角膜繃帶鏡在翼狀胬肉切除聯合自體游離結膜瓣移植術中的應用分析

李健，邢茜，肖盼，周衛文

常熟市第二人民醫院眼科，江蘇常熟 215500

原發性翼狀胬肉是眼科常見病和多發病，好發于鼻側，初始時瞼裂部鼻側球結膜充血肥厚，逐漸向角膜方向生長，形成三角形帶有血管組織狀似昆蟲翅膀的組織，其中位于角膜的尖端為尖部，跨越角膜緣的部位為頸部，在鞏膜表面的寬大部分為體部，胬肉生長可以侵及角膜前彈力層及淺層基質，手術切除胬肉同時聯合自體游離結膜瓣移植是臨床廣泛應用的重要治療方法[1-2]，但術后角膜上皮缺損及結膜瓣縫線刺激可引起患者刺痛、異物感、流淚，甚至畏光、視物模糊等不適，給患者帶來手術后的再次心理創傷和恐慌。硅水凝膠材質的角膜繃帶鏡可能緩解眼表損害引起的疼痛、促進角膜及結膜上皮修復，適用于多種原因引起的角膜上皮缺損及結膜損傷，臨床應用廣泛[3-6]。該研究對該院2016 年5 月—2018 年5 月治療的原發性翼狀胬肉切除術后配戴角膜繃帶鏡的42 例（42 眼）和術后未配戴角膜繃帶鏡的42 例（42 眼）的一組病例資料進行觀察分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院治療的原發性翼狀胬肉手術病例84 例（84 眼），患者年齡 50～70 歲，胬肉長入角膜緣內 3～6 mm，術前征得醫院倫理委員會批準，經過患者及其家屬知情同意后隨機分為 A 組和 B 組共 2 組，A 組 42 例（42眼）；年齡 59～74 歲，平均（68.22±4.23）歲；男性 16 例，女性 24 例；胬肉長入角膜緣內（4.20±0.43）mm。B 組42例（42 眼）；年齡 60～75 歲，平均（68.23±3.48）歲；男性17例，女性 25 例；胬肉長入角膜緣內（4.16±0.52）mm。兩組在年齡、性別、胬肉長入角膜的范圍等方面均差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。A 組42 例行翼狀胬肉切除聯合自體游離結膜瓣移植手術，B 組42 例手術方式同A 組，但B 組術后配戴角膜繃帶鏡2 周。納入標準：①原發性翼狀胬肉，頭端長入角膜緣內＞3 mm。②胬肉均生長在鼻側瞼裂部。③單眼手術。排除標準：排除結膜及角膜手術史；排除假性胬肉；排除瘢痕期沙眼、嚴重結膜結石、嚴重瞼板腺功能障礙、自身免疫性疾病等可能手術切口愈合和影響術后患者異物感、刺痛等癥狀評分的疾病。

1.2 術前準備

手術前3 d 應用左氧氟沙星滴眼液 （國藥準字J20150106）滴術眼，4 次/d。

1.3 手術方法

兩組患者的手術均為同一醫師主刀完成，手術在蔡司顯微鏡下完成。術前術眼結膜囊滴倍諾喜（鹽酸奧布卡因滴眼液，國藥準字J20100128）3 次，同時對側眼滴倍諾喜1 次以防術眼消毒時不慎消毒液流入對側眼出現術后對側眼刺痛、流淚不適影響術眼疼痛評分，常規術眼眼周上至額部、下至上唇、內側過鼻中線、外側達顳側發跡部范圍用5%聚維酮碘消毒皮膚3 遍，包頭、鋪無菌洞巾、貼膜，開瞼器開瞼，結膜囊滴入5%聚維酮碘浸沒60 s，生理鹽水沖洗結膜囊。2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H32023273）在胬肉體部球結膜下注射行局部浸潤麻醉，在角膜緣后1 mm 部位沿角膜緣弧度弧形剪開球結膜，分離鼻側球結膜與其下胬肉組織至半月皺襞，眼科顯微鑷提起胬肉頭端，逆行撕除胬肉頭端組織至角膜緣外，顯微剪刀深入胬肉組織下方，鈍性分離胬肉組織與其下鞏膜組織，待胬肉組織與上方球結膜、胬肉組織與下方鞏膜均分離開后，剪除分離的胬肉組織，用生理鹽水浸濕后搓干的橄欖形棉球按壓鞏膜面止血，15 號圓刀片刮除角膜面及鞏膜面殘存的絲狀或顆粒狀胬肉組織，盡量避免局部熱凝燒灼止血，上方球結膜下2%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤麻醉，剪開相應部位球結膜并小心仔細分離球結膜與其下筋膜組織，根據胬肉術區缺損面積取相應大小游離球結膜瓣，將球結膜瓣平移移植至胬肉術區，過程中確保結膜瓣筋膜面朝向鞏膜組織，結膜面朝上，10-0 線間斷縫合對位結膜瓣 （角膜緣部位2 針帶部分淺層鞏膜縫合）。A 組結膜囊清理血凝塊干凈后撤除開瞼器，無菌紗布包扎術眼。B 組結膜囊清理血凝塊，配戴博士倫角膜繃帶鏡，撤除開瞼器，無菌紗布包扎術眼。

1.4 術后處理

術后次日換藥，典必殊滴眼液滴術眼4 次/d，普拉洛芬滴眼液滴術眼4 次/d，檢查術區角膜上皮修復情況、結膜瓣對合情況，術后2 周拆除結膜瓣縫線，B 組術后2 周拆線后停戴角膜繃帶鏡。

1.5 觀察指標

記錄角膜上皮修復情況，采用裂隙燈下熒光素鈉染色確定角膜上皮完整性，B 組染色前取下角膜繃帶鏡，染色后局部左氧氟沙星滴眼液滴眼數滴，待結膜囊淚液中肉眼可見的熒光素鈉顏色消失后再重新配戴上角膜繃帶鏡。對患者術后當天、1、3、7 d 眼部疼痛及異物感程度進行評分，評分標準參照趙家良等[7]制定的眼部手術后疼痛評分量表。見表1。

表1 胬肉術后眼痛、異物感等評分標準

1.6 療效評價標準

根據術后6 月隨訪情況對手術效果進行評估，對胬肉復發率進行統計。術后療效分為 4 級[8]。1 級：手術區域光滑平整，球結膜無充血，無球結膜息肉或贅生物，角膜上皮完整，無增生胬肉組織長入角膜緣內；2級：手術部位球結膜出現新生血管膜生長，但尚無纖維組織增生；3 級：在2 級基礎上出現纖維組織增生，但增生的纖維組織未長入角膜緣內；4 級： 在3 級的基礎上增生的纖維組織長入角膜緣內。4 級判定為胬肉復發。

1.7 統計方法

應用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據統計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。術后復發資料為等級資料，術后兩組復發率比較采用兩個獨立樣本的Wilconxon 秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 眼痛、異物感及流淚等癥狀評分

胬肉切除術后配戴角膜繃帶鏡組（B 組）眼痛、異物感及流淚等癥狀評分在術后當天、術后1 d、術后3 d、術后1 d 均低于未配戴繃帶鏡組（A 組），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后當天、1、3、7 d 眼部疼痛及異物感評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者術后當天、1、3、7 d 眼部疼痛及異物感評分比較[（±s），分]

注：A 組，術后未配戴角膜繃帶鏡；B 組，術后配鏡角膜繃帶鏡

組別 疼痛及異物感評分術后當天 術后1 d 術后3 d 術后7 d A 組（n=42）B 組（n=42）t 值P 值2.42±0.50 1.57±0.63 6.849＜0.001 1.76±0.69 1.14±0.61 4.363＜0.001 1.38±0.49 0.64±0.48 6.992＜0.001 0.61±0.49 0.37±0.49 2.245 0.021

2.2 結膜瓣愈合情況

兩組術后結膜瓣均對位良好，無結膜瓣卷曲，無結膜瓣裂開，無結膜瓣縫線脫落，無結膜瓣蒼白及壞死發生。

2.3 角膜上皮愈合時間

兩組術后角膜上皮修復愈合時間在3 ～5 d，配戴角膜繃帶鏡組（B 組）角膜上皮愈合更快，兩組差異有統計學意義（t=12.097，P＜0.05），見表3。

表3 胬肉切除術后配戴角膜繃帶鏡組與常規組角膜上皮愈合時間對比[（±s），d]

表3 胬肉切除術后配戴角膜繃帶鏡組與常規組角膜上皮愈合時間對比[（±s），d]

注：A 組，術后未配戴角膜繃帶鏡；B 組，術后配鏡角膜繃帶鏡

組別角膜上皮愈合時間A 組(n=42)B 組(n=42)t 值P 值4.40±0.70 3.09±0.05 12.097＜0.001

2.4 術后半年隨訪時A 組及B 組療效情況

A 組胬肉術后復發3 例，B 組胬肉術后復發2 例，兩個獨立樣本的Wilconxon 秩和檢驗顯示兩組復發率差異無統計學意義（Z=0.646，P=0.886）。見表4。

表4 兩組患者胬肉切除術后療效對比

3 討論

原發性翼狀胬肉是一種眼科常見的慢性結膜變性類疾病，好發于鼻側的瞼裂區，其典型表現是球結膜部位灰白色纖維血管膜樣組織增生長入角膜緣內，影響外觀容貌，進展期胬肉充血影響面部觀瞻尤甚，胬肉向角膜緣內進行性生長可以使得角膜表面形態不規則從而可出現散光，影響視敏度，較大的胬肉甚至可以生長越過角膜中央，遮蓋視軸區，對視力影響較大，流行病學顯示其發生發展與風沙、灰塵、長期戶外工作經受紫外線輻射等環境因素和結膜慢性炎癥刺激有關，眼表淚液分布異常、Ⅰ型變態反應、人乳頭狀瘤病毒感染等也都被認為與胬肉發生發展有聯系，家族成員中有翼狀胬肉病史者較家族中午翼狀胬肉病史者也更易發生翼狀胬肉，提示了遺傳在其發病中也是不可忽視的因素[8]，手術切除是最常用的治療方法，手術后角膜散光隨之相應下降，解除了視軸區的胬肉遮擋，可以提高視敏度，術中聯合自體游離結膜瓣移植可以降低術后胬肉再次生長的概率，臨床應用廣泛。

支配角膜感覺的神經來源于三叉神經眼分支，角膜上皮損傷后三叉神經末梢暴露，合并炎癥因子刺激，出現明顯的眼痛。游離結膜瓣移植手術與胬肉單純切除手術相比，結膜術區縫線較多，術后異物感相對較為明顯，容易出現畏光、流淚、異物感等不適。胬肉切除術后通常用10-0 不可吸收縫線連續或間斷縫合球結膜，10-線縫合后因涉及后續拆線問題不能將線頭埋入球結膜下，術后縫線線頭機械性持續刺激必然可以引起持續異物感、眼痛、流淚等不適，對角膜上皮組織產生持續摩擦，不利于角膜上皮缺損區修復；也有用8-0 可吸收縫線間斷縫合固定球結膜并將線頭剪短甚至填入球結膜下者，但即使如此仍經常出現線頭外露，加之8-0縫線吸收過程至少需要1 個月以上，遠大于10-0 縫線拆除時間，因此其異物感及刺痛癥狀在縫線吸收前在大部分患者仍將持續存在。

博士倫角膜繃帶鏡是硅水凝膠材質，直徑14.00 mm，可以完整覆蓋角膜組織，同時覆蓋鄰近的結膜瓣縫線線頭，因其具有高度的透氧性（透氧量110×10-9DK/t），不影響角膜及球結膜組織的氧供及物質代謝，可以每日摘戴護理，也可以連續配戴（1～21 d）[4]。角膜繃帶鏡配戴后與眼球弧度貼合自如，虹吸作用的存在使其緊密貼服在角膜表面，能夠順勢擠壓出結膜瓣下的空氣氣泡和多余液體使結膜瓣平伏更自然，有利于形成更穩定的淚膜。角膜繃帶鏡同時提供了一層物理屏障，避免瞬目時結膜瓣縫線與穹隆部結膜、瞼結膜、角膜等部位的直接接觸，避免了瞬目時上皮缺失的角膜術區與瞼結膜、穹隆部結膜持續而直接的接觸，減少瞬目時眼瞼運動和縫線刺激反復刮擦基底膜粘附疏松的新生角膜上皮，有效避免新生修復的角膜上皮被刮擦脫落，同時淚液在角膜繃帶鏡和角膜表面的彌散分布為角膜上皮的生長提供良好的微環境，能夠顯著減輕畏光、流淚、眼痛、異物感等不適癥狀。

該研究中兩組手術均采用了翼狀胬肉切除聯合上方自體游離結膜瓣移植手術，術后用藥相同，不同的是B 組術后配戴角膜繃帶鏡，A 組未配戴角膜繃帶鏡，B組患者角膜上皮愈合時間縮短，A 組 （4.40±0.70）d，B組（3.09±0.05）d，與相關研究結果相似[報道中觀察組角膜上皮修復時間（3.26±0.89）d，對照組（5.17±0.95）d（P＜0.05）]。該研究中兩組眼痛、異物感、流淚等癥狀評分術后當天 A 組和 B 組分別為（2.42±0.50）分，（1.57±0.63）分; 術后 1 d 分別為（1.76±0.69）分，（1.14±0.61）分（P＜0.05）；術后 3 d 分別為（1.38±0.49）分，（0.64±0.48）分（P＜0.05）；術后 7 d 分別為（0.61±0.49）分，（0.37±0.49）分（P＜0.05）；術后當天、術后 1、3、7 d 兩組均差異有統計學意義（P＜0.05），與相關研究結果顯示配戴角膜接觸鏡后可以緩解眼痛、異物感、流淚等刺激癥狀結果相似[實驗中采用視覺模擬評分法VAS 將評分標準從“0～10級”進行分級，分別從無疼痛逐漸到疼痛難以忍受，術后第 1 天觀察組(6.36±0.76)分，對照組(6.52±0.65)分（P>0.05）；術后第 3 天觀察組(4.22±0.51)分，對照組(5.76±0.58)分（P＜0.05）；術后第 5 天觀察組(2.97±0.61)分，對照組(4.83±0.60)分（P＜0.05）；術后第 7 天觀察組(1.52±0.58)分，對照組(3.37±0.585)分（P＜0.05）]。該組研究結果提示翼狀胬肉切除聯合自體游離結膜瓣移植術后配戴角膜繃帶鏡能夠改善眼部刺激癥狀，促進角膜上皮修復，提高舒適度。而兩組術后半年隨訪的遠期療效差異無統計學意義（P>0.05），提示配戴角膜繃帶鏡在減少翼狀胬肉術后復發率方面并沒有明顯的作用，該結果與相關研究結果一致 （該研究中觀察組翼狀胬肉復發率6.38%（3/47）； 對照組翼狀胬肉復發率 10.87%（5/46）（P>0.05）。

該實驗中患者翼狀胬肉均為單眼原發性翼狀胬肉，手術方式均為翼狀胬肉切除后聯合上方自體角膜緣干細胞移植，雖然上方結膜瓣具有取材方便、術后有上瞼遮擋而不容易出現局部鞏膜暴露、減少感染等優點，但對于存在周邊前房淺、窄房角的老年患者今后如發生青光眼發作需要行小梁切除術時則帶來了挑戰，另外該實驗中均為10-0 線間斷縫合，外露線頭較多是影響術后眼部刺激癥狀評分的重要因素，如應用10-0 線進行結膜瓣的連續縫合可以減少外露的線頭數量，在此基礎上配戴角膜繃帶鏡在改善眼部刺激癥狀評分方面是否仍具有統計學差異有待進一步收集資料分析。