運(yùn)動(dòng)療法，肺康復(fù)中的重要角色

●李靖

慢性阻塞性肺病（慢阻肺，COPD）的診療理念正不斷更新，其中肺康復(fù)的作用逐步被確認(rèn)。肺康復(fù)是目前研究的熱點(diǎn)，是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，是一整套的肺部疾病康復(fù)計(jì)劃。需要多學(xué)科合作參與，包括社會(huì)工作者、職業(yè)治療師、營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家、物理治療師、內(nèi)科及全科醫(yī)師、呼吸治療師、護(hù)士、心理學(xué)家、行為學(xué)家等，從營養(yǎng)調(diào)理、科學(xué)運(yùn)動(dòng)設(shè)定及心理疏導(dǎo)等全面進(jìn)行。最終目的是提高病人的生活質(zhì)量，增加運(yùn)動(dòng)耐力，延緩肺功能下降，從而延長壽命。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，肺康復(fù)的核心

慢阻肺最典型的癥狀是氣促，特別是活動(dòng)時(shí)更透不過氣，很多病人常常用能不動(dòng)則不動(dòng)的方式來應(yīng)對日益加劇的憋氣，而這種消極的應(yīng)對方式，帶來的是惡性循環(huán)的后果：四肢肌肉和呼吸肌等運(yùn)動(dòng)肌進(jìn)行性衰退、萎縮，同時(shí)相應(yīng)的血管變細(xì)了，氧的輸送能力和氧的利用能力也在進(jìn)行性下降。隨著病程的進(jìn)展，患者呼吸困難的癥狀越來越明顯，甚至上個(gè)廁所也感到費(fèi)力和氣促。

運(yùn)動(dòng)療法是改善肌肉功能的最佳手段。無論慢阻肺處于哪一期，均可以從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中獲益，通過合理有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉，可以增加肌肉，改善肌肉力量，進(jìn)而逐步緩解呼吸困難。因而，肺康復(fù)中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是重中之重，是其核心。

一般而言，全面的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)該包括：①有氧運(yùn)動(dòng)（耐力訓(xùn)練），這是基礎(chǔ)，騎車或步行是適合慢阻肺患者常見的有氧運(yùn)動(dòng)模式。尤其是步行運(yùn)動(dòng)，在飯后進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳⒉?，除了可以增?qiáng)肺活量，還能有助于食物的消化與吸收；②阻抗運(yùn)動(dòng)，即通過重復(fù)舉起一定的負(fù)荷來訓(xùn)練某一組肌肉的運(yùn)動(dòng)。俯臥撐、舉啞鈴、仰臥起坐、深蹲等是常用的阻力訓(xùn)練方式。阻抗訓(xùn)練能增強(qiáng)患者肌力，防止慢性肺病的一些并發(fā)癥；此外，柔韌性運(yùn)動(dòng)和平衡運(yùn)動(dòng)，可以幫助患者維持身體靈活性。

大多數(shù)研究認(rèn)為，慢阻肺患者急性加重期間，不主張進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，應(yīng)待病情穩(wěn)定再開始。一次有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃至少應(yīng)該持續(xù)6 周以上，持續(xù)的時(shí)間越長效果越明顯。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練三要點(diǎn)

一是慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)不同于一般的運(yùn)動(dòng)，采用什么樣的運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)量、時(shí)間、頻率等都需醫(yī)生根據(jù)個(gè)人情況量身定制，開出適合的運(yùn)動(dòng)處方。因此，在開始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前，康復(fù)評估是重要一環(huán)。康復(fù)評估的內(nèi)容包括癥狀、日常生活功能、運(yùn)動(dòng)能力及健康相關(guān)生活質(zhì)量（HROL）等，常用的測試方法有6分鐘步行試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?；颊吒鶕?jù)運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施3～6 個(gè)月后，建議再次進(jìn)行評估，并根據(jù)需要調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。

二是為了保障慢阻肺患者能夠安全有效的進(jìn)行訓(xùn)練，在運(yùn)動(dòng)的同時(shí)可以給予支氣管擴(kuò)張劑、氧療、無創(chuàng)通氣等輔助治療，來達(dá)到安全高效訓(xùn)練的目的。如對于運(yùn)動(dòng)引起嚴(yán)重低氧血癥（血氧飽和度低于90%）的患者，需要攜帶氧氣裝置進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中使用無創(chuàng)通氣（指呼吸機(jī)通過口或鼻面罩與患者相連進(jìn)行的正壓通氣，無需建立有創(chuàng)人工氣道），可減少患者的呼吸做功，增加通氣量，有效緩解呼吸肌疲勞，從而減輕運(yùn)動(dòng)時(shí)氣短癥狀，延長運(yùn)動(dòng)時(shí)間，增加運(yùn)動(dòng)耐量。目前推薦將無創(chuàng)通氣作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的輔助治療用于嚴(yán)重（Ⅲ、Ⅳ級）的慢阻肺患者。

三是在運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，患者應(yīng)配合呼吸肌訓(xùn)練。如深而慢的呼吸鍛煉、縮唇-腹式呼吸鍛煉、有效排痰訓(xùn)練，節(jié)能呼吸等。

三大肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法

中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法通過呼吸的吐納、肢體的活動(dòng)，采用動(dòng)靜結(jié)合，形神合一的理念，注重三調(diào)（即調(diào)心、調(diào)息和調(diào)身），練養(yǎng)相兼，從而達(dá)到臟腑調(diào)和、精氣流通、形神共養(yǎng)。諸多研究證實(shí)，將中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法融入慢阻肺肺康復(fù)策略中，不僅能有效降低及改善FEV1、FEV1/FVC 和FEV1%等肺功能指標(biāo)，而且安全可靠，有效縮短患者住院天數(shù)，提高生活質(zhì)量。

常見的中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目主要有八段錦、太極拳、六字訣等。

太極拳 在運(yùn)動(dòng)中采用氣息的升降、出入為主的深慢腹式呼吸方法，可增加肺循環(huán)血量，加快氣體通氣和換氣，提高血氧飽和度，降低血二氧化碳水平。太極拳步法上采用“進(jìn)、退、眼、定”等，配以吸氣及緩慢深長呼氣，以氣帶動(dòng)全身，使肌肉、筋骨、四肢關(guān)節(jié)均得到同時(shí)性的放松鍛煉，有效地刺激全身的經(jīng)絡(luò)和穴位，起到舒暢全身氣機(jī)，增強(qiáng)肺氣，強(qiáng)壯筋骨的作用。

太極拳適用于慢阻肺穩(wěn)定期患者，每次康復(fù)鍛煉60 分鐘，每周5～7 次，康復(fù)療程3 個(gè)月以上。

八段錦 是集養(yǎng)生與康復(fù)為一體的鍛煉方式，融入了中醫(yī)的陰陽五行和經(jīng)絡(luò)學(xué)說。其特點(diǎn)是呼吸柔和，同時(shí)配合膈肌及胸廓運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)吸入更多新鮮空氣，吐出殘余濁氣，增加呼吸有效腔，促進(jìn)肺泡膨脹，以有效改善慢阻肺患者的肺功能。適用于慢阻肺穩(wěn)定期患者，每次康復(fù)鍛煉30 分鐘，每周4 次以上，康復(fù)療程3個(gè)月以上。

六字訣 是通過呬、呵、呼、噓、吹、嘻6 個(gè)字的不同發(fā)音口型，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的呼吸吐納法。慢阻肺患者呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓增大，呼氣量減少，導(dǎo)致二氧化碳潴留。六字訣采用腹式呼吸結(jié)合縮唇呼吸的方式，不同發(fā)音口型可使胸腹腔產(chǎn)生不同的內(nèi)壓力，通過調(diào)整體內(nèi)氣息的升降出入，吸氣時(shí)腹部隆起，膈肌收縮，而呼氣時(shí)要求腹肌收縮使腹部下凹，鍛煉了呼吸肌，可以增加潮氣量，減少殘氣量，降低血二氧化碳水平，同時(shí)有利于緩解呼吸困難。尤其六字訣呼吸操中的“呬”字訣，主肺，對調(diào)整肺部的氣脈運(yùn)行和氣血融合起到至關(guān)重要的作用。

六字訣適用于慢阻肺穩(wěn)定期患者，每次康復(fù)鍛煉30 分鐘，每周5次以上，康復(fù)療程3 個(gè)月以上。

關(guān)注患者運(yùn)動(dòng)依從性

運(yùn)動(dòng)依從性是指病人運(yùn)動(dòng)與既定的運(yùn)動(dòng)處方的符合程度。慢阻肺康復(fù)鍛煉在住院期間能接受醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，有計(jì)劃地逐步完成，因此病人依從性高，治療效果較好。出院后本應(yīng)繼續(xù)按照運(yùn)動(dòng)處方完成康復(fù)鍛煉，但由于缺乏監(jiān)督，病人依從性下降，治療效果大打折扣，這種現(xiàn)象極為普遍。

運(yùn)動(dòng)依從性受個(gè)人、社會(huì)、心理等多因素影響，可以將這些因素分為兩大類。其中一類是不可控因素，如年齡、性別、既往史、經(jīng)濟(jì)狀況、并發(fā)癥等。這些因素很難通過臨床干預(yù)來改變，但在制訂相關(guān)的干預(yù)計(jì)劃時(shí)要考慮這些因素的影響；另一類為可控因素，包括認(rèn)知程度、心理狀態(tài)、自我管理和社會(huì)支持等。這些因素都可以通過一些干預(yù)措施來改變，如通過各種健康教育，讓病人對疾病有充分了解，進(jìn)而愿意主動(dòng)去維護(hù)自身健康、規(guī)避危險(xiǎn)。許多慢阻肺病人由于反復(fù)發(fā)病，面對疾病常常會(huì)感到無能為力，心生恐懼。幫助他們擺脫心理束縛，樹立應(yīng)對疾病的信心，就是提高運(yùn)動(dòng)依從性的有效方法。此外，家庭支持是影響慢阻肺病人運(yùn)動(dòng)依從性的一個(gè)重要因素。家庭成員間親密互助的關(guān)系，可以形成良好氛圍，有利于彼此間情感交流，讓病人有安全感，從而更愿意主動(dòng)對抗疾病。