂肌圍(AMC)評價患者營養狀況[8]。其中PA和Alb由護士在患者入院后次日及入院14 d 清晨抽取外周靜脈血5 ml送檢，TSF 和 AMC由責任護士分別在入院即刻和入院14 d時測量。

1.3.3喂養不耐受情況

統計腸內營養期間患者出現的喂養不耐受情況，包括嘔吐、腹脹、腹瀉、腹腔高壓(IAH)和腹腔間隔室綜合征(ACS)等。腹腔壓力>12 mmHg被認為存在IAH；腹腔壓力>20 mmHg，同時出現器官功能障礙被認為是 ACS[9]。上述情況均由團隊內責任醫生、責任護士進行判斷和統計，同1例患者多次出現同一情況僅記錄1次。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組腸內營養達標率比較

觀察組腸內營養第5天和腸內營養第7天時腸內營養達標率均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腸內營養達標率比較 例(%)

2.2 兩組營養狀況比較

入院14 d觀察組的PA、Alb、TSF、AMC均優于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組營養狀況比較

2.3 兩組喂養不耐受情況比較

觀察組嘔吐、腹脹、腹瀉、IAH發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組發生4例ACS，觀察組未發生ACS，見表4。

表4 兩組喂養不耐受情況比較 例(%)

3 討論

3.1 監測GRV在重癥患者早期腸內營養管理中的重要性

重癥患者在病程早期大多存在一定的胃腸道功能減弱，表現為胃潴留增多，甚至出現嘔吐、反流等情況，增加了患者吸入性肺炎的風險，這也是限制重癥患者添加腸內營養劑的主要制約因素[8]。近年來隨著觀念的轉變，臨床醫生越來越重視腸內營養的實施，并由營養支持的觀念轉變為營養治療，更加重視開始腸內營養的時機，建議對于NRS2002評分>5分的患者在病情允許的情況下,盡量在發病后24～48 h內開始腸內營養，并且盡量在1周內達到目標營養量的80%[10-11]。腸內營養治療過程中患者出現胃潴留主要是由于胃腸道蠕動速度減慢，長時間胃潴留對患者腸內營養治療十分不利，極易引發反流、吸入性肺炎等并發癥[12]。因此，建議在腸內營養實施過程中定期(一般為4～6 h)監測GRV，并據此調整喂養速度，進而提高腸內營養的療效。

3.2 床邊超聲監測GRV的優勢

傳統監測GRV的主要方法是胃液回抽法。流行病學調查顯示，高達72%的臨床護士采用該方法監測GRV[3]。該方法簡便易行，在基層醫院即可實現；但也存在著一些不可避免的缺陷，如缺乏統一的操作規范，并且容易受到患者體位、胃腔大小、胃管前端位置、胃管直徑和操作人員自身等因素的影響，導致測量結果有偏差[13]。研究顯示，這些原因導致的誤差可高達19%[14]。隨著超聲技術飛速發展，超聲監測GRV也越來越多地在臨床上得到應用，具有簡便、無創、準確的優點，床邊即可實現。2011年，國內首次有醫生采用超聲技術測量胃竇面積來評估重癥患者的胃動力，并用于指導腸內營養的實施，且取得了良好的效果[15]。曹嵐等[16]研究顯示，對于神經外科重癥患者采用超聲監測GRV來指導實施腸內營養，能夠明顯減少腸內營養的中斷，并且更快地達到目標營養量，提高患者的營養效果。本研究采用國際上使用較多的Perlas公式來計算GRV，該方法具有更高的精確性和簡便性，受到廣泛認可。本研究中所有超聲醫生均接受該技術操作培訓并通過考核后上崗操作，操作具有高度一致性。

3.3 床邊超聲監測GRV在重癥患者早期腸內營養管理中的作用

研究結果發現，觀察組腸內營養第5天、第7天腸內營養達標率均高于對照組(P<0.05)。入院14 d時，兩組患者的PA、Alb、TSF和AMC均較入院時升高，且觀察組優于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。這主要得益于床邊超聲能夠及時、準確地監測GRV，以實時指導護士調整喂養速度，一旦發現患者具有較好的胃動力，并且GRV<200 ml即可適當上調喂養速度，提高了整體的喂養效率，可以及早達到目標營養量。本研究還顯示，觀察組嘔吐、腹脹、腹瀉、IAH發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組發生4例ACS，觀察組未發生ACS。并發癥的減少有利于提高喂養速度，預防吸入性肺炎的發生。利用床邊超聲監測GRV對患者生理狀態無明顯影響，可確保患者胃排空情況的真實性，醫生可根據監測結果及時對治療方案進行調整，使得治療方案更加合理化，并更具針對性，有助于幫助患者快速恢復，不但能提高喂養效果，還減少了喂養不耐受的發生。這與陳衛挺等[17]的研究結果一致。綜上所述，利用床邊超聲監測GRV有助于改善重癥患者腸內營養達標率，減少喂養并發癥，提高營養治療療效。

3.4 局限性與研究展望

本研究僅對于重癥患者近期的喂養相關并發癥進行了統計分析，尚缺乏近期及遠期病死率的研究結果，還需要更大規模的隨機對照試驗來加以驗證。隨著超聲監測技術的進一步發展和推廣，可使更多的重癥患者受益。