無紙化病案資料歸檔管理系統的建設與實現研究

張 錦 胡志杰

（蘇州市第五人民醫院，江蘇 蘇州 215000）

在病案中，詳細記錄著每一位病人的癥狀、生命體征、檢查結果、病情發展變化，以及治療效果。病案中蘊藏著大量醫療信息，病案是寶貴的醫學科研資料、醫學教學資料。做好病案管理，對促進醫院發展具有重要意義。——今天，我國已經全面進入信息化時代，各個領域都在推行無紙化辦公。醫院在病案歸檔管理方面也應當積極推行病案無紙化。

1 無紙化病案資料歸檔管理的優點

病案管理，是醫院管理的一項重要工作，同時又是醫院管理中的一大難點。具體來說，紙質病案有如下缺點：1）紙質病案數量多、規模大，有的大型醫院保存了數萬份病案，有的醫院甚至保存了數百萬份病案[1]；但紙質病案容易發生破損、霉變；而病案是患者病情與醫院診療過程的客觀記錄，在涉及醫患糾紛時可作為重要的證據，具有法律效用；一旦病案發生破損，便會喪失法律效用。——當前醫患矛盾緊張，這對公立醫院來說不是一個好消息；2）紙質病案保存需要占用大量空間，保存紙質病案，需要為病案科建設數百平方米的病案倉庫。另一方面，2000年后，全國各大中城市地價飛漲，各公立醫院已經沒有更多的經費為病案科建設面積更大的病案倉庫；3）制作紙質病案，需要消耗大量A4打印紙、墨盒，需要定期維護、保養打印機；保存紙質病案，又需要大量牛皮紙袋；這必然增加醫院的辦公成本；4）紙質病案查找、檢索極為不便[2]。

所謂無紙化病案資料，指的是利用現代信息技術、電子簽名技術、指紋采集技術，為患者生成的電子病歷、PDF文件、數字證書文件等病案資料；這些病案資料主要采用數字技術保存病人的一切信息，而不再以紙張作為信息的載體。——推行無紙化病案資料歸檔管理，可以保存大量病案資料，而占用的空間較小；無紙化病案資料可以保存數十年甚至更長的時間，并且不會發生破損、霉變；制作無紙化病案資料，不需要耗費打印紙、墨盒，不需要使用打印機；保存無紙化病案資料，不需要牛皮紙袋、密集架，有助于節約醫院辦公成本；無紙化病案資料查找、檢索極為便捷，可以極大地提高病案管理的效率[3]。

2 建設無紙化病案資料歸檔管理系統，并實現無紙化病案資料歸檔管理

下面，我們來研究如何建設無紙化病案資料歸檔管理系統，以及如何實現無紙化病案資料歸檔管理。

2.1 構建無紙化病案資料歸檔管理系統

完整的無紙化病案資料歸檔管理系統，應包括五個主要層次；它們分別是：1）數據層；2）接口層；3）業務層；4）數據庫；5）應用層。

1）數據層向下與病人的原始材料直接對接，向上與接口層對接。原始材料包括：病人的一般資料，病人的醫囑記錄單，病人的體溫單，病人入院記錄，病人檢查報告，病人病程記錄、對病人的診斷分析以及為病人制定的診療計劃、會診記錄（若病人接受外科手術，還要包括病人的手術記錄、手術麻醉記錄、手術常規資料、術后小結、術后記錄等）、麻醉記錄單、病理報告單、檢驗記錄單、檢驗報告單、特別護理記錄、病人住院證、門診病歷、護理文書，等等[4]。

還要注意的是：數據層需要應用電子簽名技術，并且要單獨保存電子簽名的數字證書文件。數據層還可以使用指紋采集系統，專門采集患者及患者家屬的指紋，確保電子簽名的唯一性。

2）接口層向下與數據層對接，向上與業務層對接。接口層主要包括三種不同的接口：①ETL接口。ETL負責從數據層抽取數據、轉換數據、加載數據；②數字認證接口。數字認證接口負責識別、認證CA數字證書；③PDF接口。PDF接口負責采集PDF格式文件。

3）業務層向下與接口層對接，向上與數據庫對接。業務層主要包括通用簽署模塊、病案整理模塊、病案編目與簽收模塊、分類掃描模塊、病案終末質控模塊、病案歸檔模塊、病案輸出模塊、病案流通模塊等模塊。業務層負責最終生成無紙化病案資料[5]。

4）數據庫向下與業務層對接，向上與應用層對接；數據庫負責儲存、保管無紙化病案資料。

5）應用層向下與數據庫對接，應用層是一個開放性的病案數據共享平臺，主要為醫療教學、醫療科研、以及其他兄弟醫院查找、調取無紙化病案資料提供服務。

2.2 實現無紙化病案資料歸檔管理

1）采集數據。采集數據，可采用三種方式。①目前，有的公立醫院已經建立了HIS系統、NIS系統、EMRS系統、LIS系統、PACS系統等信息化管理系統。在這些已經建立信息化管理系統的公立醫院，數據層可以直接對接HIS系統、NIS系統、EMRS系統、LIS系統、PACS系統等系統，直接采集病人的一般資料、醫囑單、體溫單、護理文書、檢驗報告單、檢查報告單等原始材料，并自動生成無紙化病案。②現在，還有許多公立醫院由于經費緊張、人才匱乏等種種原因，沒有建立一整套信息化管理系統。在這些尚未建立信息化管理系統的公立醫院，數據層需要通過人工采集原始材料，再運用AdobeAcrobat對原始材料進行掃描，生成PDF文件；從而實現無紙化（但這種方式效率較低）。③使用電子簽名技術，在每個病案上采集醫生、護理人員的電子簽名；使用指紋采集系統，采集患者及患者家屬的指紋，并制作成指紋電子簽名。

2）數據接入。接口層通過三個接口，同時采集各種形式的無紙化病案數據。在接入數據時，必須確保數據的完整性、真實性、有效性。

3）制作無紙化病案資料。業務層收到接口層傳送的數據后，啟動各個模塊，自動生成無紙化病案資料。

4）保存無紙化病案資料。無紙化病案資料生成后，由業務層自動傳送至數據庫；數據庫自動將無紙化病案資料歸檔、保存。

5）利用無紙化病案資料。獲得授權的人員（包括醫院附屬院校的教授、本醫院的科室主任、專家，以及兄弟醫院的專家、科室主任），在應用層上調取無紙化病案資料，并從中發掘有價值的醫療信息。

3 結束語

建設無紙化病案資料歸檔管理系統，并且實現無紙化病案資料管理，將推動醫院病案管理從平面化時代、紙質化時代走向信息化時代。因此，各公立醫院需要在思想上高度重視病案無紙化，需要根據本院的具體情況來構建無紙化病案資料歸檔管理系統。