子宮肌瘤切除術后患者的妊娠情況及不良妊娠結局的影響因素▲

劉妮平 趙仁峰 韋海棠 張繼紅

(廣西壯族自治區人民醫院婦產科，南寧市 530021，電子郵箱：nizi007@163.com)

子宮肌瘤是女性常見的良性腫瘤，多發于育齡期[1]，臨床表現為月經多、不規則出血、下腹部包塊等，會影響患者的生殖系統功能，嚴重者可出現不孕、流產、早產等[2]。有研究數據顯示，子宮肌瘤患者不孕的發生率為5%～10%，自然流產率也高于正常人群[3]。目前，子宮肌瘤切除術是臨床上用于治療子宮肌瘤的主要方法，具有術中出血量少、術后恢復快、并發癥少等優點[4]。然而關于子宮肌瘤切除術后患者的妊娠結局及其影響因素鮮有報道。本研究觀察366例行子宮肌瘤切除術治療的子宮肌壁間肌瘤患者的妊娠情況，并分析其不良妊娠結局的影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2018年3月于我院行子宮肌瘤切除術治療的366例子宮肌壁間肌瘤患者作為研究對象。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)符合子宮肌壁間肌瘤診斷標準[5]；(3)年齡20～45歲,有生育要求的患者；(4)患者及其家屬同意參與本項研究。排除標準：(1)存在嚴重盆腔粘連、重度貧血；(2)存在子宮內膜病變、多囊卵巢綜合征等其他導致不孕疾病的患者；(3)合并嚴重內科疾病，且不適宜生育的患者；(4)不配合隨訪的患者。本研究經我院倫理委員會批準同意。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：收集患者的一般資料，包括年齡、文化程度、家庭人均月收入、術前產次、既往流產史、術前宮頸形態(通過陰道二維超聲評估)、術者工作年限、手術方式、縫合層數、手術時間、術中出血量、肌瘤數量、肌瘤最大直徑、術后血紅蛋白下降水平、住院時間、發熱持續時間、肌瘤復發情況、存在孕期感染等。其中以術后第3個月、6個月常規B超或宮腔鏡檢查發現子宮肌瘤判斷為復發。

1.2.2 隨訪及分組：隨訪時間為術后兩年，觀察患者的妊娠情況。根據是否發生不良妊娠結局，將術后妊娠的患者分為不良妊娠結局組和正常妊娠結局組，其中不良妊娠結局包括早產、流產、低出生體重、異位妊娠、死胎死產、出生缺陷等。

1.2.3 狀態-特質焦慮量表：于患者術后出院當天，采用狀態-特質焦慮量表[6]評估患者的焦慮情況。量表分為狀態焦慮量表和特質焦慮量表，總共40個條目，第1～20個條目為狀態焦慮量表，第21～40個條目為特質焦慮量表，采用1～4級評分，當狀態焦慮量表得分>57分，表明患者存在狀態焦慮，當特質焦慮量表得分>55分時，表明患者存在特質焦慮。

1.2.4 抑郁自評量表：于患者術后出院當天，采用流行學研究中心抑郁量表(Center for Epidemiological Studies-Depression Scale,CES-D)[7]評估患者的抑郁情況，量表總共20個條目，采用0～3級評分，當量表得分>20分時，表明患者存在抑郁癥，當量表得分為16～20分時，表明患者存在抑郁傾向，當量表得分<16分時，表明患者不存在抑郁癥狀。

1.3 統計學分析 使用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗進行比較；計量資料以(x±s)表示；采用Spearman相關系數評估子宮肌瘤切除術后妊娠患者的焦慮、抑郁情況與妊娠結局的相關性；采Logistic回歸模型分析子宮肌瘤切除術后妊娠患者妊娠結局的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 子宮肌瘤切除術后患者妊娠情況及妊娠結局 術后隨訪兩年，共118例患者妊娠，妊娠率為32.24%(118/366)。其中86例正常分娩，32例發生不良妊娠結局，不良妊娠結局發生率為27.12%(32/118),包括5例早產、15例流產、4例低出生體重、4例異位妊娠、1例死胎死產、3例出生缺陷。

2.2 子宮肌瘤切除術后妊娠患者的焦慮、抑郁情況及其與術后不良妊娠結局的相關性 子宮肌瘤切除術后妊娠患者的狀態焦慮量表、特質焦慮量表得分分別為(65.28±15.38)分、(64.39±16.75)分， CES-D得分為(17.34±4.36)分，3個量表的得分均與術后不良妊娠結局呈正相關(均P<0.05)。見表1。

表1 妊娠患者的焦慮、抑郁情況與術后不良妊娠結局的相關性

2.3 子宮肌瘤切除術后妊娠患者妊娠結局的影響因素分析

2.3.1 單因素分析：不良妊娠結局組與正常妊娠結局組在年齡、文化程度、既往流產史、手術方式以及術者工作年限的比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 單因素分析結果[n(%)]

續表2

2.3.2 多因素分析：以單因素分析中具有統計學意義的因素(年齡、文化程度、既往流產史、手術方式、術者工作年限)以及焦慮、 抑郁情況為自變量(賦值情況見表3)，以患者術后是否發生不良妊娠結局為因變量(是=1，否=0)，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，高齡、文化程度低、有流產史、手術方式為經腹子宮肌瘤切除術、焦慮情緒和抑郁情緒均是子宮肌壁間肌瘤切除術后妊娠患者發生不良妊娠結局的危險因素(均P<0.05)，見表4。

表3 變量賦值情況

表4 多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

本研究中，366例子宮肌壁間肌瘤患者行子宮肌瘤切除術后兩年內，有118例患者妊娠，妊娠率為32.24%，提示此類患者的妊娠率偏低，原因可能有：(1)子宮肌瘤瘤體較大或數量較多，手術切除前已導致子宮變形和子宮內環境改變，阻礙受精卵著床；(2)部分子宮肌瘤因生長在子宮膜內，手術切除會破壞子宮內膜，容易引起術后宮腔粘連，影響精子的輸送或胚胎著床，從而導致不孕；(3)與患者個人因素有關，患者術后過于勞累、未注意個人衛生、營養狀態不良等均可對術后妊娠率產生一定影響。118例術后妊娠的患者中，32例患者發生不良妊娠結局，不良妊娠結局的發生率為27.12%，提示子宮肌瘤切除術后妊娠患者的不良妊娠結局的發生率較高，因此研究子宮肌壁間肌瘤患者行子宮肌瘤切除術后不良妊娠結局的影響因素，對降低不良妊娠結局的發生率有重要的臨床意義。

本研究結果顯示，年齡、文化程度、既往流產史、手術方式、焦慮情緒和抑郁情緒均是子宮肌壁間肌瘤切除術后妊娠患者發生不良妊娠結局的影響因素(均P<0.05)。分析原因如下：(1)年齡與慢性疾病、卵巢功能能力、孕產史相關。高齡患者往往合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，高血壓、糖尿病等會增加孕婦的血液黏稠度，并有可能導致孕婦的凝血功能異常，而凝血功能異常會導致孕婦產后大出血的概率加大，從而導致不良妊娠結局的發生[8]。女性在35歲之后，卵巢功能以及受孕能力會顯著下降，其中卵巢功能的下降會導致卵泡數量和卵母細胞數量下降，進而引起內分泌失調[9]；而內分泌失調會引起子宮黏膜受損，使得女性在妊娠期間可能出現胎盤前置、胎盤粘連等并發癥，發生不良妊娠結局[10]。(2)一般而言，患者文化程度越高往往經濟收入越多，而經濟收入越多，能夠保障攝取足夠的營養物質，使得其自身免疫力增強，同時患者也有機會獲取更好的護理，子宮肌瘤切除術后的預后效果相對較好，進而使得患者術后不良妊娠結局的發生率較低[11-12]。另外，患者文化程度越高往往取得社會支持的途徑越多，更懂得如何去獲取與疾病相關的知識，了解更多的健康知識和生殖保健知識，進而以更加積極的態度去配合治療，預后效果較好[13]。此外，文化程度較高的患者相對孕產史次數較少、人工流產次數較少，從而使得宮腔操作的次數也較少，進而降低了患者子宮內膜的損傷程度，使得患者術后不良妊娠結局發生率較低[14]。(3)既往流產史會影響患者的術后妊娠結局：當患者采用藥物流產時，由于出血時間較長，可能會引起子宮內膜炎以及子宮蛻膜殘留等問題，從而導致患者術后妊娠時，妊娠并發癥發生率增大，進而導致不良妊娠結局的發生率升高[15]；當患者采用手術流產時，器械的操作會造成子宮內膜不同程度的損傷，使得患者術后妊娠時可能會出現胎盤前置、胎盤粘連等問題，進而導致不良妊娠結局的發生率增高[16]。(4)手術方式采用開腹子宮肌瘤切除術的患者術后不良妊娠結局的發生風險高于采用腹腔鏡子宮肌瘤切除術的患者。這是因為開腹手術的創傷較大，容易引起盆腔粘連等并發癥，進而引起輸卵管扭曲、卵巢包裹等并發癥，導致不良妊娠結局的發生率增大[17]。(5)焦慮和抑郁情緒會影響產婦的下丘腦-垂體-生殖功能調節軸，使得產婦的神經系統產生興奮，并分泌大量的兒茶酚胺，從而導致產婦血管收縮功能增強、血壓升高、心率加快，進而導致子宮內膜血流量增加、胎膜早破和胎兒宮內窘迫的發生率增加，從而使得不良妊娠結局的發生率增高[9]。另外，焦慮和抑郁情緒還會對催產素的分泌造成影響，使得產婦的產程延長、宮縮乏力，產后大出血發生率增大，進而導致不良妊娠結局的發生率增高。

綜上所述，子宮肌瘤切除術后患者的妊娠率偏低，且妊娠患者的不良妊娠結局發生率較高，其中高齡、文化程度低、有流產史、手術方式為經腹子宮肌瘤切除術、存在焦慮和抑郁情緒的妊娠患者術后發生不良妊娠結局的風險更大，應在患者受孕前積極篩查基礎疾病并進行干預，給予患者普及生殖保健知識，疏解患者的焦慮以抑郁情緒。