復合式小梁切除術在治療原發性閉角型青光眼中的療效觀察

張小平

江蘇如皋文慈醫院 (如皋 226500)

原發性青光眼中以閉角性青光眼 (PACG) 常見, 該病若不及時治療可導致不可逆性視功能損傷, 嚴重者可致盲, 為世界第二大致盲性疾病[1]。PACG 發生機制尚未完全明確[2], 目前手術為該病主要臨床治療手段[3]。 其中小梁切除術為臨床常用術式, 但單用該術時, 難以合理控制術中鞏膜瓣縫合線的松緊, 而過松或過緊會導致濾過量過大或過小, 從而導致手術失敗或引發并發癥[4]。 20 世紀80 年代, 學界提出鞏膜瓣可拆除縫線技術, 對于改良小梁切除術具有重要意義[5]。 此后小梁切除術復合可拆除縫線、 前房穿刺、 抗代謝藥物治療PACG 問題受到關注, 但目前尚無定論[6]。 本次研究以86 例PACG 患者為研究對象, 采用隨機對照分析方法, 探究復合式小梁切除術治療PACG 的效果, 以期能夠明確復合式小梁切除術在PACG 治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2019 年5 月我院眼科收治的PACG 患者86 例 (98 眼), 所有患者以 《我國復合式小梁切除術操作專家共識 (2017 年)》[7]為依據, 納入標準: ①符合下述內容可確診: 經前房角檢查發現獲得性視神經萎縮、 視網膜神經節細胞及其軸突丟失, 并能夠排除其他病因, 且IOP 升高( ＞21 mmHg)。 ②有手術指征的患者; ③自愿參加,并簽署同意書。 排除標準: ①既往眼部手術、 外傷史; ②患有其他進行性眼病。 按照隨機數字表法分為對照組和研究組。 對照組43 例 (50 眼): 男22例, 女 21 例; 年齡: 52 ～ 79 歲, 平均 (58.79 ±6.35) 歲; 研究組43 例 (48 眼): 男23 例, 女20例; 年齡 54 ～78 歲, 平均 (59.02 ± 6.43) 歲。 兩組基線數據相近, 差異無統計學意義 (P＞0.05)。

1.2 方法

對照組以傳統小梁切除術治療。 消毒鋪巾,4-0 縫線牽引固定上直肌, 注射2% 利多卡因與0.75% 布比卡因 (1∶1 混合溶液) 于局部麻醉。對鞏膜出血灶予以輕微電凝止血。 將角膜緣/窟窿部當作基底, 制作鞏膜瓣 (3 mm ×4 mm, 1/2 ～2/3 鞏膜厚度), 對角鞏膜深層組織行切除 (1 mm×2 mm), 并切除四周虹膜。 以尼龍線于兩游離角各縫1 針, 復位鞏膜瓣, 調整松緊度后打結埋線, 結束手術, 剪掉牽引固定上直肌的縫線。

研究組以復合式小梁切除術治療。 麻醉、 消毒止血、 制作鞏膜瓣操作步驟和對照組基本同, 將浸泡0.4 g·L-1絲裂霉素C (MMC) 棉片放置在鞏膜瓣下, 放置2 ～5 min 后取出, 取出棉片后以生理鹽水 (0.9%) 沖洗, 確保接觸部位得到徹底沖洗, 取20G 注射針頭, 穿刺前房, 角膜深層組織切除、 四周虹膜切除、 鞏膜瓣縫合復位等操作均與對照組相同。 然后應用可拆除縫線, 在加深前房檢查濾過量后, 分別采用間斷性縫合、 連續縫合方式, 縫合筋膜、 結膜, 在前房穿刺口處, 注射平衡液, 以恢復前房, 監測前房深度、 鞏膜閉合、 IOP情況, 調整縫線松緊度, 至指測 IOP 恢復正常(或偏低) 為止。

兩組均于術后臥床休息, 術后抗生素控制炎癥和預防感染。 根據IOP、 前房、 濾過泡狀況, 予以對照組患者眼球按摩、 加壓包扎處理; 予以研究組可調節縫線拆除、 眼球按摩處理。

1.3 觀察指標

兩組術后進行6 個月隨訪, 監測IOP、 中央前房深度 (CACD)、 濾過泡情況, 對比并發癥發生情況。

濾過泡: 依據Kronfeld 分型對濾過泡進行分型, Ⅰ型: 有微囊狀泡; Ⅱ型: 有平坦彌散泡; Ⅲ型: 有瘢痕泡; Ⅳ型: 有包裹性囊狀泡。 功能性濾過泡: Ⅰ型、 Ⅱ型; 非功能性濾過泡: Ⅲ型、 Ⅳ型[8]。

淺前房: 術前、 術后 1 d、 1 個月, 用 A 超測量前房深度, 統計CACD。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 濾過泡情況對比

研究組術后1 個月、 6 個月Ⅰ～Ⅱ型濾過泡形成率均高于對照組, (P＜0.05)。 見表1。

表1 術后1 個月、 6 個月濾過泡情況對比 [n (%)]

2.2 CACD 情況對比

術前, 兩組 CACD 對比差異無統計學意義(P＞0.05); 術后1 d、 1 個月, 研究組 CACD 均高于對照組, (P＜0.05)。 詳見表2。

表2 術前、 術后1 d、 1 個月CACD 對比 (, mm)

表2 術前、 術后1 d、 1 個月CACD 對比 (, mm)

眼數 術前 術后1 d 術后1 個月對照組 50 1.73 ±0.31 2.59 ±0.45 2.96 ±0.46研究組 48 1.72 ±0.35 2.98 ±0.46 3.31 ±0.47 t 0.150 4.243 5.745 P 0.881 ＜0.001 ＜0.001

2.3 術前術后IOP 情況對比

術前, 兩組IOP 比較差異無統計學意義 (P＞0.05), 術后7d、 1 個月, 研究組 IOP 均低于對照組, (P＜0.05)。 術后 6 個月, 兩組比較無意義(P＞0.05), 見表 3。

表3 組間術前術后IOP 比較 (, mmHg)

表3 組間術前術后IOP 比較 (, mmHg)

眼數 術前 術后1 d 術后1 個月 術后6 個月對照組 50 28.56 ± 5.67 14.85 ±4.03 15.51 ±4.35 18.58 ±4.27研究組 48 28.64 ± 5.58 11.1 ±3.69 13.06 ±4.43 17.06 ±4.35 t 0.070 4.799 2.762 1.746 P 0.944 ＜0.001 0.007 0.084

2.4 并發癥情況對比

兩組并發癥比較, 對照組并發癥發生率38.00%,研究組6.25%, 研究組低于對照組 (P＜0.05)。見表4。

表4 并發癥情況對比 [n (%)]

3 討 論

小梁切除術是PACG 的重要治療手段, 但是因為術中鞏膜瓣縫合線松緊程度難以有效把握, 會對手術造成一系列不良影響, 容易出現術后濾過強度大、 淺前房、 IOP 控制不穩等問題, 并發癥發生率高[9]。 單獨應用小梁切除術治療并發癥發生率高的原因為縫線松緊難以控制, 縫線太松, 會增加濾過量, 雖然可以提升降低IOP 的效果, 但是容易出現淺前房及低IOP、 黃斑水腫、 脈絡膜脫離等并發癥[10]; 若縫線太緊, 會減少濾過量, 增加房水流出阻力, 導致濾過口瘢痕化, 無法形成功能性濾過泡, 重者可導致手術失敗, 故傳統小梁切除術有待于進一步優化[11]。

復合式小梁切除術在傳統手術基礎上增加前房穿刺、 MMC、 可調整縫線, 能夠有效控制IOP, 促進功能性濾過泡形成、 前房恢復, 解決鞏膜瓣縫合線過松或過緊的問題, 進而優化手術效果[12]。 本文研究組患者應用復合式小梁切除術, 術后患者Ⅰ～ Ⅱ型濾過泡形成率高、 CACD 高、 IOP 低、 并發癥少, 各項指標優化。 復合式小梁切除術各種措施的具體作用如下: ①進行前房穿刺: 于小梁組織切除前進行前房穿刺, 可以有效控制IOP。 PACG 患者前房水會刺激IOP 波動, 而穿刺能夠釋放前房水, 進而平衡IOP, 并能夠降低脈絡膜出血等并發癥的發生風險。 ②絲裂霉素C: 屬于抗代謝藥物,能夠在增生期抑制DNA 復制, 限制增生母細胞增生, 減少膠原物質的形成, 進而減少手術過程中濾過口瘢痕化, 提升手術效果及安全性[13]。 目前,MMC 在PACG 手術中的應用價值已經得到普遍認可, 但其用藥濃度、 放置時間都尚未形成共識[14]。本文將0.4 g·L-1濃度的MMC 放置在結膜瓣、 鞏膜瓣下, 放置2 ～5 min 后取出, 應用效果良好。術后6 個月, 研究組所有患者均形成功能性濾過泡, 表明此濃度可行。 ③可調節縫線: 手術中應用可調節縫線, 并在應用前于前房穿刺口注射平衡液, 不但有助于調整結扎松緊程度, 而且能夠平衡IOP、 維持前房深度, 預防淺前房, 并減少低IOP等并發癥發生風險, 提升手術安全性[15]。 研究組患者Ⅰ ～Ⅱ型濾過泡形成率、 術后各觀察時刻CACD 水平均高于對照組, 研究組術后1 d、 1 個月IOP 均低于對照組 (P＜0.05), 充分體現復合式小梁切除術治療PACG 的效果優于傳統小梁切除術, 能夠有效解決鞏膜瓣縫合線松緊程度難以有效控制而產生的一系列問題[16]。 本次研究對照組有19 眼并發癥患者, 其中以淺前房、 低IOP 居多共13 眼, 研究組角膜水腫、 前房積血、 淺前房各1眼, 對于并發癥患者及時給予妥布霉素地塞米松滴眼液處理, 眼球按摩、 甘露醇等治療, 均恢復正常。 對前房積血患者應用止血劑, 均得以改善。 研究組并發癥發生率6.25% 低于對照組38.00%(P＜0.05), 說明復合式小梁切除術安全性較高。

PACG 患者術后要臥床休息, 注意避免劇烈活動, 減少用眼, 確保眼部不能清洗見水。 復合式小梁切除術應注意術中MMC 棉片放置不當可能引發結膜傷口淺層裂開, 手術中放置MMC 棉片時應遠離結膜傷口緣, 以免發生結膜瓣滲漏[17]。

綜上, 應用復合式小梁切除術治療PACG,可以促進功能性濾過泡形成、 恢復正常前房及IOP, 而且能夠降低并發癥發生率, 效果及安全性俱佳。 由此判斷可以在臨床中推廣應用復合式小梁切除術。