新農合大病保險能緩解農村長期貧困嗎？
——來自貧困脆弱性視角的檢驗

高 健 丁 靜

一、引言與文獻回顧

1978年改革開放至今，中國政府實施了有效的扶貧攻堅工作，并且提出“2020年消除絕對貧困”的目標。然而貧困問題具有反復性和長期性，其中最核心的難點在于“因病致貧、因病返貧”。盡管1998年以來政府推動職工醫保、新農合、城居保相繼建立，實現了全民醫保，(1)人民日報：我國基本醫療保險覆蓋人數超13億，2017年10月5日，http://www.gov.cn/guowuyuan/2017-10/05/content_5229626.htm.緩解了人民的醫療費用負擔，并促進了人民健康水平。(2)程令國、張曄：《“新農合”：經濟績效還是健康績效？》，《經濟研究》2012年第1期。但在疾病譜發生變化，同時醫保碎片化、醫保水平較低，以及醫療資源分布不均、醫療費用高漲等情形下，因病致貧問題仍然嚴峻。2018年數據顯示，中國農村1660萬貧困人口中，因病致貧、因病返貧比例超過40%。(3)王培安：要立足長遠制定統一的兜底醫療保障政策，2019年3月5日，http://lianghui.people.com.cn/2019cppcc/n1/2019/0305/c425500-30959164.html.2012年8月《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會[2012]2605號)提出“開展城鄉居民大病保險是減輕人民群眾醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要”。隨后，各地均開始探索在新農合基金中劃撥一定比例，建立新農合大病保險制度，逐漸使農村居民醫療保險體系得到完善。然而新農合大病保險是否改善了農村居民“因病致貧、因病返貧”困境，尚未有相關效果評估研究。

在農村居民醫療保險減貧方面，早期一些學者結合Pen氏隊列圖形首次提出了新農合減貧的理論框架。(4)劉遠立、饒克勤、胡善聯：《因病致貧與農村健康保障》，《中國衛生經濟》2002年第5期。在后續的實證研究中，發現新農合對農村居民的貧困發生率有一定的緩解作用，(5)W. Yip，W.C.Hsiao，“Non- Evidence- Based Policy：How Effective is China’s New Cooperative Medical Scheme in Reducing Medical Impoverishment”, Social Science & Medicine，Vol.68，No.2，2009，p.201.(6)陶紀坤、金輝：《新型農村合作醫療制度的反貧困效應及完善策略——基于江西省的實證研究》，《中州學刊》2017年第7期。(7)鮑震宇、趙元鳳：《農村居民醫療保險的反貧困效果研究——基于PSM的實證分析》，《江西財經大學學報》2018年第1期。同時新農合還緩解了農村老年人的多維貧困發生率。(8)周堅、周志凱、何敏：《基本醫療保險減輕了農村老年人口貧困嗎——從新農合到城鄉居民醫?！罚渡鐣Ｕ涎芯俊?019年第3期。然而在現有醫療保險與貧困的關系研究中，都僅關注當期貧困，忽略貧困是動態變化的。識別并關注長期隱性貧困才有助于制定出有效的精準扶貧政策。2002年《世界發展報告》提出了“貧困脆弱”的概念，用以反映家庭未來陷入貧困狀態的可能性。隨后，一套測算家庭貧困脆弱性的方法正式提出并得到世界范圍內廣泛的采用。(9)S.Chaudhuri，J.Jalan，A.Suryahadi，“Assessing Household Vulnerability to Poverty From Cross-Sectional Data：A Methodology and Estimates From Indonesia”，Working Papers，2002.基于此計算方法，隨后國內學者研究發現社會保障(10)郭勁光、孫浩：《社會保障是否有助于未來減貧？——基于貧困脆弱性視角的檢驗》，《學習與實踐》2019年第12期。、公共轉移支付(11)樊麗明、解堊：《公共轉移支付減少了貧困脆弱性嗎? 》，《經濟研究》2014年第8期。、財政教育政策(12)解雨巷、解堊、曲一申：《財政教育政策緩解了長期貧困嗎?——基于貧困脆弱性視角的分析》，《上海財經大學學報》2019年第3期。、土地流轉(13)彭繼權、吳海濤、秦小迪：《土地流轉對農戶貧困脆弱性的影響研究》，《中國土地科學》2019年第4期。、金融普惠(14)尹志超、張棟浩：《金融普惠、家庭貧困及脆弱性》，《經濟學(季刊)》2021年第1期。等一系列政策對貧困脆弱性有不同程度影響；從社會保障內部而言，基本醫療保險(15)劉子寧等：《醫療保險、健康異質性與精準脫貧——基于貧困脆弱性的分析》，《金融研究》2019年第5期。、新農保(16)李齊云、席華：《新農保對家庭貧困脆弱性的影響——基于中國家庭追蹤調查數據的研究》，《上海經濟研究》2015年第7期。、醫療救助(17)章曉懿、沈崴奕：《醫療救助對低收入家庭貧困脆弱性的緩解作用研究》，《東岳論叢》2014年第8期。、低保(18)孫伯馳、段志民：《農村低保制度的減貧效果——基于貧困脆弱性視角的實證分析》，《財政研究》2020年第2期。等各項社會保障政策均對貧困脆弱性有顯著影響。然而2012年開始實施的以“解決因病致貧、因病返貧”為核心目標的新農合大病保險制度對貧困脆弱性的影響研究尚未出現。

與已有文獻相比，我們的研究可能產生的邊際貢獻在于：新農合大病保險是以地級市為單位各自試點運行，難以通過微觀調查數據庫直接捕捉到個體是否參與新農合大病保險的參保信息，從而對于實證評估新農合大病保險的一系列政策效應產生阻礙；而我們首次通過系統梳理全國所有地級市新農合大病保險試點時間，形成了新農合大病保險試點數據庫，再匹配微觀調查數據庫，構造出了“新農合大病保險參?！弊兞?，為新農合大病保險相關實證研究提供了基礎。

因此，適當借鑒現有關于新農合與貧困的相關研究設計經驗，利用新農合大病保險試點數據庫、大樣本微觀數據庫和計量方法評估新農合大病保險減貧效果。首先，基于計算貧困脆弱性指標；其次，實證檢驗新農合大病保險對家庭貧困脆弱性的影響并進行穩健性檢驗；最后，闡述減貧的內在機制和異質性。

二、研究設計

(一)模型設定

為評估新農合大病保險對貧困脆弱性的影響，構建了“新農合大病保險”變量。建立如下的計量模型：

poor=β0+β1·treated+β2·X+ε

其中，poor代表貧困脆弱性；treated代表新農合大病保險；X為影響貧困脆弱性的一系列控制變量，如戶主特征變量、家庭特征變量、社區特征變量等；ε代表隨機誤差項。由于計量模型中的被解釋變量為0-1變量，OLS估計的經典假設不再滿足，選擇Logit模型進行估計。

(二)數據與變量

實證研究使用的數據均來自北京大學負責的中國健康與養老追蹤調查數據庫(China Health and Retirement Longitudinal Study，簡稱CHARLS)。由于新農合大病保險于2012年開始試點，并且2015年8月份開始全面實施，為了更有效地評估新農合大病保險的試點效果，僅選擇2011、2013和2015年的數據。

1.被解釋變量?；诎l展成熟的貧困脆弱性概念和計算方法，(19)S.Chaudhuri，J.Jalan，A.Suryahadi，“Assessing Household Vulnerability to Poverty From Cross-Sectional Data：A Methodology and Estimates From Indonesia”，Working Papers，2002.計算“貧困脆弱性”指標。假設家庭h的消費方程如下：

lnch=xhβ+eh

(1)

在使用OLS估計公式(1)后，利用得出的殘差帶入如下方程：

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

假設家戶消費呈對數正態分布，在給定貧困線標準下，(22)根據《中國扶貧開發年鑒2016》，2011年、2013年、2015年中國官方貧困線分別為2536元、2736元、2855元?？梢杂嬎愠雒總€家戶陷入貧困的概率。設Φ(?)為標準正太分布的累計密度函數。貧困概率可以用如下公式計算：

(7)

在基于公式(7)得到未來貧困概率之后，基于既定標準，判斷其是否發生貧困脆弱性。當貧困概率大于0.5，則認為發生貧困脆弱性，記為1，否則為0。由CHARLS數據庫統計顯示，貧困脆弱性發生率均值為25.6%，與何欣等(2020)得出的結果相似。(23)何欣、黃心波、周宇紅：《農村老齡人口居住模式、收入結構與貧困脆弱性》，《中國農村經濟》2020年第6期。

2.關鍵解釋變量。新農合大病保險參保變量計算相對復雜，是通過將梳理構建的包含全國地級市試點時間的“新農合大病保險試點數據庫”和CHARLS數據庫聯合計算得出。首先，以“地級市名字(cityname)”作為匹配標識，將“新農合大病保險試點數據庫”與CHARLS數據庫相匹配；其次，通過比較樣本抽樣調查時間和樣本所在地級市新農合大病保險試點時間，計算參保和非參保。例如：若CHARLS中某一樣本所在的地級市在該年追蹤調查時間范圍內及之前已經進行新農合大病保險試點，則該調查年及以后每一年均設置為參保，否則為非參保。統計發現，新農合大病保險平均參保率為37.5%，能夠反映試點效果。

3.控制變量。借鑒現有關于貧困脆弱性問題研究，選擇了相關控制變量，例如：戶主特征、家庭規模、人均收入、社區是否有公交、社區有自來水戶占比、社區是否有工廠、地區特征等變量。(24)S.Chaudhuri，J.Jalan，A.Suryahadi，“Assessing Household Vulnerability to Poverty From Cross-Sectional Data：A Methodology and Estimates From Indonesia”，Working Papers，2002.

所有變量的定義及描述統計結果見表1。(25)計量模型中未控制家庭新農合狀態變量，這是因為新農合已接近于全覆蓋。人均收入指標在計量回歸時，采用對數處理。

表1 變量定義和描述統計

三、新農合大病保險對貧困脆弱性影響的實證分析

(一)基準回歸模型

以農村家庭為單位，研究新農合大病保險對家庭貧困脆弱性的影響。由于貧困脆弱性指標的核心是計算家庭未來貧困概率并依據0.5閾值標準判斷貧困脆弱性發生與否，所以，分別研究了新農合大病保險對貧困概率和貧困脆弱性的影響。(26)貧困概率和貧困脆弱性的區別在于，貧困脆弱性是在貧困概率基礎上的一種轉換，雖然本質相似，但通常更關注貧困脆弱性。模型1采用OLS回歸，結果顯示新農合大病保險使家庭貧困概率顯著降低了0.044個單位，有助于使一批家庭貧困概率低于0.5，從而擺脫貧困脆弱性。模型2采用Logit模型，并且計算了邊際效應，結果顯示新農合大病保險使家庭貧困脆弱性顯著降低了7.28%。由于模型1和模型2采用的是中國官方劃定的貧困線標準，略低于國際貧困線標準，所以引入世界銀行在2005—2015年采用的1.25美元國際貧困線標準，計算了模型3和模型4。結果顯示，國際貧困線標準下，新農合大病保險使家庭貧困概率顯著降低了0.0643個單位，使貧困脆弱性顯著降低了10.5%。

表2 新農合大病保險對貧困脆弱性影響的基準回歸模型

其他控制變量對貧困脆弱性的影響符合理論預期(見表2模型2)，如：家庭貧困脆弱性發生率隨戶主的年齡增加而降低；男性和已婚戶主家庭貧困脆弱性更低；相對于戶主具有小學及以下教育程度的家庭，戶主具有初中、高中、大學及以上教育程度的家庭的貧困脆弱性發生率會顯著降低，分別為13.9%、10.9%、6.37%；家庭規模越大、家庭人均收入越高，抗風險能力越強，家庭貧困脆弱性越低；社區中有公共交通、自來水用戶占比越高、有工廠，家庭貧困脆弱性分別顯著降低8.17%、4.51%、4.58%。相對于西部地區，東部地區和中部地區的家庭貧困脆弱性發生率會顯著降低3.42%、2.31%，并且東部地區降幅更大。

(二)穩健性檢驗

考慮到貧困脆弱性的計算閾值借鑒于國際標準并不一定完全適用中國，同時新農合大病保險政策從實施到產生效果也可能需要一定時間，所以本研究還對貧困脆弱性、新農合大病保險這兩個核心指標進行了如下穩健性檢驗。第一，由于貧困脆弱性的計算還取決于貧困脆弱概率的閾值選擇，除50%標準外，選擇65%、75%作為貧困脆弱性與否的判斷標準，實證結果依然支撐新農合大病保險對家庭貧困脆弱性發生率的緩解作用(見表3模型1和模型2)。第二，由于CHARLS數據庫的調查時間一般是每年的7月和8月，而如果樣本所在的地級市恰好也在該年的7月或8月進行新農合大病保險試點，則樣本該年度的醫療費用可能尚未得到新農合大病保險的補償，增加了名義上的貧困脆弱性發生率，從而有可能使新農合大病保險的效果減弱了。所以，由于2013年和2015年7月或者8月首次進行大病保險試點的樣本實際上未享受到大病保險補償，本研究將其定義為控制組(變量命名為“新農合大病保險1”)。實證結果發現，新農合大病保險實施使農村家庭貧困脆弱性降低了7.39%，結果依然顯著，并且系數高于表2模型2。第三，由于新農合大病保險實施初期是一種二次報銷的政策，需要參保者攜帶憑證主動到相關部門申請補償，從而政策供給和實際需求之間存在一定的信息不對稱，甚至由于交通不便存在較長的時間滯后?？紤]到政策由實施、宣傳到補償往往需要一定的時間周期，尤其是處于交通和信息不便的農村，將2013年和2015年6月首次進行大病保險試點的樣本定義為控制組(變量命名為“新農合大病保險2”)。實證結果發現，新農合大病保險實施使農村家庭貧困脆弱性降低了7.46%，結果依然顯著，并且系數高于表2模型2。

表3 新農合大病保險對貧困脆弱性影響的穩健性檢驗

四、新農合大病保險對貧困脆弱性影響的機制分析

盡管實證研究了新農合大病保險與貧困脆弱性之間顯著的負向關系，但并沒有闡明新農合大病保險通過何種中介效應緩解了貧困脆弱性。就保險理論而言，新農合大病保險作為一種補充性醫療保險，主要是針對醫療費用進行費用補償，從而緩解家庭的醫療費用負擔。就凱恩斯提出的絕對收入消費理論而言，農村家庭的消費主要取決于當期的絕對收入，如果醫療費用支出增加，當期其他消費支出相應減少，則易引起貧困脆弱性，甚至陷入貧困惡性循環。而新農合大病保險的實施，在一定程度上分擔了醫療費用，抑制了醫療費用支出占家庭總消費的比例，防止醫療費用擠出家庭其他消費支出，從而有可能緩解貧困脆弱性。

為驗證這一中介效應，實證研究新農合大病保險對醫療費用占家庭總消費支出比例的影響。在不引入控制變量的情形下(表4模型1)，新農合大病保險使醫療費用占比減少0.0297個單位，效果十分顯著。引入控制變量，實證結果顯示(表4模型2)，新農合大病保險使醫療費用占比顯著減少0.0334個單位。作為對照，“新農合大病保險1”和“新農合大病保險2”的影響系數分別為0.0348和0.0356，結果十分接近。

表4 新農合大病保險對醫療費用占比的影響

五、新農合大病保險對貧困脆弱性影響的異質性分析

整體而言，新農合大病保險對貧困脆弱性有一定的緩解作用。但新農合大病保險籌資來源單一，且受制于各地區之間的經濟發展因素，籌資水平也存在差異，從而各地區之間效果存在不同。將樣本劃分為東中西部，實證發現中西部地區的新農合大病保險對貧困脆弱性的影響顯著高于東部。一方面是由于中西部地區貧困脆弱群體數量較多，新農合大病保險邊際效用更大。另一方面是由于，中西部地區的健康扶貧中，地方財政給予額外配套支持(27)在基本醫療保險和新農合大病保險報銷基礎上，地方政府會通過財政或者政府購買商業醫療保險，提供額外報銷。，從而大病個體享受到“新農合大病保險+地方財政兜底”的保障，表5顯示的中西部地區效果正是二者共同作用的結果。另外，新農合大病保險限定起付線和封頂線，不同患病程度群體所能享受到補償也有所不同。借鑒現有研究提出的“大病”思想，引入重大病的概念。(28)高夢滔、姚洋：《健康風險沖擊對農戶收入的影響》，《經濟研究》2005年第12期。將家庭醫療費用超過20000元的樣本定義為“重大病”，低于20000元的定義為“非重大病”。實證結果顯示，新農合大病保險使重大病樣本貧困脆弱性降低了5.67%，而非重大病樣本的貧困脆弱性降低了7.04%?？梢?，現階段新農合大病保險有利于緩解大病群體陷入貧困脆弱性，但對于重大病群體的保護仍然薄弱。

表5 新農合大病保險對貧困脆弱性影響的異質性

六、結論與政策建議

(一)結論

本文以農村居民家庭為研究對象，基于大樣本微觀數據和計量模型，實證評估了新農合大病保險對農村家庭貧困脆弱性的影響。得出以下結論：

第一，在中國貧困線標準下，新農合大病保險實施使農村居民家庭貧困脆弱性發生率顯著降低7.28%，并且國際貧困線標準下也仍然顯著。在使用65%和75%貧困概率閾值，以及考慮到部分樣本剛剛參與新農合大病保險試點而未來得及享受到費用補償等因素后，實證結果依然顯著。

第二，結合保險理論和消費理論，提出“新農合大病保險抑制醫療費用占比，進而緩解貧困脆弱性”這一機制。實證研究發現新農合大病保險使醫療費用占比顯著減少0.0334個單位。總體而言，新農合大病保險通過費用分攤機制，抑制了疾病對家庭消費支出的擠出，有效緩解了貧困脆弱性的發生。

第三，從地區和重病角度進行異質性分析發現，新農合大病保險對中西部地區效果大于東部，對非大病樣本效果大于重大病樣本。

(二)政策建議

盡管新農合大病保險試點以來，發揮了顯著效果，但農村居民的醫療保險體系仍需進一步完善。建議如下：

第一，完善籌資機制。盡管研究表明新農合大病保險對貧困脆弱性有影響，但這種影響仍然有限，其根本還在于基金規模有限。新農合大病保險初期采用從新農合直接劃撥一定資金的方式建立，雖然沒有增加個人負擔，但同時也限制了基金規模和保障水平。應探索個人籌資、社會力量、財政補貼等多渠道籌資方式，進一步提高新農合大病保險基金規模。

第二，推動新農合大病保險省級統籌。目前，我國的基本醫療保險統籌層次還停留在市級，醫療保險基金主要還是在市級范圍內籌資和支付。然而地區之間醫療保險基金規模差異造成了新農合大病保險待遇保障水平的差異，甚至有可能出現部分地區新農合大病保險基金出現不可持續的情形。因此，應該在清楚界定政府間責任劃分的前提下，采用一套可行的模式，將新農合大病保險的統籌層次提升至省級層面。

第三，探索個人支出封頂線機制。從異質性分析發現新農合大病保險對重大病樣本效果欠佳，主要原因在于保險機制的最終責任偏弱。社會醫療保險型國家普遍設立了個人支出封頂線機制，將疾病風險控制在醫療保險一方，有效化解了參保者的疾病經濟風險。因此，在我國新農合籌資機制得到完善以及新農合基金規模允許的前提下，可以逐步探索大病患者醫療費用支出封頂線機制，真正解決重大病患者致貧風險。