肝硬化患者內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素分析

陳旭峰 許亞鳳 周志華 向正國 湯小龍 楊勝蘭 鄭揚(yáng)

近年來，內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)在肝硬化治療中表現(xiàn)頗為突出，該術(shù)式不僅成功率高，具有良好的治療效果，還具有創(chuàng)傷性小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)[1-4]。但仍有部分患者術(shù)后仍存在較高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果，不利于患者預(yù)后[5-6]。可見，盡早發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后可能的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素并給予干預(yù)，對減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、提高治療效果、改善患者預(yù)后意義重大。本研究主要觀察肝硬化患者內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，以指導(dǎo)臨床。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年3月期間于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院接受內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)治療的96例肝硬化患者臨床資料，其中男性患者53例，女性患者43例；年齡20～81歲，平均年齡(47.84±12.31)歲；體質(zhì)指數(shù)(體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2為體重過輕、18.5 kg/m2≤體質(zhì)指數(shù)≤23.9 kg/m2為正常、24 kg/m2≤體質(zhì)指數(shù)≤27.9 kg/m2為超重、體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2為肥胖)17.2～27.4 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)(21.14±1.07)kg/m2；文化程度：初中及以下學(xué)歷17例，高中/中專學(xué)歷43例，大專及以上學(xué)歷36例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肝組織活檢等檢查確診為肝硬化；②病歷資料、影像學(xué)資料、隨訪資料均完善。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能或腎功能不全；②急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作；③內(nèi)鏡檢查禁忌證；④重度膽管感染。

二、研究方法

依據(jù)肝硬化患者內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后有無發(fā)生并發(fā)癥情況，將本研究內(nèi)入選者進(jìn)一步劃分為并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組。

分別記錄兩組患者的性別、年齡、肝硬化病因、癥狀、是否合并食管靜脈曲張(經(jīng)電子內(nèi)鏡檢查明確診斷)、是否合并腹水(任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔積液體積≥100或200 mL)、既往奧狄括約肌功能障礙(SOD)病史、有無反復(fù)插管、術(shù)中是否預(yù)切開、是否行活檢、是否行胰管造影、有無膽管支架、有無術(shù)中出血(以臨床癥狀為主，出現(xiàn)嘔血或者黑便，或者血紅蛋白下降大于2 g/dL)。

術(shù)后并發(fā)癥：①出血：臨床出血(不僅是內(nèi)鏡下)，血紅蛋白降低<3 g/L，或需要接受輸血治療；②穿孔：可能或很少的液體滲漏，通過補(bǔ)液或吸引治療可以痊愈；③胰腺炎：術(shù)后24 h血淀粉酶超過正常值的3倍；④膽管炎：體溫>38 ℃，需要內(nèi)科或經(jīng)皮介入治療為中度，感染性休克或需外科治療為重度。若患者合并兩種以上并發(fā)癥視為發(fā)生1例。患者及家屬對病歷資料、隨訪資料等查閱知情并同意，研究的設(shè)計(jì)符合醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)規(guī)定。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，將經(jīng)單因素檢驗(yàn)結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，并賦值，將肝硬化患者內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥作為因變量，經(jīng)Logistic多因素回歸分析找出最終的影響因素結(jié)果，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

全部96例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥18例，發(fā)生率為18.75%(18/96)。

二、肝硬化患者內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析

初步采用組間卡方檢驗(yàn)行單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、肝硬化病因、癥狀、活檢、膽管支架、術(shù)中出血均與肝硬化患者內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥無關(guān)(P>0.05)；食管靜脈曲張、腹水、SOD病史、反復(fù)插管、胰管造影、預(yù)切開均可能是肝硬化患者內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素(P<0.05)。見表1。

三、肝硬化患者內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的Logistic多因素回歸分析結(jié)果

將合并食管靜脈曲張、合并腹水、SOD病史、反復(fù)插管、胰管造影、預(yù)切開作為自變量，以術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥作為因變量，有賦值為“1”，無賦值為“0”，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，食管靜脈曲張、腹水、SOD病史、反復(fù)插管、胰管造影、預(yù)切開均是肝硬化患者內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

討 論

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)是肝硬化患者并發(fā)膽胰系統(tǒng)疾病的主要治療術(shù)式，可有效改善患者病情，但仍有部分患者術(shù)后發(fā)生膽管炎、胰腺炎、出血等多種并發(fā)癥，影響治療效果，更甚者增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。因此，探討分析影響肝硬化患者內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素，對早期采取針對性措施進(jìn)行預(yù)防及干預(yù)極為關(guān)鍵。

表1 肝硬化患者內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后 發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析[n(%)]

目前，關(guān)于影響肝硬化患者內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的因素研究已有開展，但各研究的結(jié)果存在較大差異，目前仍未能形成統(tǒng)一結(jié)果。本研究通過采集96例患者病歷資料，將全部可能的因素納入，通過單因素與多因素回歸分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，食管靜脈曲張、腹水、SOD病史、反復(fù)插管、胰管造影、預(yù)切開均是肝硬化患者內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素。逐個(gè)分析其可能的原因：①合并食管靜脈曲張的肝硬化患者自身即存在較大的出血風(fēng)險(xiǎn)，接受手術(shù)后，由于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能減弱等多種因素，故更容易發(fā)生術(shù)后出血[9]。②腹水是肝硬化失代償期的重要表現(xiàn)，肝硬化患者合并腹水常與肝功能儲備不足有關(guān)，可造成血小板數(shù)量減少、凝血酶原時(shí)間延長，凝血功能異常，使其術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增高[10]。③反復(fù)插管損傷乳頭即胰管括約肌是引起術(shù)后胰腺炎常見原因，且隨著插管時(shí)間延長，胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，尤其是當(dāng)插管時(shí)間>60 min時(shí)，胰腺炎的發(fā)生概率可見明顯提高[11]。④既往有SOD病史的患者，其乳頭括約肌很可能發(fā)生痙攣，導(dǎo)致插管困難，進(jìn)而延長插管時(shí)間，甚至插管失敗，極易引發(fā)術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥[12]。因此，在肝硬化患者接受內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)治療前，應(yīng)詳細(xì)詢問了解患者的既往病史等基本資料，制定出一套相應(yīng)的預(yù)處理措施及術(shù)后干預(yù)方案，并確保操作者術(shù)中操作輕柔、緩慢，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[13]。⑤研究指出，胰管造影是引發(fā)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)高危因素，向胰管內(nèi)注射造影劑會破壞胰管內(nèi)流體動力學(xué)的穩(wěn)定狀態(tài)，造成腺泡受損，從而增加胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)絲進(jìn)入胰管對胰腺炎的發(fā)生無明顯影響，分析其原因可能與大多數(shù)胰管插管術(shù)中行胰管支架植入及鼻胰管具有密切關(guān)聯(lián)，胰管通暢是預(yù)防胰腺炎的有效措施，故應(yīng)盡量避免采用胰管造影，改用導(dǎo)絲引導(dǎo)等方法[14-15]。⑥預(yù)切開是內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)中常見操作，而胰管對電切所引起的熱損傷具有較高的敏感度，可引起周圍組織水腫，造成胰管暫時(shí)性阻塞而引發(fā)胰腺炎[10，16]。因此，術(shù)中可選擇混合電流切開，且切速不宜過快，同時(shí)還需要密切注意切開的方向，可有效預(yù)防胰腺炎，必要時(shí)可預(yù)先對切開部位的黏膜下給予腎上腺素，利于減少術(shù)后出血發(fā)生[17]。

表2 肝硬化患者內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

綜上所述，食管靜脈曲張、腹水、SOD病史、反復(fù)插管、胰管造影、預(yù)切開等均會提高肝硬化患者內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對于存在這些影響因素的患者，臨床應(yīng)積極給予合理干預(yù)，以降低預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。