低劑量認知行為療法在社交焦慮人群中的應用研究

王 冰，曾 聰，曹建琴

（哈爾濱醫科大學大慶校區，黑龍江 大慶163319）

一、低劑量認知行為療法的定義

社交焦慮個體是指易在社交互動中存在高焦慮水平的一類人群，其以懼怕他人負性評價、時常回避社交活動等表現為特點[1]。目前，認知行為療法是社交焦慮人群最常用的心理干預方法之一。但在實踐中，研究者發現對于不同焦慮水平個體，其干預效果與干預劑量（強度、頻率等）之間存在非線性關系，對于輕中度或亞社交焦慮水平患者采用低劑量認知行為療法依舊可有較好的干預效果。同時，生存分析發現95%適合低劑量認知行為療法的焦慮患者在接受6—7次干預后即可觀察到顯著的癥狀改善，故在干預早期即可根據患者的癥狀改善情況，判斷其是否適合低劑量認知行為療法并對干預效果不佳者及時增加干預劑量。目前，低劑量認知行為療法在國外已廣泛應用于社交焦慮人群的心理干預中。例如，英國2008年發起的社會服務項目：“改善心理干預的可獲得性”，已將開展低劑量認知行為療法作為重要任務之一。但國內研究者較少關注低劑量認知行為療法，為此，深入認識、了解低劑量認知行為療法的定義、形式、優缺點和干預效果、影響因素等，為國內開展相關研究提供理論依據是十分必要的。

低劑量認知行為療法是一種療程短、干預強度輕的自助式心理干預。其具有：干預內容簡便（可由非專業人員提供）、與治療師接觸時間少（總時間少于6小時或每次少于30分鐘）和干預途徑多樣化（網絡、電話、書籍和團體）等特點。在相關文獻中亦可見簡單認知行為療法的相關描述，部分研究易將兩者的概念混用，但兩者具有一定的區別。例如，簡單認知行為療法是一種在短期（2—10次）內為患者提供簡短但高強度的干預形式，其干預劑量和與治療師接觸時間均高于低劑量認知行為療法，且其對干預者的要求更加嚴格[2]。

二、常見低劑量認知行為療法的干預方式及其優缺點

（一）書籍式低劑量認知行為療法

書籍式低劑量認知行為療法，是指為社交焦慮人群提供針對性的自助式閱讀書籍，使其通過閱讀書籍以達到焦慮癥狀減輕，療程在3—8周之間[3]11。浙江師大研究人員對30名社交焦慮大學生提供為期5周（每周一次）的書籍式低劑量認知行為療法，結果提示該干預可有效減輕社交焦慮大學生的焦慮水平（P＜0.05）[3]1。研究表明該療法主要通過認同、凈化和領悟三大機制改善個體的焦慮癥狀，即先是個體通過閱讀書籍中的案例回憶起其既往的社交焦慮經歷（認同）；然后通過了解書籍中主人公對社交事件的不同應對方式，以開拓自身視角（凈化）；最后通過反復閱讀和思考，形成自身對社交事件新的認知和應對方法，其有利于今后應對社交事件引發的社交焦慮癥狀（領悟）。相比傳統認知行為療法，該療法的經濟成本低，僅需為社交焦慮人群提供相應的針對性書籍，因此在研究早期，其是運用最為廣泛的低劑量認知行為形式之一[4]。但該療法也存在一定的不足。首先，需要患者能理解書籍內容并形成認知反思，因此其并不適用于文化程度低的社交焦慮人群。其次，該療法目前所用書籍多為相關經典讀物如《羞澀與社交焦慮》，或研究者自編的閱讀材料，其內容并不統一且其有效性缺少循證實踐研究支持，故書籍的規范性和有效性均有待進一步提高。

（二）音頻、錄像帶式低劑量認知行為療法

研究者通過音頻、錄像帶為社交焦慮人群提供更具規范化的干預，相比書籍式低劑量認知行為療法，其具有一定的直觀引導性，利于社交焦慮人群掌握干預內容和提升干預依從性，同時研究者也可根據不同年齡、智力的社交焦慮人群的特點，調整干預內容的呈現方式。如，針對青少年社交焦慮人群的動畫版低劑量認知行為療法，以此提升該干預技術的普及性。但音頻、錄像帶式低劑量認知行為療法依舊具有一定不足。首先，缺乏互動性進而導致社交焦慮人群在暴露練習階段難以進行更深入的暴露練習。其次，該干預技術對于被試個體的經濟水平具有一定要求，故不一定適用于收入水平低的社交焦慮人群。

（三）網絡式低劑量認知行為療法

隨著網絡技術的發展，研究者如今借助網絡平臺開展低劑量認知行為療法以增加干預方案的互動性和趣味性，在干預過程中研究者并不提供指導或僅提供少量指導，如，社交焦慮干預課程[5]572。完整的網絡式低劑量認知行為療法具有模式化、規范化的特點，其由多個獨立的模塊組成，單個模塊時長在30—50分鐘，涉及社交焦慮相關知識普及、社交技能練習和暴露練習等內容，整個干預一般需要4—8周。北京大學研究人員對32名高社交焦慮大學生接受網絡式低劑量認知行為療法干預后，存在焦慮癥狀顯著下降（P＜0.05），表明該療法能有效改善高社交焦慮大學生的焦慮癥狀[5]571。相比傳統認知行為療法，該療法具有干預場地和干預時間不受限等優勢，且能在短時間內開展大范圍的干預，有利于提升心理干預服務資源的可獲得性。同時，證據顯示該療法具有明顯的經濟效益優勢。如，上海交通大學研究人員發現，相比傳統認知行為療法，該療法可為每位焦慮癥患者節約2000余元的治療費[6]。部分研究者在暴露練習模塊中引入虛擬現實技術，以提升暴露練習的真實性和強度，更有利于個體的癥狀減輕。但網絡式低劑量認知行為療法也具有一定的不足。首先，因缺少治療師的指導，其往往具有較高的脫落率，約為31.75%，較高的脫落率不僅造成心理干預資源的浪費，同時也會導致實驗結果存在偏差。其次，該療法需要患者具有穩定的網絡、計算機設備等條件，并且部分網絡平臺并非免費使用，故并不適用于經濟水平落后的地區、國家。

三、低劑量認知行為療法干預效果的影響因素

（一）患者相關因素

研究表明，患者的依從性和社交焦慮嚴重程度等因素是常見的低劑量認知行為療法干預效果影響因素[3]11。因為低劑量認知行為療法主要為自助式干預，需要患者具有良好的依從性以堅持完成干預，中途退出干預活動會降低患者的自信心。同時，嚴重的社交焦慮個體常伴有抑郁、強迫癥等并發癥，需要治療師為其制定針對性的干預方案，相關臨床指南也表示低劑量認知行為療法主要適用于輕中度的社交焦慮人群，嚴重的社交焦慮個體接受低劑量認知行為療法后并不一定取得較好效果。

（二）治療師相關因素

有無治療師指導、治療聯盟的建立情況和治療師水平等因素，均可影響該療法的干預效果[7]。低劑量認知行為療法允許存在治療師短時間的指導。研究者發現，治療師的指導有利于降低患者的失訪率和提升患者對干預內容的掌握程度。但治療師的指導效果也受到治療師自身水平、治療師與患者之間的關系等因素影響。

（三）干預方案相關因素

干預方案的可獲得性、干預方案的文化調試情況等干預方案相關因素均會響其干預效果[8]。雖然低劑量認知行為療法具有良好的便利性，但社交焦慮人群往往因各種原因存在一定程度的治療延誤，導致部分社交焦慮個體并未能及時接受心理干預，因此依舊需要心理衛生服務機構加強低劑量認知行為療法在社交焦慮人群中的推廣。另外，國內研究者主要通過引進國外成型的低劑量認知行為療法的干預方案，而心理干預方案具有文化適應性問題，需要根據自身文化特點對干預內容進行修訂。研究者表明，在東方文化國家開展心理干預時，更需要考慮社交焦慮人群的隱私心理對心理干預效果的影響，因此需要根據不同文化特點，修訂低劑量認知行為療法的干預內容。

四、研究展望

（一）干預方案需要文化調適

目前，關于低劑量認知行為療法的干預效果、起作用機制等研究結果多源于西方國家，國內相關研究較少，也缺乏相關的大樣本隨機對照實驗。而在不同文化背景下，研究者需要依據實際情況對心理干預技術進行文化優選調適，故今后可根據我國自身文化特點對低劑量認知行為療法的干預方案進行調適，并再次驗證其干預效果和起作用機制。

（二）加大心理衛生服務資源投入

該干預技術雖主要為自助式干預形式，但有時依舊需要專業人員的介入。如，有治療師指導的網絡式低劑量認知行為療法，其干預內容的制定、干預措施的推廣仍需專業團隊支持。國外該干預技術主要由政府或專業組織人員提供和推廣，相比之下國內仍需加大相應的衛生服務資源投入。

（三）缺少干預效果的生理預測指標

近年來，研究者借助核磁共振等技術提取患者相關生理指標，以篩選不同心理干預方案的最佳人選，為患者的心理干預方案抉擇提供依據。雖然這種方法為實踐證明十分有效，但目前在國內低劑量認知行為療法實施中還不普及。故在今后可強化探究社交焦慮人群低劑量認知行為療法干預效果的生理預測指標，以為心理干預方案抉擇提供依據。