運動想象療法對腦梗死后偏癱患者軀干屈伸肌群表面肌電信號的影響▲

隨燕芳 崔振華 史靜琴 徐金山 李關羽 王珊珊 宋振華

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院康復醫學科，海口市 570208，電子郵箱：suiyanfang2@163.com)

腦梗死是腦血管疾病最常見的類型，占全部腦血管疾病的70%[1]。腦梗死最常見的功能障礙為運動功能障礙，包括上下肢運動功能障礙及軀干運動功能障礙[2]。運動想象療法可以改善患者的肢體功能，但有關運動想象療法改善軀干功能的研究報告較少[3]。表面肌電是神經系統肌肉活動時的生物電信號，可用于反映肌肉功能狀態[4-5]。本研究將運動想象療法運用于腦梗死后偏癱患者的治療，觀察腦梗死患者軀干屈伸肌群肌電信號的變化特征，為患者康復治療提供治療依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年1月在中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院康復醫學科住院治療的60例腦梗死后偏癱的患者作為研究對象。納入標準：(1)均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準[6],經顱腦CT或MRI確診，為初次發病；(2)病程2周至3個月；(3)患者生命體征平穩，可配合康復訓練；(4)患者運動覺及視覺想象問卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire，KVIQ)評分[7]≥25分；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重心肺功能不全、肝腎功能不全、惡性腫瘤、骨關節疾患，不能耐受訓練的患者；(2)有意識障礙、失語、精神癥狀、認知功能障礙等患者；(3)既往有其他顱腦疾病或外傷患者。按隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組30例。同期再選取30例健康成年人作為正常對照組，均排除腰椎間盤突出癥等影響腰部肌群肌肉功能的受試者。3組研究對象在性別、年齡、身高、體重、KVIQ評分等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院倫理委員會批準。

表1 3組研究對象一般資料的比較

1.2 方法 對照組給予常規康復治療，包括良肢位擺放、床上活動、轉移訓練、作業治療、日常生活活動能力訓練等綜合康復治療。在此基礎上觀察組給予聯合運動想象訓練，1次/d，每周連續訓練5 d，共連續訓練4周。運動想象療法分為4個步驟[7-8]：(1)說明任務：首先由治療師向患者講解、示范有關運動想象訓練的內容，患者需認真觀察，明確肢體哪一部位“活動”，做什么樣的運動，掌握正常的運動模式和感覺。(2)預習：讓患者把有關動作想象一遍。(3)運動想象：在運動想象之前，制作一個正常人的軀干運動視頻，包括使用Bobath球進行軀干穩定運動，以及坐、站和伸手來移動水杯的平衡運動，讓患者在安靜的治療室觀看該視頻10 min，接受視覺和聽覺信息。然后，指示患者閉上眼睛，躺在舒適的床上，身體放松，聽運動想象指導語錄音，根據運動想象指導語想象身體在視頻中的運動，運動想象指導語為具體的運動想象指令。治療中，治療師不定時打斷患者2次，詢問問題，觀察患者能否集中于對身體的運動想象。最后，讓患者將注意力集中于自身和周圍環境，告訴患者回到了房間，讓其體會身體的感覺，然后，讓其注意傾聽周圍的聲音，最后治療師從“10”倒數至“1”，在數到“1”時讓患者睜開眼睛，運動想象訓練結束。整個過程大概持續30 min。

1.3 表面肌電信號采集

1.3.1 采集方法：采用上海諾誠8通道肌電信號采集系統進行肌電信號采集，電極片分別貼放于L3棘突左右旁開3 cm(豎脊肌)和肚臍上3 cm左右旁開3 cm(腹直肌)處。電極導電直徑為1 cm，電極間距為2 cm。測試前用細砂紙、酒精祛除皮屑及油脂，采用肌電圖的前置放大，增益為1 000，輸入抗阻>100 MΩ，通道采樣頻率為3～500 Hz，靈敏度為1 μV，肌電信號數據采集頻率為1 000 Hz，同時將運動噪音降至最低。受試者處于靜止狀態時，觀察信號基線情況平穩，即開始行運動想象，同時記錄表面肌電信號，通過無線接收器將原始數據儲存在電腦中，采集信號的時間為整個運動想象持續的過程，運動想象結束后采用儀器自帶的信號處理軟件計算肌電信號均方根值。在研究開始時檢測正常對照組運動想象時腹直肌、豎脊肌的表面肌電均方根值；分別于治療前、治療4周后，檢測對照組與觀察組運動想象時兩側腹直肌、豎脊肌的表面肌電均方根值；3組研究對象均在運動想象時進行信號采集，但正常對照組與對照組僅在信號采集時進行運動想象。

1.3.2 注意事項:測試時室溫控制在(25±3)℃范圍；環境保持干燥、無噪聲；儀器設置保持不變以及工作正常；使用統一規格的一次性電極，杜絕重復使用；連接電極和肌電儀的數據線要保持松緊適度，不影響受試者活動，避免因牽扯數據線而導致表面電極松動和數據線插頭松脫。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0軟件分析數據。計量資料以(x±s)表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t法；計數資料以例數表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

正常對照組雙側腹直肌、豎脊肌表面肌電信號的均方根值比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。治療前，觀察組及對照組的健側腹直肌、豎脊肌表面肌電信號的均方根值均大于患側及正常對照組，而觀察組及對照組的患側腹直肌、豎脊肌表面肌電信號的均方根值均小于正常對照組(均P<0.05)，見表3～4。

表2 正常對照組腹直肌、豎脊肌表面肌電信號的均方根值的比較(x±s)

表3 正常對照組和觀察組腹直肌、豎脊肌表面肌電信號的均方根值的比較(x±s)

治療前，對照組與觀察組雙側腹直肌、豎脊肌表面肌電信號的均方根值比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療4周后，觀察組患側腹直肌、豎脊肌表面肌電信號的均方根值均高于治療前及對照組(均P<0.05)，而對照組患側腹直肌、豎脊肌表面肌電信號的均方根值治療前后比較差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后，觀察組患側腹直肌、豎脊肌表面肌電信號的均方根值與健側比較，差異均無統計學意義(t=0.285，P=0.776；t=1.355，P=0.181)，而對照組患側腹直肌、豎脊肌表面肌電信號的均方根值仍低于健側(t=3.352，P=0.001；t=4.244，P<0.001)。見表5～6。

表4 正常對照組與對照組腹直肌、豎脊肌表面肌電信號的均方根值的比較(x±s)

表5 對照組和觀察組治療前后腹直肌表面肌電信號的均方根值的比較(x±s)

表6 對照組和觀察組治療前后豎脊肌表面肌電信號的均方根值的比較(x±s)

3 討 論

軀干控制對肢體的靈活性、平衡能力、步行能力及日常生活能力有重要作用[9]。雖然軀干運動肌受雙側神經元支配，腦卒中后不至于出現明顯的癱瘓，但上運動神經元損傷可造成神經對軀干肌的支配減弱[10-11]。Bohannon[12]研究表明，腦卒中患者偏癱側軀干肌力較非偏癱側下降30%，且在多個方向均有下降，尤其軀體前屈時。同時，失用性萎縮也是造成軀干肌損傷的主要原因之一[13]。目前，臨床上大部分腦卒中患者偏癱后的康復治療方法主要關注四肢的功能恢復，忽視了軀干肌力的恢復，因而影響患者的整體康復療效[14]。

運動想象療法是一種為了提高患者的運動功能，將運動情景在大腦中反復演練而不伴有實際動作輸出的治療方法[8，15-16]。近年來，運動想象療法作為一種新興治療手段受到廣泛關注。以往的研究表明，運動想象療法可以促進腦卒中患者肢體功能的恢復[17-20]，而將運動想象療法運用于軀干功能訓練的研究報告較少。本研究采用運動想象療法對腦梗死后偏癱患者進行軀干功能訓練，采用表面肌電觀察其軀干屈伸肌群肌電信號的變化特征，結果顯示，運動想象時，正常對照組兩側腹直肌和豎脊肌表面肌電信號的均方根值差異無統計學意義(P>0.05)。治療前，腦梗死后偏癱患者患側腹直肌、豎脊肌表面肌電信號的均方根值均低于健側及正常對照組，且健側腹直肌、豎脊肌表面肌電信號的均方根值均高于正常對照組(均P<0.05)，提示腦梗死后偏癱患者軀干兩側肌力不平衡，而其健側腹直肌、豎脊肌較正常對照組的肌電活動增加，原因可能是軀干肌群受雙側大腦支配，當大腦對患側軀干肌群控制增加時，也在一定程度上增強了對健側軀干肌群的控制，因此，健側軀干肌群激活增加；也有可能是因為患側肌力減弱，健側肌力代償性增加[21]。同時本研究結果還顯示，治療4周后，觀察組患者患側腹直肌、豎脊肌表面肌電信號的均方根值較治療前及對照組明顯改善(均P<0.05)，且觀察組患側腹直肌、豎脊肌表面肌電信號的均方根值與健側差異無統計學意義(均P>0.05)，提示運動想象療法可以改善腦梗死后偏癱患者患側腹直肌、豎脊肌的肌力，且兩側軀干肌力趨于平衡。

綜上所述，腦梗死后偏癱的患者其軀干屈伸肌群肌力不平衡，運動想象訓練可以改善其患側軀干屈伸肌群肌力，使兩側屈伸肌群肌力平衡。