超聲引導(dǎo)收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果▲

張誠(chéng)章 彭德良 余建華

(廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科，佛山市 528000，電子郵箱：1049939769@qq.com)

近年來(lái)，膝骨性關(guān)節(jié)炎已成為影響中老年患者健康的主要疾病之一，可引起膝關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎最有效的治療方式，可以明顯緩解疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量具有重要的意義[2]。但是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，存在術(shù)后疼痛劇烈和股四頭肌疼痛痙攣等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)鍛煉，延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]。研究表明，多模式鎮(zhèn)痛效果良好，已成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛研究的熱點(diǎn)，多模式鎮(zhèn)痛主要以神經(jīng)阻滯為主導(dǎo)，股神經(jīng)阻滯雖然鎮(zhèn)痛效果明顯，但是可引起股四頭肌肌力減弱，影響患者的康復(fù)[4]。收肌管阻滯具有類(lèi)似于股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的效果，而且對(duì)肌力影響小，副作用少，越來(lái)越受到麻醉醫(yī)生的重視。但是收肌管阻滯對(duì)于疼痛劇烈的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者仍存在一定的局限性，需要輔助鎮(zhèn)痛[5]。口服鎮(zhèn)痛藥物存在首劑消除效應(yīng)、消化系統(tǒng)不良反應(yīng)和成癮性問(wèn)題，而雞尾酒療法(局部浸潤(rùn)麻醉)是將局部麻醉藥和激素類(lèi)藥物配成混合液，用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種方法[6]。目前關(guān)于收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的研究報(bào)告較少。本研究探討超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果，為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛提供新思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月至2019年6月期間佛山市中醫(yī)院收治的186例擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；(2)年齡60～80歲；(3)單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；(4)患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血障礙、呼吸和循環(huán)衰竭等疾病者；(2)長(zhǎng)期吸煙、酗酒、麻醉藥物濫用及藥物成癮者；(3)精神障礙，無(wú)法正常交流及配合治療者；(4)對(duì)研究藥物存在過(guò)敏反應(yīng)者；(5)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各93例，其中對(duì)照組男性35例，女性58例，年齡59～80(68.46±11.32)歲，體質(zhì)指數(shù)21～34(25.13±3.25)kg/m2，病程5～13(7.65±1.36)個(gè)月，手術(shù)時(shí)間86～146(124.32±26.21)min，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)57例、Ⅱ級(jí)36例。觀察組男性39例，女性54例，年齡60～80(69.37±10.26)歲，體質(zhì)指數(shù)18～29(26.42±4.16)kg/m2，病程5～12(6.85±1.32)個(gè)月，手術(shù)時(shí)間92～138(118.72±19.25)min， ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)48例、Ⅱ級(jí)45例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、病程、手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均由同一骨科手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)，術(shù)前1d服用洛索芬酸鈉進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。進(jìn)入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，靜滴復(fù)方氯化鈉注射液，監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、外周血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓、腦電圖雙頻指數(shù)等。所有患者在氣管插管全靜吸復(fù)合全麻下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。(1)對(duì)照組：采用收肌管阻滯鎮(zhèn)痛。麻醉誘導(dǎo)完成后，定位于大腿內(nèi)側(cè)的髂前上棘與髕骨連線(xiàn)的中下1/3 處，采用高頻超聲探頭(6～13 MHz)找出縫匠肌下方，股內(nèi)側(cè)肌、長(zhǎng)收肌之間的股動(dòng)脈和隱神經(jīng)，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針?lè)椒ǎ谑占」軆?nèi)股動(dòng)脈和隱神經(jīng)的側(cè)面注入0.5%羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司，批號(hào)：20161203)20 mL，使用“水分離”技術(shù)擴(kuò)大神經(jīng)周?chē)g隙。將自控鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管接入收肌管間隙，術(shù)后持續(xù)泵入0.2%羅哌卡因(背景劑量5 mL/h，追加劑量5 mL/次，鎖定時(shí)間20 min)。當(dāng)患者自覺(jué)疼痛較重難以忍受時(shí)，可按壓自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行止痛。若疼痛劇烈可給予肌肉注射曲馬多注射液100 mg。(2)觀察組：采用收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法。收肌管阻滯方法同對(duì)照組。截骨后安裝假體，隨后給予關(guān)節(jié)腔注射雞尾酒，雞尾酒配方：鹽酸羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司，批號(hào)：20161203)100 mg、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(比利時(shí)輝瑞制藥公司，批號(hào)：20160822)40 mg、氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，批號(hào)：20161125)50 mg，加0.9%氯化鈉注射液至50 mL。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[7]評(píng)分：記錄兩組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h靜息和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分，0表示完全不痛，10表示難以忍受的疼痛，分?jǐn)?shù)越高，提示疼痛越嚴(yán)重。(2)記錄兩組患者術(shù)后首次直腿抬高時(shí)間和術(shù)后首次下地時(shí)間。(3)膝關(guān)節(jié)功能：比較兩組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h的股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)的最大活動(dòng)度。采用徒手法測(cè)定股四頭肌肌力，股四頭肌無(wú)肌肉收縮為0級(jí)，有肌肉收縮但無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)為1級(jí)，可以在水平面上完成運(yùn)動(dòng)、但不能對(duì)抗重力為2級(jí)，能抗重力、但不能對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)為3級(jí)，可以克服中等阻力為4級(jí)，能克服的阻力與健側(cè)肌力相同為5級(jí)[8]；采用關(guān)節(jié)角度尺測(cè)量膝關(guān)節(jié)的最大活動(dòng)度。(4)記錄比較兩組患者鎮(zhèn)痛不足時(shí)曲馬多肌肉注射的劑量和自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。(5)術(shù)后72 h采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)兩組患者血清白細(xì)胞介素6(interleukin 6，IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平(IL-6試劑盒廠家：江西艾博因生物科技有限公司，批號(hào)：IB-E100491；hs-CRP試劑盒廠家：上海古朵生物科技有限公司，批號(hào)：GD-S0895-B)。(6)記錄兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、尿潴留、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用 (x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛VAS評(píng)分的比較 觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的靜息和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1～2。

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)疼痛VAS評(píng)分的比較(x±s，分)

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛VAS評(píng)分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者術(shù)后首次直腿抬高時(shí)間、術(shù)后首次下地時(shí)間、曲馬多肌肉注射劑量、自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及血清IL-6、hs-CRP水平的比較 觀察組術(shù)后首次直腿抬高時(shí)間和術(shù)后首次下地時(shí)間均短于對(duì)照組，曲馬多肌肉注射劑量、自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及血清IL-6、hs-CRP水平均少于或低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后首次直腿抬高時(shí)間、術(shù)后首次下地時(shí)間、曲馬多肌注劑量、自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及血清IL-6、hs-CRP水平的比較(x±s)

2.3 兩組患者術(shù)后股四頭肌肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較 兩組術(shù)后24 h、48 h、72 h股四頭肌肌力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；但是觀察組術(shù)后24 h、48 h、72 h關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后股四頭肌肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較(x±s)

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為6.45%(6/93)，對(duì)照組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為5.38%(5/93)，兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.097，P=0.756)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較(n)

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎最有效的治療方式，可以改善患者膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。但是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后普遍存在劇烈疼痛，不僅導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和下地活動(dòng)時(shí)間推遲，影響術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用及深靜脈栓塞、肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、緊張等心理障礙[9]。因此，緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)及改善患者生活質(zhì)量具有重要的意義。靜脈使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛效果明顯，但是存在尿潴留、惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)，限制了其應(yīng)用[10]。股神經(jīng)阻滯可明顯緩解行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后疼痛，但是可能引起神經(jīng)和血管損傷，影響患者的股四頭肌肌力和術(shù)后康復(fù)[11]。收肌管位于縫匠肌深處的三角形區(qū)域，包含了股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、內(nèi)側(cè)韌帶神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，收肌管阻滯可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果，且不影響股四頭肌肌力，逐漸成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后神經(jīng)阻滯的最主要方式之一[12]。但是對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛患者，僅采用收肌管阻滯鎮(zhèn)痛效果一般，需要輔助鎮(zhèn)痛治療，而口服非甾體類(lèi)等藥物存在胃腸道不良反應(yīng)、成癮性等缺點(diǎn)。羅哌卡因是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物，低濃度即可以阻滯感覺(jué)神經(jīng)，高濃度則同時(shí)阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)[13]。因此，發(fā)揮羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)降低其阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)這一不良反應(yīng)是使用羅哌卡因的重點(diǎn)與難點(diǎn)。雞尾酒療法(局部浸潤(rùn)麻醉)是指直視下關(guān)節(jié)腔注射麻醉藥、激素類(lèi)藥物等混合液，可以直接作用于手術(shù)部位，提高局部藥物濃度和準(zhǔn)確性，在源頭上緩解疼痛，并且減少藥物不良反應(yīng)[14]。多模式疼痛管理是采用多種藥物、多種途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的綜合手段，在最大限度鎮(zhèn)痛的同時(shí)，減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，已成為外科鎮(zhèn)痛的主要措施[15]。超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法的多模式鎮(zhèn)痛可以更好地減輕疼痛，減少不良反應(yīng)，而且超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯可以實(shí)現(xiàn)全程直視化，精準(zhǔn)定位，避免損傷神經(jīng)和血管[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h的靜息和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，且術(shù)后曲馬多肌肉注劑量和自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均少于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純的收肌管阻滯，進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)明顯減少，這與牟曉杰等[17]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后首次直腿抬高時(shí)間和術(shù)后首次下地時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后各觀察點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于對(duì)照組(均P<0.05)，其原因是超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒鎮(zhèn)痛效果良好，疼痛明顯改善，患者可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和下地活動(dòng)，與張懷齊等[18]的研究結(jié)果相似。本研究中，兩組患者術(shù)后的股四頭肌肌力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法對(duì)患者股四頭肌肌力的影響較少。IL-6和hs-CRP是機(jī)體重要的炎癥指標(biāo)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者由于出血、關(guān)節(jié)腫脹、手術(shù)應(yīng)激和疼痛等應(yīng)激反應(yīng)均可以促進(jìn)體內(nèi)hs-CRP、IL-6的分泌和釋放，引發(fā)炎癥應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的康復(fù)[19-20]。本研究顯示，觀察組術(shù)后血清hs-CRP和IL-6水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法可以更好地減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒鎮(zhèn)痛方案安全性較高。

綜上所述，相比于單純超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯聯(lián)合雞尾酒療法更能減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛，降低血清hs-CRP和IL-6水平，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，安全性高。