日本醫療救助制度及對中國的啟示

王 磊 姜兆剛

一、引言

醫療救助是社會救助的重要組成部分，主要功能是為貧困人口或因患重病而無力支付較高醫療費用而陷入困境的人提供醫療保障。日本基于“全民皆保險”的社會保障體制，在世界上較早地建立了具有發展型社會救助特征的現代醫療救助制度。〔1〕日本也是公認的以較少醫療衛生費用支出實現了較高國民健康水平的國家。日本的醫療救助強調政府責任，注重醫療救助與其他醫療保障制度之間的銜接與配合，在救助理念上不再囿于醫療救助本身，而是通過實施積極醫療救助激發受助者個人才能，使其真正做到自力更生，盡快重返“全民皆保險”體系，融入社會主流。

中國2003年和2005年分別在農村和城市建立了醫療救助制度，經過十余年發展，逐步實現了城鄉醫療救助制度整合及其與居民大病保險的有效銜接。然而，由于中國醫療救助制度建設起步較晚，制度發展中還存在諸多不足。特別是中國醫療救助制度建設中一直秉持的是保障生存權的救助理念，在這種理念指導下的救助制度以維持受助者的基本健康需要為目標，對促進受助者能力恢復與提高考慮不足。當前，中國貧困形勢日益復雜，相對貧困、能力低下型貧困等問題凸顯，新冠肺炎疫情暴發又暴露出醫療保障體制中疾病防控及應急醫療救助機制不完善的短板。這些都要求中國醫療救助制度建設要適應新形勢變化，著眼長遠，實現制度建設理念轉型與功能提升。總結日本醫療救助制度發展的歷程，借鑒日本發展型救助理念和改革經驗對于推動中國醫療救助制度轉型，提高醫療救助乃至社會救助功能，筑牢醫療保障“最后安全網”具有重要的現實意義。

二、日本醫療救助制度建立及發展過程

日本醫療救助制度是隨著醫療保障制度的發展變革而不斷完善的。總體上看，日本醫療救助制度大致經歷了形成時期、發展時期和改革時期三個發展階段。

1.形成時期：1868年—1945年

1868年，日本進入明治時代，明治政府積極學習借鑒西方發達國家先進的社會保障制度。為緩和第一次世界大戰后日本緊張的勞資關系、推動經濟健康發展，1922年日本政府參照德國的疾病保險法制定了針對勞動者的《健康保險法》。《健康保險法》有效保障了勞動者的健康權益，但是受自然災害、資源不均等因素的影響，一般國民的健康卻無法得到有效保障。為此，日本政府于1938年制定了針對一般國民的《國民健康保險法》，為老年人、農民和個體經營者等提供基本的醫療保障。

這一時期，為了穩定社會秩序，日本開始有意識地以國家力量為貧困群體提供醫療救助。1932年日本出臺《救護法》，這是日本第一部有關政府救助的法律，標志著日本現代意義醫療救助的開始。但是，這一時期的醫療救助尚處于起步階段，醫療救助的范圍、力度和措施都還很不完善。

2.發展時期：1946年—1973年

第二次世界大戰給日本的經濟和社會造成巨大損失，也給國內的社會保障制度帶來巨大沖擊，因此，日本在1945年之后開始進行社會保障制度重建工作，并于1961年實現了“國民皆保險”，成為繼英國、挪威之后，世界上較早實現醫療保險全覆蓋的國家之一。〔2〕這一時期，從兩個方面進行了醫療救助制度建設的嘗試：一方面是駐日盟軍總司令部（GHQ）對日本進行的醫療制度改革。1945年—1951年，克勞福德·薩姆斯參照美國的醫療制度對日本醫療制度進行現代化改革，但由于GHQ在日本進行的醫療制度改革與日本國情有所沖突，該項改革未能在日本施行。另一方面是日本政府不斷進行的重建醫療救助制度的嘗試。1946年日本頒布并實施《生活保護法》，標志著日本的現代醫療救助制度的建立。該法案規定了政府對貧困人口的救助責任，即政府應該對陷入醫療困境的人口提供必要的醫療救助，保障貧困人口享有基本的醫療服務，以確保醫療惠及全體國民，維護全體國民的健康權利。1950年日本政府對《生活保護法》進行了全面修訂，強調醫療救助不僅限于對其進行直接的醫療救治，而是要使受助者自立自強，醫療救助開始走向一個從消極救助向積極救助轉變的新階段。

這一時期日本醫療救助制度建設是在經濟持續高速增長的背景下進行的，而且受福利國家“從搖籃到墳墓”思潮影響，醫療救助的項目和水平顯著提高，與之相關的醫療保障制度也不斷出臺，日本醫療救助制度日臻完善，并成為醫療保障體系的一個重要組成部分。

3.改革時期：1974年至今

日本較早實現了“國民皆保險”，且建立了涵蓋醫療救助制度的較為完善的社會醫療保險型醫療保障體系。〔3〕但是，日本的社會保障以經濟發展作為制度可持續的唯一支撐點，在經濟出現危機時，社會保障制度大廈必然出現傾斜。〔4〕1973年，日本經濟受第一次世界石油危機影響開始由高速增長轉為低速增長。經濟持續衰退，加之日本政府實施了老年人免費醫療、高額療養費制度等一系列慷慨的醫療保障制度，致使醫療費用急劇增加，政府財政支出大幅上升。厚生統計協會編制的《國民福利動向》提供的數據顯示，1973年日本國家財政支出為969億日元，到1980年則高達5420億日元。

為緩解高額財政支付壓力，日本政府著手進行社會保障制度改革。如1982年日本政府出臺《老人保健法》，提出40歲保健、70歲醫療的原則，對此前實施的老年人免費醫療制度中存在的偏重醫療、忽視預防和保健問題進行糾正。此后，日本政府又分別在2002年、2006年、2009年對保健法、醫療保險等進行多次修改和改革。在醫療救助方面，為進一步提高救助資源利用效率，2013年日本政府對1950年修改的《生活保護法》再次進行修訂，加大了對救助對象個人資產、健康狀況等方面的監督力度，確保政府有限的財政資金能夠最大限度地發揮救助作用。

這一時期的醫療救助制度改革以縮減政府公共事業經費投入，提高救助資金使用效率和救助項目的協同性為大方向。醫療救助制度改革中更加重視保健與預防，關注受助者人力資本的恢復與脫貧能力提升，積極倡導自立精神，培養個人適度負擔醫療費用的意識。同時，政府大力拓展民間團體及個人參與醫療服務和提供醫療救助資源的渠道，形成了醫療救助多元參與格局。

三、日本醫療救助制度特點

日本醫療救助在構筑貧困群體醫療保障安全網，維護社會公平方面發揮了重要作用。而為了應對財政資金供給不足以及日益嚴峻的人口老齡化等問題，日本的醫療救助在制度理念、制度設計以及制度實踐中不斷創新，形成了鮮明的特色。

1.實行積極醫療救助，重視疾病預防與保健

日本的醫療救助秉承積極救助理念，重視受助者人力資本恢復和能力提升，強調疾病預防保健等“上游干預”措施，最大限度地促進受助者自立，其目標是使受助者經由救助階段緩沖而自立自強，最終融入社會。日本《生活保護法》第1條明確規定國家有義務保障所有貧困國民最低限度的生活，并幫助其自立自強。1950年日本對《生活保護法》進行重修后，則進一步強化了國家幫助受助者自立的目標。醫療救助不再局限于救治本身，而是從側重提供直接救治轉變為側重通過對貧困弱勢群體提供醫療救治服務和保障而使其自立。

為實現這一目的，日本在醫療救助中，一方面是增加了對接受醫療救治家庭和個人進行定期訪問和指導的規定。〔5〕這一舉措的目的是評估受助者的康復狀況和發展能力，以便培養和激發受助者的才能，促使其盡快成為社會的合格一員，早日重返“國民皆保險”體系。另一方面是通過實施“上游干預”措施加強醫療救助與醫療保障體系中保健和疾病預防措施的聯系，提高整個公共衛生系統疾病防控能力。如日本認為，中年期的健康狀況會對老年健康產生重要影響。為此，政府規定，40歲～74歲的投保者每年必須做與生活習慣病相關的體檢。通過體檢結果甄別出發病高危人群，作為重點保健對象，保健師、營養師等將對其生活習慣進行積極干預，對其生活習慣（運動、飲食）做詳細的改善指導、跟蹤隨訪，6個月后復查。〔6〕又如日本利用2006年對護理保險制度進行修訂的時機，開始建立預防疾病的護理體系，積極推行即使不利用護理保險服務也可以健康生活的措施。〔7〕日本通過保健預防與醫療救助措施的上下游聯動，降低了國民疾病發生的風險，減少了醫療費投入，同時也使醫療救助這道最后的安全網更為牢固。

2.醫療保障體系內嵌的多道健康保障防線減輕了醫療救助壓力

目前日本政府為國民構建了包含健康保險、共濟組合、船員保險、國民健康保險以及后期高齡者醫療保險制度等在內的多層次公共醫療保障網絡。而且，為預防國民家庭因災難性家庭醫療支出導致貧困，1973年日本政府創設了高額療養費制度。〔8〕高額療養費制度創立之初，只是覆蓋了一部分弱勢群體，但從1984年開始覆蓋了所有人群；該制度采取自付封頂補償模式，即實行個人自付費用封頂，而非保險補償額度封頂。高額療養費制度是在醫療保障體系中為防止低收入群體因病致貧、返貧設置的第一道防線。

同時，基于老齡化形勢日益嚴峻，老年人極易因病致貧的社會現實，日本通過實施一系列老年人醫療保健政策實現公共醫療資源向弱勢群體傾斜。1973年日本根據《老人福利法》開始對70歲以上老年人實行免費醫療制度；20世紀80年代，又建立了老年人保健制度來應對老齡化；為解決老年人長期住院醫療費用比較大的問題，日本把護理和康復從醫療中分離出來，建立介護保險制度；為維持和提高老年人醫療及護理質量，2008年日本建立了對75歲以上老年人及65歲以上殘疾或臥床老年人進行醫療支援的“后期高齡者醫療費制度”；〔9〕等等。總體看，日本醫療保障體系內嵌多道健康保障防線，形成了一個覆蓋全民且向貧困弱勢群體傾斜的嚴密醫療保障網。置于這張網的庇護之下，貧困弱勢群體可以享有較為全面的醫療保障，因病致貧、返貧風險顯著降低，而這也在客觀上減輕了醫療救助壓力。這其實也是與其他發達國家相比，日本醫療救助人數相對較少的主要原因。

3.廣泛動員社會各方力量，實現醫療救助多元參與

日本醫療救助堅持以政府為主導，注重發揮各級政府在救助資金供給方面的作用。與此同時，日本醫療救助中還十分重視發揮各種社會組織在醫療救助資源和服務傳遞中的作用。民生委員會、共同募金會和紅十字會等社會組織在日本的醫療救助中發揮著重要作用。其中，日本民生委員會是協助政府實施和管理醫療救助的非政府組織。民生委員會最早出現于20世紀初，1950年日本政府頒布新《生活保護法》后，民生委員會成為國家救助制度的法定協助單位，在掌握居民的切實需求、為受助者自立提供必要的援助及協助社會福祉事務所開展相關行政工作等方面發揮著難以替代的作用。日本共同募金會是長期進行募集和發放社會救助資金的民間組織，目前已在都、道、府、縣設立36個分支共同募金會，每年基于地域福利活動計劃形成當年的募捐目標額，并分別在各自的地域內進行募捐活動。日本紅十字會是負責醫療救助實施的社會主體之一，通過聯合地域志愿者和有關機構，開展紅十字醫院日常工作、突發公共衛生事件救助、災害救助以及血液事業等各種社會福祉事業，為需要社會支援的受助者提供緊急醫療等多種社會支持。日本政府通過廣泛的社會動員，實現了醫療救助的多元參與，構建了完善的醫療救助資源傳遞系統，這不但極大減輕了日本政府醫療救助的壓力和負擔，而且更加有效、更加全面地滿足了貧困者的醫療救助需求。

4.重視發揮商業保險對公共醫療體系的減壓作用

日本醫療保障體系是由社會醫療保險、醫療救助和商業健康保險等組成的多元保障模式。毫無疑問，在“國民皆保險”的社會保障制度下，社會醫療保險為保障日本國民乃至合法滯留外國人的健康設置了一道牢固的安全網；醫療救助則為運用自有資產和能力仍不能維持基本生活及自身健康的家庭和個人構筑了最后的防線。然而，人口老齡化以及經濟增速放緩等因素使得日本社會醫療保險費用激增，財政支出不堪重負，社會醫療保險的可持續亦受到威脅。為此，日本政府也十分重視發展商業健康保險，利用商業保險的市場運作分散保障基金的賠付風險，提高保險資金的運作效率，以此減輕公共醫療體系財政壓力。

日本政府采取一系列措施鼓勵商業健康保險發展。消費者購買商業保險所支出的保費都有一定額度的免稅扣除。企業為員工購買的醫療保險在一定條件下可全額作為虧損處理。日本政府還通過對部分或全部責任準備金免稅等方式為保險公司提供稅收優惠。目前日本商業健康保險和公共保險相互補充，商業健康保險的保險范圍與政府主導的公共保險的范圍類似，覆蓋住院、手術以及意外損傷等內容。如日本著名商業健康保險公司——日本生命保險公司經營入院綜合保險、癌癥醫療保險、特定損傷保險三種保險項目，其保險范圍涵蓋了為住院、外來手術等準備的保險，為癌癥住院、手術等準備的保險和為治療因意外事故引起的骨折、關節脫臼、腱斷裂而準備的保險。日本商業健康保險的發展一定程度上緩解了公共醫療體系的壓力，且形成了政府、市場、社會和個人責任共擔的國民醫療保障系統，強化了醫療保障體系功能。

四、對中國的啟示

1.完善醫療保障制度要堅持立法先行

日本之所以能在世界上較早地建立完備的醫療救助制度，一項重要經驗是始終堅持立法先行原則，以此保障醫療救助制度的規范性和強制性。無論是二戰前效仿西方國家進行的國家性救助，還是戰后建立的涵蓋醫療救助的社會救助制度，都是在充分論證基礎上制定了相關法律，再根據法律作出相應的制度安排。醫療救助制度的完善也是通過《生活保護法》等相關法律的修訂實現的。日本醫療救助制度發展史其實就是一部醫療救助的立法史。

與之相比，中國醫療救助乃至社會救助領域的立法還相當滯后。雖然《中華人民共和國社會救助法》2008年就已經提上立法日程，2013年還被列入立法計劃，但時至今日，這部法律還沒有真正頒布與實施。醫療救助領域的立法更是處于空白狀態。中國現行社會救助制度建設的依據主要來源于國務院或民政部頒布的各項行政法規和規范性文件，其規范性不強，強制性不足，制度理念不明晰，各個專項救助制度的銜接不夠緊密。為此，中國應盡快實施社會救助法，抓緊時間制定醫療救助、教育救助等各專項救助法律法規，以社會救助法為基礎構建完備的社會救助法律系統，使社會救助真正成為一個統一規范，各個環節有法可依，且以法律的強制性保障其貫徹實施的制度體系。

2.實現由生存型救助向發展型救助轉變

日本醫療救助中蘊含著發展型救助理念，采取的是一種積極救助模式。如上文所述，1950年日本政府修訂《生活保護法》之后，規定國家除了為貧困人口提供基本醫療保障之外，還應當幫助救助對象實現自立，通過對其財產和能力的評估來制訂與之相匹配的脫貧計劃。〔10〕積極救助理念擺脫了傳統救助方式造成的消極影響，通過對救助對象進行教育、技能培訓等人力資本投資方式提高了貧困人口自主脫離醫療困境和貧困的能力。同時，積極救助理念注重預防與保健，通過定期體檢等方式及時發現潛在疾病風險，減少了疾病發生率。

長期以來，中國的醫療救助囿于生存型救助，忽視救助對象的人力資本投入和能力建設。中國可以借鑒日本的積極救助理念，在實施醫療救助后對受助者的身體恢復狀況和就業潛力進行評估，通過對個人能力和支持系統分析制訂不同的發展計劃，加強救助對象再社會化的技能培訓，幫助受助者早日融入社會主流。不僅如此，建議將醫療救助的關口前移，探索事前救助方式，增強國民疾病防范與保健的意識和措施。要以基層社區衛生服務為依托，擴大醫療救助范圍，將預防、門診治療、康復治療等基本衛生保健服務和長期照護服務等納入醫療救助服務范圍，從而降低國民疾病發生風險，提高貧困群體風險抵御能力。

3.公共醫療資源要向貧困弱勢群體傾斜

日本在“全民皆保險”國策下實現了國民社會保險的全覆蓋，并且在政府主導下構建了多層次的醫療保障體系，形成了嚴密的國民健康醫療保障網絡。不僅如此，日本政府在醫療保障體系建設中，還十分重視社會各階層醫療資源享有的可及性與公平性，通過建立高額療養費制度、高齡老年醫療制度以及對不同群體提供差異化補貼等方式，實現公共醫療資源向貧困弱勢群體的傳遞，防止低收入國民陷入因病致貧或因病返貧的境地。

與日本相比，目前中國的醫療保障體系還存在諸多不完善之處。雖然中國城鄉醫療保障體系已基本形成，統一的醫療保險管理系統也已建立，但是中國醫療保險的覆蓋范圍和保障水平有限，城市內部以及城鄉之間不同群體享有的醫療水平差距較大，醫療保險的公平性和可及性亟待增強。有鑒于此，中國要進一步健全多層次醫療保障體系，完善基本醫療保險，大力發展各種類型商業健康保險，推動基本醫療保險和商業健康保險有效銜接，夯實醫療保障體系。在此基礎上，要不斷提高不同群體享有醫療保障的公平性，縮小城鎮居民、城鎮職工以及農民之間醫療保險待遇水平的差距。在健全醫療保障體系過程中做好醫療資源向低收入群體傾斜工作。要根據經濟發展水平適度提高貧困群體參保繳費補貼和醫療報銷比例，尤其是要完善大病醫療救助，積極探索以收入分層的方式建立大病保險補償方案，和針對老年群體的醫療照護與救助制度，為貧困階層構筑牢固的醫療保障安全網。

4.激發社會主體活力，實現醫療救助多元參與

日本醫療救助中政府與民間團體、企業及個人等社會力量通力合作，共同為貧困群體提供醫療救助。社會力量的參與減輕了政府的財政壓力，也提高了醫療救助資源供給的多樣性與可及性。然而迄今為止，中國醫療救助資源傳遞系統仍不完善，醫療救助主要依靠各級政府組織實施，非政府組織在傳遞救助資源方面發揮的作用比較有限。為此，在醫療救助實施過程中，要健全醫療救助資源傳遞系統，提高社會組織、商業組織以及志愿者等社會力量的參與程度，形成醫療救助合力。社會互助精神是各種社會組織充分發育并不斷發展壯大的重要社會基礎，因而要從滿足人民美好生活需要、實現全面小康社會的高度，在社會成員中大力加強社會互助精神培養。要進一步拓展社會組織介入醫療救助的空間，為社會組織自主發揮作用創造條件。要持續落實稅收優惠政策，激勵企業和社會公眾向醫療救助機構捐贈。要加強對志愿服務活動的協調和管理，廣泛動員社會工作者在能力提升和心理疏導等方面為受助者提供專業化服務。通過激發社會組織、企業以及個人參與社會救助的積極性，共同為受助者提供全方位和專業化的服務與保障。■