病歷保管中存在的問題及對策探討

趙治霖

（電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院·綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000）

詳細的病歷也對醫院的管理有很大的幫助，體現了醫院的數據化管理，對醫學臨床的研究提供了參考，對提高醫師的技術，提供了知識的積累，可以說是極其寶貴的財富，有長遠的醫療價值。但是，但現在的醫療體系當中，也存在很多的問題，現在就從以下幾個方面來探討一下。

1 醫院的病歷管理系統出現的問題

1.1病案管理工作重視不夠。很多的醫院領導，特別是一些較小的醫院，覺得病例管理是一個很繁瑣的工作，同時也產生不了什么經濟價值，工作內容比較簡單，在這方面不愿意出人力物力。覺得病歷只是一張紙，沒有什么法律效力，對病例的認識不夠，忽視了病歷在日后的醫療糾紛中產生的而重要作用，所以覺得整理病歷是一個無關緊要的工作。

2）病歷本身質量不過關。在醫院的臨床工作中，醫生的工作非常繁忙，在病歷這里，沒有很多的時間去認真的書寫，好多醫生都是在病人出院以后再去補病歷，所以，很多醫生自己都不是很清楚患者的一些情況，就算是清楚，但是表達不夠，容易給其他的醫生造成誤解，很多的醫生覺得，寫病歷比較麻煩，還浪費時間，對工資沒有影響，所以態度上面比較敷衍，這也就導致了，很多的病例本身質量就是不合格的。導致很多的病歷失去了一些參考價值，也給病歷的管理，帶來了很多麻煩。

3）病案管理人員專業知識水平參差不齊。目前，在我國的很多醫院，配置的檔案管理員是遠遠不夠的，而且工作人員的知識水平不夠，平時也沒有能力的提升，所以也就導致，病案管理這一塊兒，缺少規范化管理。從事檔案管理的人員，目前都只是在做一些簡單的工作，比如整理資料，裝訂成冊等等，所以，病案管理的工作很難向專業化邁進。

4）缺乏相應的監督機構。許多大型的醫院，在這一塊兒還是做的比較好的，人員配置也比較齊全，所以在應對日后的醫療糾紛當中，起到了關鍵性的作用。但是，在一些小醫院當中，這一塊兒的管理是很模糊的，工作人員也非常的少，一旦出現問題，很難去應對。對病案管理這一塊，我國早就出了病案管理方案，但是到目前為止，沒有規范的去實施，是比較混亂的，也沒有完善的監督機構。同時，在我國的一些鄉鎮上，醫院的規模比較小，在病案管理這一塊兒還屬于空白，更別提對病歷管理的歸檔，查閱等等。對庫存內的病案，整體情況不了解，查找一份病歷非常困難，這也沒有讓病案管理的價值最大化。

5）醫院的法律維權意識不夠。由于醫學臨床的特殊性，現在的醫療糾紛也越來越多，醫患關系越來越嚴重，病人都知道要通過法律的手段來維護自己的利益，而當發現這樣的問題時候，醫院往往找不到對自己有利的證據，而產生了敗訴。慢慢的產生了惡性循環，病人對醫院的信任度越來越低，對社會的穩定性產生了影響。所以，醫院應該重視病歷的管理工作，按照國家的規范，在這里做好每一步，這樣才能避免更多矛盾的產生。

2 病案管理問題所采取的應對方法

1）設置病案檢查組。醫院對這樣的問題，可以適當地召開一下會議，宣傳病案管理的重要性，可以適當地設置一些日常檢查小組，每天對醫生的病歷書寫，及時的檢查，發現問題對其進行督改。在平時的工作當中，檢查組要主動地告訴醫生，在病歷的書寫當中要注意哪些問題，規范病歷的書寫。

2）提升工作人員責任感。國家應該提高醫生和護理人員的責任心，制定出相應的病歷規范制度。在臨床的治療過程當中，醫生需要認真的治療患者，做出準確的診斷，在病人的診治過程，應該及時的書寫病歷，按照病例的要求，認真詳細的完善病案的信息。同時，患者的檢查報告單，以及影像學資料，都應該詳細的歸入病歷當中。在規定的時間內，按時交出病歷，方便醫院的病案工作人員整理歸檔，同時醫院的領導應該定期的檢查病案管理，防止遺漏。

3）提升工作人員的專業知識儲備。加強病案工作人員的知識能力，培養出合格的管理人員。病案管理的工作人員應該仔細認真，并且具備一定的法律知識，有責任心，按照國家的規范，及時做好病例的整理歸檔工作。出現問題時，做到不隱瞞，不推卸，不敷衍，及時報告上級領導，解決當前所面臨的問題。因為病案管理是一個很繁瑣的工作，面對的病人的資料非常多，需要檔案管理員有強大的韌性，細致地做好每一個環節，把可能出現的問題及時解決掉，在質檢這里要抓嚴，做好病案管理的保管工作。

4）互聯網與病案工作相結合。充分地利用現代化的網絡，讓實際的病例與網絡相結合，實現網絡共享。在現代的社會當中，網絡給人民的生活帶來很大的便利，他查找數據的速度要比人工要快很多，所以應該要好好地利用。在大型的醫院當中，可以建設專業的病案管理網站，聘請專業的設計師，設計出適合的網絡管理軟件，這樣一來，患者從就診到出院的過程當中，每一次在醫院的活動檢查，都可以在網上查詢到，也大大的方便了醫生的日常工作，節省了醫生寫病案的時間。網絡要比人工要更準確，數據可以隨時保存，可以同時保存大量的文件，方便醫務人員隨時獲取自己想要的材料。所以，國家應該建設好網絡的管理，希望能早一點實現這個目標，對并安管理的工作提升了很大的空間。

同時，在網絡設計這里，要和醫院的系統要兼容，方便醫生護士隨時可以查詢，完善病案管理的信息，并且在后臺及時的更新，可以實現醫院的資源共享，統一化管理，也大大的提高了醫院的醫療服務質量。

5）制定出病案管理的工作流程。在病案管理工作當中的每一個細節，需要考慮到位，比如病例的資料復印、病案的交接流程等等，應該制定出規范，這樣醫院的每位工作人員都可以按照規范來執行，當出現問題的時候，就可以查詢到是哪一個環節出了問題，也方便進一步的交接工作。同時，也應該增強檔案管理員的責任心，當病案管理工作結束后，不能隨便公開病例資料，更不能隨意的轉借他人，對于自作主張的人員，應該給以相應的處分，造成嚴重后果的，依法處理。

3 結束語

在醫院的管理當中，病案管理雖然是最后的流程，但是他在整個醫療服務當中，占據了很重要的位置，是必不可少的一個步驟。它代表著法律的證據，當出現任何問題時候，它保護著醫院與患者的利益，甚至也會牽扯到醫生和護士的責任。做好病案管理的工作，每一步驟按照國家的流程規范去執行，每一份病歷都做好歸檔，方便日后的查詢工作，起到了深遠的影響。

總體來講，病案的管理工作存在很多的不足，但是，在工作人員的努力下，不斷的完善工作當中的每一步驟，及時地發現問題，并作出應對的政策，提高檔案管理員的素質，相信在日后的工作當中，病案管理工作的質量會有很大的提升。