運動療法，肺康復中的重要角色

●李靖

慢性阻塞性肺病（慢阻肺，COPD）的診療理念正不斷更新，其中肺康復的作用逐步被確認。肺康復是目前研究的熱點，是一個復雜的系統工程，是一整套的肺部疾病康復計劃。需要多學科合作參與，包括社會工作者、職業治療師、營養師、運動生理學家、物理治療師、內科及全科醫師、呼吸治療師、護士、心理學家、行為學家等，從營養調理、科學運動設定及心理疏導等全面進行。最終目的是提高病人的生活質量，增加運動耐力，延緩肺功能下降，從而延長壽命。

運動訓練，肺康復的核心

慢阻肺最典型的癥狀是氣促，特別是活動時更透不過氣，很多病人常常用能不動則不動的方式來應對日益加劇的憋氣，而這種消極的應對方式，帶來的是惡性循環的后果：四肢肌肉和呼吸肌等運動肌進行性衰退、萎縮，同時相應的血管變細了，氧的輸送能力和氧的利用能力也在進行性下降。隨著病程的進展，患者呼吸困難的癥狀越來越明顯，甚至上個廁所也感到費力和氣促。

運動療法是改善肌肉功能的最佳手段。無論慢阻肺處于哪一期，均可以從運動訓練中獲益，通過合理有效的運動鍛煉，可以增加肌肉，改善肌肉力量，進而逐步緩解呼吸困難。因而，肺康復中運動訓練是重中之重，是其核心。

一般而言，全面的運動訓練應該包括：①有氧運動（耐力訓練），這是基礎，騎車或步行是適合慢阻肺患者常見的有氧運動模式。尤其是步行運動，在飯后進行適當的散步，除了可以增強肺活量，還能有助于食物的消化與吸收；②阻抗運動，即通過重復舉起一定的負荷來訓練某一組肌肉的運動。俯臥撐、舉啞鈴、仰臥起坐、深蹲等是常用的阻力訓練方式。阻抗訓練能增強患者肌力，防止慢性肺病的一些并發癥；此外，柔韌性運動和平衡運動，可以幫助患者維持身體靈活性。

大多數研究認為，慢阻肺患者急性加重期間，不主張進行運動訓練，應待病情穩定再開始。一次有效的運動康復計劃至少應該持續6 周以上，持續的時間越長效果越明顯。

運動訓練三要點

一是慢阻肺患者的運動不同于一般的運動，采用什么樣的運動方式，運動量、時間、頻率等都需醫生根據個人情況量身定制，開出適合的運動處方。因此，在開始運動訓練前，康復評估是重要一環。康復評估的內容包括癥狀、日常生活功能、運動能力及健康相關生活質量（HROL）等，常用的測試方法有6分鐘步行試驗、心肺運動試驗。患者根據運動處方實施3～6 個月后，建議再次進行評估，并根據需要調整運動處方。

二是為了保障慢阻肺患者能夠安全有效的進行訓練，在運動的同時可以給予支氣管擴張劑、氧療、無創通氣等輔助治療，來達到安全高效訓練的目的。如對于運動引起嚴重低氧血癥（血氧飽和度低于90%）的患者，需要攜帶氧氣裝置進行康復運動。運動中使用無創通氣（指呼吸機通過口或鼻面罩與患者相連進行的正壓通氣，無需建立有創人工氣道），可減少患者的呼吸做功，增加通氣量，有效緩解呼吸肌疲勞，從而減輕運動時氣短癥狀，延長運動時間，增加運動耐量。目前推薦將無創通氣作為運動訓練的輔助治療用于嚴重（Ⅲ、Ⅳ級）的慢阻肺患者。

三是在運動基礎上，患者應配合呼吸肌訓練。如深而慢的呼吸鍛煉、縮唇-腹式呼吸鍛煉、有效排痰訓練，節能呼吸等。

三大肺康復運動療法

中醫運動療法通過呼吸的吐納、肢體的活動，采用動靜結合，形神合一的理念，注重三調（即調心、調息和調身），練養相兼，從而達到臟腑調和、精氣流通、形神共養。諸多研究證實，將中醫運動療法融入慢阻肺肺康復策略中，不僅能有效降低及改善FEV1、FEV1/FVC 和FEV1%等肺功能指標，而且安全可靠，有效縮短患者住院天數，提高生活質量。

常見的中醫傳統運動項目主要有八段錦、太極拳、六字訣等。

太極拳 在運動中采用氣息的升降、出入為主的深慢腹式呼吸方法，可增加肺循環血量，加快氣體通氣和換氣，提高血氧飽和度，降低血二氧化碳水平。太極拳步法上采用“進、退、眼、定”等，配以吸氣及緩慢深長呼氣，以氣帶動全身，使肌肉、筋骨、四肢關節均得到同時性的放松鍛煉，有效地刺激全身的經絡和穴位，起到舒暢全身氣機，增強肺氣，強壯筋骨的作用。

太極拳適用于慢阻肺穩定期患者，每次康復鍛煉60 分鐘，每周5～7 次，康復療程3 個月以上。

八段錦 是集養生與康復為一體的鍛煉方式，融入了中醫的陰陽五行和經絡學說。其特點是呼吸柔和，同時配合膈肌及胸廓運動，促進吸入更多新鮮空氣，吐出殘余濁氣，增加呼吸有效腔，促進肺泡膨脹，以有效改善慢阻肺患者的肺功能。適用于慢阻肺穩定期患者，每次康復鍛煉30 分鐘，每周4 次以上，康復療程3個月以上。

六字訣 是通過呬、呵、呼、噓、吹、嘻6 個字的不同發音口型，調節臟腑經絡氣血運行的呼吸吐納法。慢阻肺患者呼氣時胸膜腔內壓增大，呼氣量減少，導致二氧化碳潴留。六字訣采用腹式呼吸結合縮唇呼吸的方式，不同發音口型可使胸腹腔產生不同的內壓力，通過調整體內氣息的升降出入，吸氣時腹部隆起，膈肌收縮，而呼氣時要求腹肌收縮使腹部下凹，鍛煉了呼吸肌，可以增加潮氣量，減少殘氣量，降低血二氧化碳水平，同時有利于緩解呼吸困難。尤其六字訣呼吸操中的“呬”字訣，主肺，對調整肺部的氣脈運行和氣血融合起到至關重要的作用。

六字訣適用于慢阻肺穩定期患者，每次康復鍛煉30 分鐘，每周5次以上，康復療程3 個月以上。

關注患者運動依從性

運動依從性是指病人運動與既定的運動處方的符合程度。慢阻肺康復鍛煉在住院期間能接受醫護人員指導，有計劃地逐步完成，因此病人依從性高，治療效果較好。出院后本應繼續按照運動處方完成康復鍛煉，但由于缺乏監督，病人依從性下降，治療效果大打折扣，這種現象極為普遍。

運動依從性受個人、社會、心理等多因素影響，可以將這些因素分為兩大類。其中一類是不可控因素，如年齡、性別、既往史、經濟狀況、并發癥等。這些因素很難通過臨床干預來改變，但在制訂相關的干預計劃時要考慮這些因素的影響；另一類為可控因素，包括認知程度、心理狀態、自我管理和社會支持等。這些因素都可以通過一些干預措施來改變，如通過各種健康教育，讓病人對疾病有充分了解，進而愿意主動去維護自身健康、規避危險。許多慢阻肺病人由于反復發病，面對疾病常常會感到無能為力，心生恐懼。幫助他們擺脫心理束縛，樹立應對疾病的信心，就是提高運動依從性的有效方法。此外，家庭支持是影響慢阻肺病人運動依從性的一個重要因素。家庭成員間親密互助的關系，可以形成良好氛圍，有利于彼此間情感交流，讓病人有安全感，從而更愿意主動對抗疾病。