妊娠期高血壓疾病孕婦的妊娠結局及其并發HELLP綜合征的影響因素▲

徐寶蘭 辛崇敏 盧培玲

(山東省日照市中醫醫院產科，日照市 276800，電子郵箱：doublexu2007@163.com)

妊娠期高血壓疾病是產科常見疾病，發生率為5%～10%，是以妊娠期間血壓升高(收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg)為主要表現，可合并蛋白尿、水腫等一系列癥狀，其主要包括妊娠高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇等[1-4]。HELLP綜合征以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點，是導致妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥之一，其造成的孕產婦死亡約占妊娠相關死亡總數的10%～16%，是導致孕產婦死亡的第二大原因[5-6]。本研究探討妊娠期高血壓疾病孕婦的妊娠結局及其并發HELLP綜合征的影響因素，為臨床HELLP綜合征的防治提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年6月至2018年6月在我院建檔產檢的254例妊娠期高血壓疾病孕婦(觀察組)及同一時期在我院產檢的254例健康孕婦(對照組)的臨床資料。觀察組年齡21～44(28.3±5.6)歲，建檔時體質指數17.14～31.49(20.24±2.74)kg/m2；對照組年齡22～44(27.2±5.1)歲，建檔時體質指數17.61～30.89(20.98±2.17)kg/m2。兩組研究對象的年齡、體質指數差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準 觀察組納入標準：(1)妊娠高血壓[5]：妊娠20周后首次出現高血壓，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；尿蛋白檢測陰性。其中，收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg為重度妊娠高血壓。(2)子癇前期[5]：妊娠20周后孕婦出現收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，伴有尿蛋白定量≥0.3 g/24 h、或尿蛋白/肌酐比值≥0.3或隨機尿蛋白≥(+)任意一項；無蛋白尿但伴有以下任何1種器官或系統受累(心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統、消化系統、神經系統的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等)。(3)子癇[5]：子癇前期基礎上發生不能用其他原因解釋的強直性抽搐，可以發生在產前、產時或產后，也可以發生在無臨床子癇前期表現時。(4)慢性高血壓伴發子癇前期[5]：慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，妊娠20周后出現尿蛋白定量≥0.3 g/24 h或隨機尿蛋白≥(+)，或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明顯增加，或出現血壓進一步升高等重度子癇前期的任何1項表現。以上4點符合任意一條即可入組。觀察組排除標準：(1)妊娠期間出現病毒性肝炎、肝內膽汁淤積癥者；(2)妊娠期間出現泌尿系統感染、腎小球腎炎等疾病者；(3)有嚴重貧血及血液系統疾病者；(4)妊娠期間出現糖尿病者。剔除標準：重要指標缺失或缺失數據過多(>30%)、肌酐≥176.8 μmol/L(20 mg/L)者。

對照組納入標準：(1)與觀察組同一時期在我院建檔產檢的孕婦；(2)無妊娠期高血壓、子癇前期、子癇及慢性高血壓者；(3)妊娠期間肝腎功能等正常者；(4)病歷資料完整者。對照組排除標準：(1)妊娠期間有高血壓、子癇及子癇前期等疾病者；(2)有肝腎功能異常者；(3)有貧血及血液系統疾病者；(4)病歷資料不完整者。

1.3 HELLP綜合征的診斷標準[5](1)微血管內溶血：LDH水平升高；外周血涂片見破碎紅細胞、球形紅細胞；膽紅素≥20.5 μmol/L(即1.2 mg/dL)；血紅蛋白輕度下降。(2)轉氨酶水平升高：ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L。(3)血小板計數減少：血小板計數<100×109/L。HELLP分型：(1)完全型，同時存在AST≥70 U/L、乳酸脫氫酶≥600 U/L、血小板計數<100×109/L；(2)部分型，存在上述1項或2項異常。

1.4 觀察指標 (1)妊娠結局：胎兒娩出方式及早產、胎兒宮內窘迫、新生兒黃疸的發生率，胎兒娩出后的1 min Apgar評分；(2)觀察組一般資料：包括年齡、職業、文化程度、吸煙史、高血壓家族史、建檔首次體質指數、孕次、產次、產檢次數、是否合并HELLP綜合征等。上述資料來源于我院產科病例記錄，由2位研究者同時分開進行收集，然后再交叉核對，對于存在分歧的內容，由通信作者決定是否納入。

1.5 統計學分析 采用Excel 2010錄入數據，采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設計t檢驗；計數資料以例數(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型分析影響HELLP綜合征發生的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組孕婦妊娠結局的比較 觀察組的剖宮產、早產、胎兒宮內窘迫、新生兒黃疸等的發生率均高于對照組，且觀察組1 min Apgar評分低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦妊娠結局的比較

2.2 影響妊娠期高血壓疾病孕婦并發HELLP綜合征的單因素分析 觀察組并發HELLP綜合征18例，發生率為7.09%。與非HELLP孕婦比較，并發HELLP孕婦的年齡更大、文化程度更低、建檔首次體質指數更高、孕次更多、產檢次數更少(均P<0.05)。見表2。

表2 影響妊娠期高血壓疾病孕婦并發HELLP綜合征的單因素分析[n(%)]

2.3 影響妊娠期高血壓疾病孕婦并發HELLP綜合征的多因素Logistic回歸分析 以是否并發HELLP綜合征作為因變量，將上述單因素分析具有統計學意義的年齡、文化程度、建檔首次體質指數、孕次、產檢次數作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型中進行分析，變量賦值情況見表3。結果顯示，年齡≥35歲、建檔首次體質指數≥28 kg/m2、孕次≥5次均妊娠期高血壓疾病孕婦并發為HELLP綜合征的獨立危險因素，而產檢次數≥9次、文化程度為大學及以上則是其保護因素(均P<0.05)。見表4。

表3 變量賦值表

表4 影響妊娠期高血壓疾病孕婦并發HELLP綜合征的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

妊娠期高血壓疾病為妊娠高血壓及子癇等多種疾病的統稱，目前國內外研究尚不能完整闡釋其病因，主流觀點認為妊娠期高血壓疾病的病理特點為全身小血管持續痙攣，從而引起外周循環阻力升高，血管內皮細胞受損，血管通透性增加，造成組織水腫和蛋白尿，最終導致全身組織器官缺血、缺氧，嚴重危害母體健康[6-8]。同時，妊娠期高血壓疾病可導致胎盤功能下降，血流灌注減少，造成胎兒在宮內缺血，影響胎兒的正常發育，當胎兒無法耐受時會導致胎兒窘迫甚至胎死宮內[9]。本研究中，觀察組孕婦的剖宮產、胎兒宮內窘迫、早產、新生兒黃疸等的發生率均高于對照組(均P<0.05)。由此可見，妊娠期血壓控制不佳是造成新生兒早產的重要原因，也是導致胎兒宮內呼吸窘迫的重要因素。

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病后期嚴重的并發癥之一，研究表明，妊娠期高血壓疾病并發HELLP綜合征的發生率為4%～16%[10]。在本研究中，254例妊娠期高血壓疾病患者中有18例并發HELLP綜合征，發病率為7.09%。既往研究認為，血管痙攣和蛋白沉積可導致血管內皮受損因子產生，促使HELLP綜合征患者體內紅細胞裂解及血小板激活后快速聚集，進一步導致血脂代謝異常、肝酶代謝紊亂、膽汁淤積，造成肝臟受損[11]。但一部分HELLP綜合征患者因缺乏特異性臨床表現，容易被誤診為急性胃腸炎、膽囊炎或特發性血小板減少癥[12]。目前，隨著我國二孩政策的放開及生育觀念的改變，生育年齡不斷推后。Walker等[13]研究發現，年齡≥35歲的孕婦發生妊娠期高血壓疾病的風險是年齡<35歲孕婦的2倍。本研究結果顯示，年齡≥35歲是妊娠期高血壓疾病孕婦并發HELLP綜合征的獨立危險因素(P<0.05)；此外，建檔首次體質指數≥28 kg/m2也是HELLP綜合征發生的獨立危險因素(P<0.05)，這可能與體質指數偏高及孕期營養攝入過多，造成孕婦肥胖進而發生脂代謝異常，肝酶代謝紊亂有關。本研究結果顯示孕次≥5次也是妊娠期高血壓疾病孕婦并發HELLP綜合征的獨立危險因素，而產檢次數≥9次則是妊娠期高血壓疾病孕婦并發HELLP綜合征的保護因素(均P<0.05)。既往研究表明，按時、規范地進行產檢是預防HELLP綜合征發生的保護因素[14]，因此，對孕婦進行正確的宣教，促進其積極產檢、減少流產次數可減少HELLP綜合征和不良妊娠結局的發生。此外，大學及以上文化程度也是妊娠期高血壓疾病孕婦并發HELLP綜合征的保護因素(P<0.05)，說明在良好的教育背景下，孕婦維護妊娠期健康狀況和孕期保健的意識較好，從而減少HELLP綜合征的發生。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病孕婦剖宮產、胎兒宮內窘迫、早產、新生兒黃疸等的發生率均較高，高齡、多次妊娠、體質指數≥28 kg/m2是妊娠期高血壓疾病患者并發HELLP綜合征的危險因素，而文化程度較高、產檢次數多則是其保護因素。今后應當加強對妊娠期女性的宣教，促進其規律產檢、控制體重及血壓，以減少妊娠期HELLP綜合征等不良并發癥的發生。