不同免疫抑制方案治療成人特發(fā)性膜性腎病有效性及安全性的網狀Meta分析

周業(yè)娜 王雪瑤 王婉寧 許鐘鎬

吉林大學第一醫(yī)院腎病科，長春 130021

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是一種以腎小球毛細血管袢上皮側大量免疫復合物沉積導致基底膜增厚為病理特征的腎小球病變，是成人特發(fā)性腎病綜合征中最常見的病理類型之一[1]。IMN患者中約有三分之一可自發(fā)緩解，有三分之一進展為終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)，其余則發(fā)展為非進行性慢性腎臟病[2]。由于30%左右患者病程中可出現自發(fā)緩解，有研究者認為應延緩免疫治療[3]。但對于另外30%患者，他們在10年內進展為ESRD，積極適當的免疫抑制治療可改善預后，延緩腎衰竭進展及并發(fā)癥的出現[4-5]。

目前已有諸多免疫抑制治療方案應用于臨床，但因缺乏確鑿的高質量隨機對照證據，哪種免疫抑制方案更優(yōu)存在爭議[6]。網狀Meta分析是一種新型臨床數據整合方法，可同時行直接及間接比較以評估多種治療的相對結果[7]。本研究應用網狀Meta分析的方式，通過建立網絡模型，將多種免疫抑制治療方案進行相對比較，以期為臨床治療決策提供參考依據。

資料與方法

一、檢索策略與檢索關鍵詞

1.檢索策略 系統(tǒng)檢索英文數據庫Cochrane library、PubMed、Medline和Clinical Trial及中文數據庫中國知網、萬方和維普期刊數據庫。檢索時間限定：各數據庫建庫至2020年5月30日。檢索語言限定：英文及中文。

2.檢索關鍵詞 英文檢索詞包括“Glomerulonephritis，Membranous”、“Membranous nephropathy”、“Cyclophosphamide”、“Chlorambucil”、“Adrenocorticotropic Hormone”、“Tacrolimus”、“Mycophenolic Acid”、“Cyclosporine A”、“Rituximab”、“Leflunomide”、“Azathioprine”、“Mizoribine”、“Tripterygium”及其下位詞。中文檢索詞包括“特發(fā)性膜性腎病”、“成人”、“免疫治療”、“環(huán)磷酰胺”、“苯丁酸氮芥”、“促腎上腺皮質激素”、“他克莫司”、“嗎替麥考酚酯”、“環(huán)孢素A”、“利妥昔單抗”、“來氟米特”、“硫唑嘌呤”、“咪唑立賓”、“雷公藤多苷”。

二、納入及排除標準

1.納入標準 (1)隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)；(2)研究對象年齡≥18歲；(3)經腎穿刺活檢，病理確診為IMN患者；(4)主要結局指標報告規(guī)范：依據2012年KDIGO指南標準[8]，2012年以前發(fā)表的文獻亦遵循此標準：完全緩解(complete remission，CR)；24 h尿蛋白定量(24-hour urine total protein，24 hUTP)為0.30 g或尿蛋白/肌酐比值(urinary protein creatinine ratio，uPCR)<300.00 mg/g或<30.00 mg/mmol，需經兩次檢驗確認，且兩次檢驗至少相隔1周，同時血清白蛋白濃度、血肌酐(serum creatinine，Scr)正常；部分緩解(partial remission，PR)；24 hUTP為3.50 g/d以下或uPCR<3500.00 mg/g或<350.00 mg/mmol，峰值降低50%或更多，需經兩次檢驗確認，且兩次檢驗至少相隔1周，并伴隨血清白蛋白濃度的改善或正常化以及Scr水平穩(wěn)定。總緩解(total remission，TR)=CR+PR。

2.排除標準 (1)繼發(fā)性IMN(由感染、腫瘤、自身免疫疾病等因素引起)；(2)隨訪時間<6個月；(3)重復發(fā)表的文獻。

三、資料提取和文獻質量評價

由兩名研究員獨立提取文獻中資料并進行質量評價，如有分歧進行協(xié)商，仍有不一致意見則由第三方協(xié)助討論判定。參照Cochrane handbook 6.0評分標準進行文獻質量評價和偏倚評估，同時應用Risk-of-bias tool 2評估和繪制偏倚圖表。

四、統(tǒng)計學方法

采用STATA 13.1軟件對納入研究的TR、24 hUTP、Scr及不良反應四項指標進行網狀Meta分析。分別采用相對危險度(relative risk，RR)及95%CI、標準化均數差(Standardization mean difference，SMD)及95%CI作為二分類變量及連續(xù)性變量的效應指標。應用節(jié)點劈裂法對每一節(jié)點進行不一致性檢驗，若P>0.05提示網絡模型存在一致性，擬合一致性模型；若P<0.05則進行不一致模型擬合；若I2<50.00%，P>0.05則進行一致性模型擬合；若P<0.05，繼續(xù)擬合不一致性模型。通過概率累積排序面積(SUCRA)進行治療等級匯總，繪制漏斗圖評估發(fā)表偏移。

結 果

一、文獻檢索流程及結果

最初由期刊數據庫檢索到文獻3208篇，包括英文文獻1285篇，中文文獻1923篇，ClinicalTrial.gov.com檢索到文獻1篇。通過EndNote X9.1剔除重復文獻后嚴格按照納入排除標準，精讀標題、摘要、全文進行篩選，最終納入51篇文獻，均為RCT，包含2955個研究對象。納入文獻流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

二、納入文獻基本信息及文獻質量評價

在納入的51個RCT中，27篇為英文文獻，24篇為中文文獻，文獻基本特征詳見表1，結局指標相關網狀關系見圖2，納入研究的質量評價見圖3。結合Jadad評分，文獻總體質量較低，主要原因在于多數文獻在“分配隱藏”、“盲法”方面存在較高偏移風險。

圖2 結局指標網狀圖 A.TR;B.不良反應發(fā)生率；C.24 hUTP;D.Scr。

圖3 文獻質量評價圖

三、網狀Meta分析結果

1.不一致性與一致性檢驗 經節(jié)點劈裂法對TR、24 hUTP、Scr進行不一致性檢驗，多數藥物直接與間接比較P>0.05，但進行不一致性擬合后，TR的I2=46.05%，P=0.00，24 hUTP的I2=24.42%，P=0.00，Scr的I2=12.12%，P=0.03，故仍擬合不一致性模型。使用節(jié)點劈裂法對不良反應發(fā)生率進行不一致性檢驗提示P>0.05，擬合不一致性模型提示I2=15.16%，P=0.37，故擬合一致性模型。

2.不同免疫抑制治療方案的TR 納入的文獻中共51篇[9-59]對TR進行報告，納入患者總數為2955，網絡證據圖見圖2A。網狀Meta分析顯示，各方案間交叉對比，差異無統(tǒng)計學意義，見圖4A。SUCRA圖提示在臨床緩解率方面，TW+MMF最優(yōu)(SUCRA 91.50%)，其次為TW(SUCRA 74.00%)，MZB(SUCRA 73.80%)，TW+TAC(SUCRA 71.00%)，RTX(SUCRA 65.70%)，見圖5A。漏斗圖分布較對稱，多集中分布于上部，提示不存在發(fā)表偏移，見圖6A。

注：若95%CI包含1則比較無統(tǒng)計學意義，不包含1有統(tǒng)計學意義圖4 網狀Meta分析結果 A.不同免疫抑制治療方案總緩解率和不良反應發(fā)生率的網狀Meta分析結果；B.不同免疫抑制治療方案24 h尿蛋白定量和血清肌酐的網狀Meta分析結果

圖5 不同免疫抑制治療方案SUCRA排序圖 A.TR；B.不良反應發(fā)生率；C.24 hUTP；D.Scr

3.不同免疫抑制治療方案的不良反應發(fā)生率 納入的文獻對不良反應發(fā)生率進行報告，納入患者總數為2712，網絡證據圖見圖2B。網狀Meta分析顯示，在各免疫抑制治療方案對比中，TW不良反應發(fā)生率明顯低于CH，其余各方案間交叉對比，差異無統(tǒng)計學意義，見圖4A。SUCRA圖提示在不良反應發(fā)生率方面，TW(SUCRA 80.60%)最優(yōu)，其次為TAC(SUCRA 80.20%)，TW+LEF(SUCRA 70.00%)，LEF(SUCRA 67.50%)，TW+TAC(SUCRA 66.70%)，見圖5B。漏斗圖分布較對稱，多集中分布于上部，認為發(fā)表偏移較小，但有小部分分布于底部和外部，不除外存在小樣本效應，見圖6B。對不同免疫抑制方案進行聚類排序，共分為5類，其中以右上方案的有效性及安全性最好，即TW+MMF方案，見圖7。

4.不同免疫抑制治療方案的24 hUTP情況 納入的文獻對24 hUTP進行報告，納入患者總數為1760，網絡證據圖見圖2C。網狀Meta分析顯示，各方案間交叉對比，差異具有統(tǒng)計學意義，見圖4B。SUCRA圖提示在降低24 hUTP方面，TW+MMF(SUCRA 86.10%)最優(yōu)，其次為TW+TAC(SUCRA 79.70%)，ACTH(SUCRA 73.50%)，CsA+LEF(SUCRA 67.40%)，TW(SUCRA 65.70%)，見圖5C。漏斗圖分布較對稱，多集中分布于上部，認為發(fā)表偏移較小，但有小部分分布于底部和外部，不除外存在小樣本效應，見圖6C。

5.不同免疫抑制治療方案的Scr情況 納入的文獻對保持Scr進行報告，納入患者總數為1401，網絡證據圖見圖2D。網狀Meta分析顯示，各方案間交叉對比，差異具有統(tǒng)計學意義，見圖4B。SUCRA圖提示在降低Scr方面，TW+MMF(SUCRA 88.60%)最佳，其次為TW+LEF(SUCRA 86.80%)，CH(SUCRA 76.20%)，MMF(SUCRA 67.50%)，LEF(SUCRA 66.60%)，見圖5D。漏斗圖分布較對稱，多集中分布于上部，提示發(fā)表偏移較小，見圖6D。

6.亞組分析 選擇納入人群的種族進行亞組分析探討異質性來源，分為中國人組與非中國人組，結果顯示：中國人組(I2=2.96%，P=0.57)與非中國人組(I2=13.04%，P=0.05)均無異質性，有效性方面，在中國人組中，與CON相比，TW+MMF(RR=4.25，95%CI：2.11～6.42)，TW+TAC(RR=4.30，95%CI：1.82～6.78)，TAC(RR=3.20，95%CI：1.11～5.29)具有統(tǒng)計學意義；在非中國人組中，與CON相比，CTX(RR=2.45，95%CI：1.18～4.72)，CsA(RR=2.35，95%CI：1.56～6.27)，MMF(RR=1.68，95%CI：1.23～3.13)具有統(tǒng)計學意義。因此，本研究部分異質性來源可能為不同的研究人群種族所致。

討 論

IMN是成人腎病綜合征中最常見的病理類型之一，也是引起ESRD的原因之一[60]。目前針對成人IMN，除對癥降低蛋白尿、延緩腎功能進展的支持治療外，臨床常使用的免疫抑制劑為GC、烷化劑(包括CH和CTX)、鈣調磷酸酶抑制劑(calcineurin inhibitor，CNI，包括CsA和TAC)，也有越來越多的臨床證據表明霉酚酯類藥物(MMF)、ACTH、LEF、AZA、MZB、TW、B淋巴細胞抑制劑(RTX[61-62]、貝利木單抗[63]等)可緩解臨床癥狀、延緩ESRD進程。2020年新版KDIGO臨床實踐指南仍推薦烷基化劑(CTX和CH)作為IMN的初始治療方法，同時因考慮烷化劑多種長期及短期不良反應，且有證據表明CTX治療IMN可使癌癥風險增加3倍[64]，所以推薦使用CNI和RTX作為成人IMN腎病綜合征初始治療的替代方案。

基于當前臨床證據，本研究比較了不同免疫抑制方案治療成人IMN有效性及安全性。網狀Meta分析結果表明，對比CON，CH、GC、LEF、MMF、MZB、RTX、TAC、TW、CsA+LEF、TAC+MMF、TW+LEF、TW+MMF、TW+TAC方案的TR更高，而ACTH、AZA、CTX、CsA未見明顯優(yōu)勢；TAC、TW方案的不良反應較CON發(fā)生率低，其余方案未見明顯優(yōu)勢；ACTH、AZA、CsA、MMF、TAC、TW、CsA+LEF、TAC+MMF、TW+MMF、TW+TAC方案可顯著降低24 hUTP；AZA、CH、CTX、CsA、LEF、MMF、CsA+LEF、TAC+MMF、TW+LEF、TW+MMF、TW+TAC方案對于延緩腎功能進展存在一定優(yōu)勢。多個指標的SUCRA排序圖提示，無論是單獨TW方案或是TW聯(lián)合其他免疫抑制劑方案均具有較高的緩解率和較低的不良反應發(fā)生率。KDIGO指南目前公認治療IMN有效的方案是CTX、CNI、RTX，在國際應用較廣泛，相關RCT研究眾多，本研究亦認為以上方案存在一定優(yōu)勢，但在引入TW相關文獻后，以TW為主的治療方案有效性和安全性優(yōu)于其他方案。TW作為雷公藤的主要活性提取物，具有抗炎、調節(jié)免疫等作用，應用于IMN、糖尿病腎病等多種腎臟疾病的治療，但因缺少大型國際多中心RCT研究而未被指南提及。而本研究中所納入的TW相關文獻研究對象均為中國人，可能對研究的同質性造成影響，故選擇不同人群種族進行亞組分析，結果表明亞組內部不存在異質性。有效性方面，以中國人為研究對象的亞組中，TW+MMF、TW+TAC、TAC相對于CON差異具有統(tǒng)計學意義，與本研究的主要結論一致，以非中國人為研究對象的亞組中，CTX、CsA、MMF相對于CON差異具有統(tǒng)計學意義，故本研究異質性可能很大程度上來源于人群種族，并可能與TW使用的范圍局限相關。

此前，已有兩篇不同免疫抑制劑治療IMN的網狀Meta分析，Ren等[65]發(fā)表的文章納入36篇外文文獻，包含11種治療方案，未納入中文文獻，該研究認為CTX和CH在降低ESRD風險中為最佳。Zheng等[66]發(fā)表的文章納入了48篇文獻，其中中文文獻8篇，包含13種治療方案，該研究認為TW+TAC、TAC、CTX在TR和降低24 hUTP方面為最佳。本研究雖納入較多研究數據，進行嚴格的統(tǒng)計學分析，但仍存在以下局限性：(1)納入研究對象標準未統(tǒng)一，部分研究對象為難治性MN(GC抵抗)，部分為初治患者；(2)給藥方式不一致，CTX分為口服給藥及靜脈給藥，各藥物給藥劑量無完全統(tǒng)一標準；(3)由于成人IMN存在自發(fā)緩解，可能干擾有效率判斷；(4)納入文獻整體質量不高，所有中文文獻均未提及分配方式及盲法情況，產生偏移的可能性較大；(5)不同組間比較文獻數量不平衡可造成較大偏差。此外，成人IMN的治療因受倫理學、患者個人意愿、經濟等多方面復雜因素影響，近年來能夠嚴格遵循隨機分組、分配隱藏、盲法等的高質量RCT極少，因而在排除低質量文獻后也可能因循證證據不足而存在一定程度的偏倚，故應謹慎協(xié)調文獻質量與數量間的關系。本研究對于TW的研究主要來源于中文文獻，存在證據質量方面不足，應注意偏倚風險，但從循證醫(yī)學角度而言，可能TW對于中國人種的成人IMN具有一定的有效性，而因其未在世界范圍廣泛應用，目前尚無法判斷對于其他人種有效性及安全性，因此也是本研究的異質性來源之一。

綜上，對于未能出現自發(fā)緩解，有ESRD傾向的患者，除對癥支持治療外，應盡早開始合理的免疫抑制治療。兩種免疫抑制劑組合的方案，尤其TW+MMF相對優(yōu)于單藥治療，在TR、降低24 hUTP、保持Scr方面最佳，但其不良反應發(fā)生率相對較高，故TW+MMF是否可作為優(yōu)選方案仍需臨床決策時具體分析。因本研究TW方案的所有RCT對象均為中國人，尚缺乏世界范圍證據證明此類方案療效，故未來仍需進一步行相關免疫抑制組合治療的臨床試驗，以提供更多循證證據穩(wěn)定網絡模型，為臨床工作提供更優(yōu)質參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突