糖化血紅蛋白控制目標有講究

●祝海

糖友都知道，糖化血紅蛋白（HbA1C）能反映糖尿病患者過去2～3個月內的平均血糖水平，是目前評價糖尿病患者血糖控制狀況的“金標準”，在糖尿病的管理中具有重要價值。

2020年1月，中華醫學會糖尿病分會和內分泌學分會共同發布了《中國成人2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標及達標策略專家共識》，提出糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制目標應遵循以患者為中心的個體化原則，即根據患者的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應風險等因素實施分層管理。以下簡要介紹不同糖尿病患者的控制目標。

1.大多數成人2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制目標：＜7.0%。

近年來，有關血糖控制與并發癥關系的循證醫學研究顯示，將HbA1C 降至7.0%以下，雖無顯著的大血管獲益，但有明顯的微血管獲益。目前尚缺乏將HbA1C進一步降低至≤6.5%會帶來大血管和微血管獲益的研究證據，反而有導致低血糖等不良事件增多的風險，會占用更多的醫療資源。

因此，大多數指南推薦將一般成人糖尿病患者HbA1C 的控制目標定為＜7.0%，可兼顧大血管、微血管獲益與發生不良事件（低血糖、體重增加）風險之間的平衡。

另外，隨著二甲雙胍作為單藥治療首選這一理念的不斷強化，以及一些不增加低血糖風險、不增加體重甚至可減輕體重的新型降糖藥，如胰升糖素樣肽-1 受體激動劑（GLP-1RA）和鈉-葡萄糖共轉運蛋白2 抑制劑（SGLT2i）在臨床上廣泛使用，大多數2 型糖尿病患者可在不增加低血糖和體重的情況下將HbA1C 控制在7%以下。

2.年輕、病程較短的2 型糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制目標：≤6.5%

研究顯示，糖尿病早期進行良好的血糖控制，可帶來良性“代謝記憶”效應，會有遠期獲益。因此，如果2型糖尿病患者年齡較輕、病程較短、預期壽命較長、無并發癥、未合并心血管疾病、使用的降糖藥不增加低血糖風險，推薦的HbA1C控制目標為≤6.5%，甚至盡可能接近正常。

3.已有心血管疾病的2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標：＜8.0%

對于糖尿病病程較長、已有心血管疾病或心血管疾病極高危的患者，發生或再次發生心血管事件風險明顯增加，低血糖風險較高。目前還沒有足夠的證據證明，將HbA1C 控制在7.0%以下，對這類患者會帶來大血管獲益。如果對他們實施嚴格的血糖控制，一旦發生低血糖，將可能誘發心血管事件，增加死亡風險。因此，對這些患者推薦HbA1C控制目標為＜8.0%。

4.老年2 型糖尿病患者的糖化血紅蛋白控制目標：視健康狀況而定

與一般患者相比，老年（≥60 歲）尤其高齡（≥80 歲）糖尿病患者的神經反應比較遲鈍或存在神經病變，容易發生無感知性低血糖。可在沒有任何征兆的情況下發生低血糖昏迷，這種情況如果發生在夜間則更為危險，往往會因錯過搶救時機而導致嚴重腦損傷甚至死亡。低血糖（即使是輕度低血糖）還可能引起患者摔傷、骨折等身體損傷，導致住院，增加心理和經濟負擔。另一方面，老年人多伴有心腦動脈粥樣硬化，一旦發生低血糖，可能誘發心腦血管事件（心肌梗死、腦卒中）。

因此，老年糖尿病患者的HbA1C 目標值應適當放寬，根據健康狀況、器官功能、認知功能及預期壽命等情況而定。

相對健康（合并的慢性疾病較少，身體機能狀態較好，認知功能完整）的老年患者，有較長的預期壽命，可以考慮將HbA1C控制到＜7.5%；若患者正在使用增加低血糖風險的藥物（如胰島素或胰島素促泌劑），HbA1C不宜低于7.0%。

健康中度受損（合并多種慢性疾病，有2項以上的日常活動能力受損，或有輕到中度的認知功能障礙）的老年患者，有中等長度的預期壽命，低血糖風險較高，跌倒風險高，HbA1C目標值可放寬至＜8.0%；若患者正在使用增加低血糖風險的藥物，HbA1C不宜低于7.5%。

健康狀態較差（如慢性疾病終末期、長期需要他人照護等）的老年患者，預期壽命有限，治療獲益不確定，HbA1C 目標值可進一步放寬至＜9.0%；若患者正在使用增加低血糖風險的藥物，HbA1C不宜低于8.0%。

此外，合并阿爾茨海默病的患者及老年獨居者，若預期壽命較長，HbA1C 可控制在7.5%左右；若預期壽命＜5年，HbA1C可控制在＜9.0%。

5.低血糖風險較高的糖尿病糖化血紅蛋白控制目標：7.0%～9.0%

糖尿病病程＞15年、既往發生過無感知性低血糖、有嚴重伴發疾病（如肝腎功能不全）或全天血糖波動較大并反復出現低血糖癥狀的患者，可將HbA1C 控制在7.0%～9.0%。低血糖風險較高患者的個體化血糖控制格外重要，最關鍵的是防范低血糖的發生，并避免出現高血糖癥狀。

6.妊娠期高血糖患者：不宜采用HbA1C作為血糖控制指標

妊娠婦女由于紅細胞更新加快，其HbA1C水平較孕前略有降低，無法反映血糖的快速變化。因此，不推薦妊娠婦女采用HbA1C 作為衡量血糖控制狀況的指標。應直接測定血糖來評估血糖控制狀況。

孕期糖尿病患者的血糖控制目標為：空腹血糖＜5.3 毫摩/升，餐后1 小時血糖＜7.8毫摩/升，餐后2 小時血糖＜6.7毫摩/升。