麻醉選擇及直腸處理在預防前列腺穿刺活檢術后感染的作用

王宏臻 ，符定軍 ，蕭如凱 ，黃金香

1.廈門長庚醫院泌尿外科，福建廈門 361028；2.新余市渝水區城北街道沙土社區衛生服務中心，江西新余 338000

全球范圍內，出現前列腺癌的男性患者人數位居惡性腫瘤的第2 位，屬于惡性腫瘤中較為常見的一種。近年來診斷前類腺癌可靠方式仍舊是前列腺系統性穿刺活檢，尤其是經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢逐漸成為診斷前列腺癌的主要方法，安全性高。但是活檢術后常出現排尿困難、出血、疼痛、發熱等并發癥，由于并發癥較為罕見，所以早期不易發現，從而造成不可逆的后果；特別是膿毒血癥發生和感染性休克，可危及生命，是最嚴重的并發癥。該研究選取476 例患者，從術前準備、麻醉選擇、術中腸道處理、術后用藥等多項處理，旨在探討降低經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢感染并發癥發生的有效辦法。現將2009 年7 月—2018年12 月476 例前列腺穿刺活檢術患者相關研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009 年7 月—2018 年12 月的經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術患者476 例，經醫院倫理委員會批準和患者知情同意。分為兩組，2009 年7月—2014 年 3 月共 240 例（A 組），年齡 50～83 歲，平均年齡 62.3 歲，選擇局部麻醉；2014 年 4 月—2018 年 12月共 236 例（B 組），年齡 52～84 歲，平均年齡 64.5 歲；選擇靜脈全身麻醉。穿刺指征以《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]的標準制定：直腸指檢發現結節或質地偏硬，任何PSA；超聲發現低回聲結節，CT 前列腺占位，MRI 發現異常信號，任何 PSA；PSA＞10 ng/mL；PSA 4～10 ng/mL，f/t PSA 異常或者 PSAD 值異常。相關研究[2]報告糖尿病和術前插管是前列腺活檢后感染的獨立危險因素。術前兩組患者從留置尿管、糖尿病例數比較；以及從年齡、PSA、前列腺體積等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者中術前控制基礎疾病，如慢性肺炎控制感染；糖尿病患者血糖控制在正常范圍；泌尿道感染患者行尿液培養，并抗感染治療；尿潴留置導尿管；長期服用抗凝血藥物患者，停藥7 d；高血壓患者若服藥：復方利血平氨苯蝶啶片、利血平，停藥7 d。術前均行血常規、尿常規、凝血功能、肝腎功能、超敏C 反應蛋白、胸片等檢查。術前3 d 開始服用腸道抑菌藥：甲硝唑片（國藥準字H61020092），用藥劑量為0.4 g/次，3次/d，1 個療程為7 d[或應用甲硝唑緩釋片(國藥準字H20055873)，0.75 g/次，1 次/d，連續服用 7 d，7 d 為 1個療程，給藥方式為飯前1 h 空腹情況下整藥吞服]，紅霉素片 （國藥準字 H61021632） 口服，0.75 g/次，3 次/d[或左氧氟沙星片 （國藥準字 H20000655） 口服，0.5 g/次，1 次/d）]，術前 1 d 少渣飲食，口服復方聚乙二醇電解質散（國藥準字H20040034），給藥方式為將藥物溶于水中，攪拌至完全溶解后，分次口服，配成2 L 的溶液，約1 L/h 的速度口服，在排出液變為透明液體時結束給藥。術前2 h 清潔灌腸，以保證腸道清潔。術前 0.5～1 h以左氧氟沙星注射液0.5 g 防治感染。

儀器設備：美國GE 超聲彩色多普勒超聲，探頭頻率6～10 MHz 配Bard 前列腺自動穿刺槍帶穿刺架及18G 活檢針，標本槽長度22 mm。

1.2.2 手術操作 A 組：平臥位置F18 三腔導尿管，膀胱內注入100 mL 生理鹽水之后夾閉導尿管；取左側臥膝胸位，肛周以碘伏溶液消毒，1% 利多卡因凝膠20 mL直腸粘膜表面麻醉，直腸內用環鉗將碘伏紗布條消毒至距狀約以上約10 cm，以經直腸超聲，觀察前列腺的超聲圖像，設定穿刺區域及穿刺線，共10 針另加可疑病灶穿1 針，每穿刺1 針后，穿刺針以碘伏重復消毒1次。

B 組：靜脈麻醉下，截石位，置F18 號三腔導尿管，膀胱內注入100 mL 生理鹽水之后夾閉導尿管；肛周消毒，直腸內用環鉗將碘伏紗布條消毒至距狀約以上約10 cm，并用灌食空針以碘伏腸道沖洗，極個別患者腸道準備條件不理想，見直腸內仍有大便殘渣，碘伏反復沖洗仍未能沖洗至沖洗液清，此時以帶線紗布條填塞于直腸上方約10 cm，將糞便殘渣隔離，之后再以碘伏沖洗，直至沖洗干凈；經直腸超聲，觀察前列腺的超聲圖像，設定穿刺區域及穿刺線，共10 針另加可疑病灶穿1 針，每穿刺1 針后，穿刺針碘伏重復消毒1 次。穿刺完成后以碘伏紗布壓迫直腸穿刺創面5 min，加取一塊碘伏紗布并填塞至術后6 h 取出。

兩組術后均行CBC+PCT 檢查，并以抗生素防治感染，若術前較長時間使用喹諾酮類抗生素患者，術后以頭孢三代防治感染，以防對喹諾酮類耐藥。

1.3 觀察指標

術后1 周內有以下情況：術后感染診斷依據《醫院感染診斷標準》[3]。泌尿系統感染標準： ①患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，伴或不伴發熱，尿檢白細胞≥5 個/高倍視野，插導尿管患者應結合尿培養；②清潔中段尿或導尿留取尿液（非留置導尿）培養革蘭陽性球菌菌數》105 cfu/ mL。血液系統感染標準：①體溫升高＞38 ℃或低體溫＜36 ℃，可伴有寒戰；②血培養分離出病原微生物。一般感染：菌血癥、菌尿癥、膿毒血癥。

膿毒血癥[4-5]：膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應綜合征。嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/（或）組織灌注不足。膿毒性休克：指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經液體治療仍無法逆轉。重度膿毒血癥[5]:伴器官功能異常表現的膿毒血癥。膿毒性休克: 收縮壓低于90 mmHg 或者減低在40 mmHg 以上且時間超過1 h 或者依賴醫學手段維持血壓、平均動脈壓低于60 mmHg，毛細血管再充盈時間在2 s 以上，尿量減少，高乳酸血癥，四肢厥冷或者皮膚產生花斑。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

對兩組一般資料進行比較，兩組在年齡（歲）、PSA及前列腺體積方面均無差別，差異無統計學意義 （P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

項目A 組 （n=240）B 組（n=236）t 值 P 值年齡（歲）PSA(ng/mL)前列腺體積（mL）65.1±9.5 16.7±8.6 52.1±21.3 63.9±10.1 18.0±8.7 48.9±28.6 1.335 1.639 1.386＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 患者間術前下尿路癥狀

對比兩組患者術前下尿路癥狀發生情況，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者術前下尿路癥狀比較

2.3 糖尿病患者例數

兩組患者中糖尿病患者例數比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組糖尿病患者例數比較

2.4 術后7 d 兩組患者感染發生率比較

術后 7 d 隨訪，A 組 240 例患者中 15 例發生感染，占 6.3%，其中5 例為膿毒血癥，占2.1%。B 組 236例患者中: 其中尿路感染3 例、菌血癥1 例，無發生膿毒血癥。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4、表5。

表4 兩組間術后發生一般感染比較

表5 兩組間術后發生膿毒血癥比較

3 討論

穿刺活檢病理學檢查是診斷前列腺癌的 “金標準”。前列腺癌98%腺癌，75%起源于外周帶，20%起源于移行帶，5%起源于中央帶，活檢方法主要有經直腸或經會陰穿刺活檢兩種途徑； 臨床上經直腸超聲引導前列腺穿刺活檢可取得多部位的前列腺組織，但是經直腸前列腺穿刺活檢可能將腸道內細菌帶入前列腺組織內、血循環及泌尿系統，引起尿路感染，甚至膿毒血癥，并發感染性休克。相關研究報告膿毒血癥發生率約為1.7%[6]老年患者，常合并全身慢性疾病，特別是糖尿病的患者對手術耐受差。

直腸下端壺腹部是糞便排出前暫存部位，據報告，糞便中死菌和活菌約占糞便固體總量的20%～30%。最常見的致病菌是大腸埃希菌、糞球菌。Adamczyk P 等[7]在112/159 例患者前列腺活檢前的直腸拭子中發現了大腸桿菌，直腸拭子的評估對于確定抗菌預防至關重要。怎么盡可能達到無菌狀態極為重要，對術前腸道準備主要兩方面：腸道清潔、腸道抑菌；腸道清潔，口服導瀉及灌腸方法是最常用的方法，術前1 d 少渣飲食，口服復方聚乙二醇電解質散在排出液變為透明液體時結束給藥。術前2 h 以溫生理鹽水清潔灌腸，以保證腸道清潔。術前3 d 腸道抑菌藥使用。穿刺前碘伏直腸沖洗，碘伏是一種以表面活性劑為載體和助溶劑制成的含碘復合物，具有廣譜，能殺滅病毒、細菌繁殖體、真菌、原蟲等，對粘膜刺激性小，無腐蝕作用，且毒性低，作用持久，有效殺滅大腸桿菌，沙門氏菌。術前穿刺前使用碘伏直腸內沖洗，及碘伏棉球消毒，可達到良好效果。Zhang XH 等[8]報告聚乙二醇電解質散與聚維酮碘灌腸聯合制備方案可顯著降低活檢后感染率。

A 組選擇1% 利多卡因凝膠20 mL 直腸粘膜表面麻醉，術中患者因精神緊張及疼痛影響，因此耐受較差，肛門括約肌不夠松馳，直腸內消毒不夠徹底，在消毒過程中容易損傷腸道粘膜，易導致穿刺過程中細菌進入血液。B 組中采用靜脈全身麻醉，肛門括約肌松緊度直接影響消毒效果。截石位，稍頭低臀高位，更方便于直腸內消毒；麻醉完成后，手指探查肛門括約肌松緊度，確定肛門括約肌足夠松馳；部分靜脈麻醉患者由于麻醉深度不夠，影響肛門括約肌的松弛度，以致影響消毒效果；此時可請麻醉醫師加深麻醉深度；給予少量肌松劑或加用“咪達唑侖”。灌食空針抽取碘伏反復直腸內沖洗，再以碘伏綿球消毒至肛管以上約10 cm。部分患者因腸道準備不夠充分，碘伏沖洗直腸時仍有大便殘渣，此時以帶線紗布（帶線紗布易取出）填塞直腸上方（約距肛管10 cm 以上），隔絕大便殘渣后，再碘伏沖洗及消毒。前列腺穿刺后可能產生小血腫形成容易誘發前列腺膿腫，穿刺完成后以碘伏紗布覆蓋創面，再以食指壓迫穿刺創面5 min，避免小血腫的形成，此操作在局部麻醉下難以進行。術后碘伏紗布填塞并在直腸內保留6 h，減少腸管內細菌量，并降低細菌與創面接觸，從而達到預防感染的目的。

感染是前列腺活檢常見的并發癥，術后例行血常規、CRP、PCT 檢查，進行感染指標評估[9-10]；若發生感染應考慮喹諾酮耐藥大腸桿菌的可能，該研究表明，A 組240 例患者中發生感染（菌血癥、菌尿癥）15 例，占比6.3%，B 組236 例患者中4 例發生感染 （菌血癥、菌尿癥），占比 1.7%，B 組感染發生率明顯低于 A 組 （P＜0.05）。與Liss MA 等[11]報告的感染性并發癥發生率從0.1%～7.0%，膿毒血癥發生率從0.3%～3.1%，多數嚴重感染患者喹諾酮耐藥，應經驗性使用碳青霉烯類、阿米卡星或第三代頭孢菌素進行治療。研究結果一致。前列腺穿刺活檢術中最為嚴重的并發癥為膿毒血癥，該研究結果表明，A 組膿毒血癥 5 例，B 組膿毒血癥 0 例，A組膿毒血癥發生率明顯高于B 組（P＜0.05）。

綜上所述，比較兩組術后感染發生率，在術前同樣準備、術后同樣處理情況下，B 組感染率明顯少于A組，特別是未出現膿毒血癥的發生。故采用靜脈麻醉，直腸內多層次消毒，盡量使之達無菌狀態，可降低感染發生率，特別使膿毒血癥發生率明顯降低。