手指點穴結合利水消散包外敷對癌性腹水的療效觀察

胡艷萍 梁月嬌 廖春容

廣州中醫藥大學第三附屬醫院外科 (廣州 510380)

癌性腹水是因惡性腫瘤所致的腹腔壁層腹膜所發生的彌漫性病變而導致腹腔內液體異常增多的現象[1], 也是晚期癌癥的常見并發癥之一。 腹水的發生多提示腫瘤進展和發生轉移, 是加速腫瘤患者死亡的重要因素之一。

癌性腹水可引起腹脹、 腹痛、 乏力、 納差、 活動受限、 呼吸困難、 循環障礙和多器官功能衰竭等[2]。 西醫常規治療限水、 限鈉、 利尿, 容易導致患者發生電解質紊亂、 低血壓; 腹腔穿刺放液, 腹腔化療、 腹腔熱灌注、 免疫治療、 靶向治療等雖能幫助患者改善腹水癥狀, 但伴隨的也會產生一定的不良反應, 經濟成本較大, 不是所有患者都能接受[3]。 隨著中醫對癌性腹水的深入理解, 中醫對腹水的治療越來越重視。 求助于中醫治療的癌癥患者,大多為中晚期或復發患者, 甚至已出現病灶的廣泛轉移, 如何減輕患者痛苦, 提高其生活質量, 改善癥狀來達到患者 “帶瘤生存” 的目的已成為我們醫護人員面臨的最大問題[4]。

目前, 關于手指點穴結合利水消散包外敷對癌性腹水改善的文獻報道少見, 國內有類似的報道, 如王文[5]等采用消脹利水散外敷聯合艾灸治療, 不僅改善了脾腎陽虛癥胃癌腹水患者臨床癥狀, 且提高了其生活質量。 薄文[6]運用Meta 分析的方法, 總結了有關中藥外敷聯合化療治療癌性腹水的7 個臨床觀察, 結果發現中藥外敷聯合西醫化療的療效明顯優于單純西醫化療, 因此, 我們采用手指點穴結合利水消散包外敷聯合干預, 以期對癌性腹水起到輔助治療作用。 筆者將該療法應用到臨床, 取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年5 月—2020 年10 月在我院外科住院并確診為癌性腹水患者60 例, 其中腸癌32 例,肝癌13 例, 胃癌12 例, 胰腺癌3 例。 采用數字表法隨機等分為治療組和對照組, 對照組年齡36 ～79 歲, 平均 (53.12 ±8.36) 歲; KPS 評分平均(39.33 ±9.07) 分; 治療組年齡 38 ～80 歲, 平均(58.37 ± 9.26) 歲; KPS 評分平均 (39.66 ±9.27) 分, 兩組患者基本資料比較差異均無統計學意義 (P＞0.05), 具有可比性。 中醫診斷標準:以 《中醫內科學》[7]中 “臌脹” 為診斷依據。 西醫診斷標準: 參照全國腹水研討學會制定的 《良惡性腹水鑒別診斷的參考意見》, a: 已診斷惡性腫瘤合并腹水, 腹水檢測到癌細胞; b: 已診斷惡性腫瘤合并腹水, 腹水未檢測到癌細胞, 但已排除心、 肝、 腎臟等疾病引起的良性腹水; c: 腹水中甲胎蛋白、 癌胚抗原、 卵巢癌等相關抗原等增高。符合 a+b+c 或 a+c 或 b+c 者, 均可診斷[8]。

1.2 納入及排除標準

納入標準: 經病理確診的惡性腫瘤; 符合癌性腹水的診斷標準; 預計生存期＞3 個月; 近期無放化療、 免疫及靶向治療史; 無心、 肝、 腎功能衰竭表現者; KPS 評分》 20 分; 同意接受手指點穴和利水消散包外敷治療, 并簽署操作知情同意書。

排除標準: 嚴重肝腎功能不全、 嚴重肺心病伴心衰或有其他系統嚴重疾病需要專科治療者;對中藥過敏, 腹部皮膚破損、 有傷口者; 拒絕簽署操作知情同意書。

1.3 方法

對照組: 常規限鈉、 限水、 利尿劑、 白蛋白治療, 每日補液量在1 000 mL 以下, 維持電解質和酸堿平衡。 治療組: 在對照組的基礎上, 實施手指點穴結合利水消散包外敷腹部。 操作方法: 先用手指點揉四穴 (水分、 石門、 氣海、 中極), 每個穴位點穴5 min, 點揉力度以患者感覺酸脹, 局部皮膚微微發熱為宜; 將利水消散包制作成大小30 cm ×20 cm, 內裝有芒硝粉和赤小豆粉、 搗碎的蔥白 (各250 g), 點穴后將利水消散包以 (肚臍) 神闕穴為中心進行外敷腹部, 必要時腹帶固定, 每日外敷2次, 每次持續敷3 h, 7 d 為1 個療程, 共3 個療程。全程無病例脫落, 30 例應用利水消散包及手指點穴患者無發生皮膚破損, 瘙癢、 過敏等不良反應。

1.4 評價指標

1.4.1 評價標準 觀察治療前后腹圍、 體質量變化, 腹圍、 體質量固定每日晨起空腹測量, 腹圍用軟尺測量, 以臍為中心。 臨床療效參照 《肝硬化腹水中醫診療規范專家共識意見》: 顯效: 體質量減輕2 kg 或以上, 腹圍較治療前縮小＞5 cm, 腹脹改善;有效: 體減輕＜2 kg, 腹圍較治療前縮小＞3 cm 但＜5 cm, 腹脹稍改善; 無效: 體質量未減輕或增加, 腹圍較治療前無縮小甚至增大, 腹脹無改善。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4.2 KPS 評分 提高: 評分增加＞10 分, 穩定:變化不超過10 分; 下降: 評分下降＞10 分, 生活質量改善率= (增加+穩定) /總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行分析, 其中計數資料以百分比表示, 行卡方檢驗, 計量資料() 表示, 行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后兩組患者腹圍和體質量比較

表1 治療前后兩組患者腹圍和體質量(n=30, )

表1 治療前后兩組患者腹圍和體質量(n=30, )

體質量/kg治療前 治療后 治療前 治療后對照組 93.83 ±4.62 91.57 ±5.26 66.37 ±7.15 64.73 ±5.01治療組 92.96 ±4.57 85.83 ±6.34 66.07 ±5.28 60.76 ±4.95 t 值 0.731 3.811 0.185 3.082 P 值 0.468 ＜0.001 0.854 0.003腹圍/cm

2.2 兩組患者臨床療效比較

表2 兩組患者臨床療效的比較 n=30

2.3 兩組患者KPS 評分的比較

表3 治療前后兩組患者KPS 評分 (n=30, )

表3 治療前后兩組患者KPS 評分 (n=30, )

注: 與本組治療前比較, *P ＜0.05, 與對照組治療后比較, ΔP ＜0.05。

治療前 治療后對照組 39.33 ±9.07 41.33 ±19.16治療組 39.66 ±9.27 57.33 ±16.12 t 值 0.141 3.500 P 值 0.889 0.001

3 討 論

中醫認為癌性腹水屬 “臌脹” 范疇, 《靈樞.水腫》 將 “臌脹” 列為古代四大絕癥之一[9], 病位主要是肝、 脾、 腎三臟, 氣、 血、 水瘀積導致升降氣化功能不足, 水濕運化功能失調, 腎氣蒸騰無力, 水液停聚于腹中而成腹水, 治療當行氣活血化瘀以利其小便。

《理論駢文》 中提出 “內治法外治法, 法異理同, 有異曲同工之妙”。 考慮到晚期腫瘤患者納差, 吸收不佳的特點, 口服中藥的實施存在一定的限制性, 因此筆者選用中藥外敷法, 制作利水消散藥包外敷患者腹部, 借助 “內病外治” 的原理, 使外用藥物可透過皮膚傳達臟腑, 完成治病、抗病的目標。 中醫認為, 腹部經絡與任督二脈相連, 任督二脈統攝諸經百脈, 肌膚腠理與五臟精氣相通, 藥物可以透過肌膚腠理到達臟腑, 以調整機體的機能, 改善臟腑的生理功能[10]。

本研究中, 兩組患者治療前腹圍和體質量、KPS 評分三者差異均無統計學意義 (P＞0.05),可以進行比較。 治療后, 治療組腹圍變化 (t=3.811,P= 0.00 ＜0.05), 及體質量變化 (t=3.082,P= 0.003 ＜0.05), KPS 評分變化 (t=3.500,P=0.001 ＜0.05), 三者差異有統計學意義, 證明利水消散包可從縮減腹圍、 改善癌性患者腹水癥狀, 提高生活質量。 其他研究如杜騰飛[11]選取病例63 例, 對照組給予西醫常規治療,治療組加用實脾消水膏外敷, 發現治療組的腹水消除率和抑制率均優于對照組; 米碩[12]以 “扶陽逐水方” 外敷神闕, B 超顯示治療前后積液最深液平直徑平均減少 (1.31 ±0.95) cm, 腹圍平均減少 (2.23 ±2.42) cm ( ＜0.05); 蔡亞紅[2]等利用“溫陽逐水” 方臍療聯合艾鹽包熱敷腹部, 觀察組腹水消退總有效率為80.64%, 對照組為53.33%,觀察組優于對照組, 差異有統計學意義 (P＜0.05), 治療后觀察組KPS 評分高于對照組, 差異有統計學意義 (P＜0.05)。 以上研究結果與我們的觀察結果相近, 證明我們的利水消散包對癌性腹水有輔助治療作用。

本項目的利水消散包由芒硝及赤小豆、 蔥白組成, 芒硝: 味咸, 苦, 性寒。 歸胃、 大腸經,是臨床治療腹水的常用藥, 能逐六腑積聚, 破血除癖。 《珍珠囊》: “其用有三: 去實熱, 一也; 滌腸中宿垢, 二也; 破堅積熱塊, 三也。” 芒硝外敷時, 以硫酸根離子形式存在, 呈高滲狀態, 可大量攝取皮膚內的滲出液體, 同時可使局部小血管擴張, 血流加快, 改善微循環, 加快潴留液體的吸收和消散; 又因其高滲作用, 加速組織腫脹的吸收、 消散, 吸收腹腔滲液而達療效[13]。 赤小豆:性平, 味甘、 酸, 《本草綱目》 記載其可 “生津液, 利小便, 消脹, 除腫, 上吐”, 并治 “下痢、解酒毒, 除寒熱痛腫……”。 故而有消除水腫除濕、 健脾利胃之功效。 蔥白: 味辛, 溫, 歸肺、胃、 肝經; 具有通陽、 利尿之功效。 三味藥合用外敷腹部, 以臍部, 即神闕穴為中心。 神闕穴,位于任脈, 與督脈相表里, 沖、 任、 督, 三者“一源三岐”, 是全身氣血通行的樞紐, 外通百脈,內聯臟腑, 使外敷藥物更好地被吸收入血, 直接發揮作用。

手指點穴法為中醫推拿手法, 是通過手指端在人的體表穴位上適當用力, 同時靈活運用點、按、 掐、 叩等手法刺激, 疏通經絡, 暢通氣血,從而達到疾病防治作用的一種中醫技術[14]。 如趙同生[15]通過手指點穴結合中藥外敷治療腰三突綜合征, 結果顯示治療后優良率達87.5%, 比常規推拿、 針刺效果更顯著。 任脈四穴: 水分穴, 主治水腫、 小便不利, 可通調水道, 分流水濕, 《外臺》 引甄權云: 主水病腹腫, 孕婦不可灸; 氣海穴: 如同氣之海洋, 通過點穴手法刺激將任脈水氣吸熱后氣化脹散; 石門穴: 三焦之募穴, 善治腹脹、 水腫; 中極穴: 膀胱之募穴, 募集膀胱經水濕, 四穴合用, 可以益氣溫陽、 疏利水道, 起到攻補兼施的作用, 從而有效地減輕腹水。 手指點穴以 “氣” 和 “力” 作用和刺激特定穴位, 加強了氣血運行效果, 增加組織灌注量, 從而達到活血化瘀利水消脹的效果, 與利水消散包結合,二者相輔相成, 共同發揮活血化瘀利水之功[4,16]。

綜上所述, 手指點穴結合利水消散包外敷可有效改善癌性患者腹水的癥狀, 提高其生活質量,適合臨床應用, 鑒于樣本量少, 對患者的隨訪時間較短, 故對兩組患者的遠期療效尚需做進一步的觀察和評估。