妊娠期糖尿病產婦剖宮產椎管內麻醉后連續無創動脈血壓監測變化的研究

李冰 ，賈俊香，李東元

1.廈門大學附屬婦女兒童醫院（廈門市婦幼保健院）麻醉科，福建廈門 361000；2.武平縣婦幼保健院麻醉科，福建龍巖 364300

妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）是指在妊娠期間首次發生或發現的糖耐量異常，是一種常見的妊娠期疾病。目前對妊娠糖尿病發病機制尚無定論，其可能與2 型糖尿病發病機制相似。而妊娠是一種多種激素參與特殊復雜的生理過程，妊娠糖尿病主要表現為糖耐量減退及胰島素抵抗狀態，胰島素降糖作用在妊娠晚期較早期明顯減弱[1]。妊娠糖尿病孕婦，在妊娠以前可能已經存在胰島素抵抗，但其代償機制使自身血糖保持在了正常范圍。然而在妊娠中晚期，由于人體胎盤催乳素和雌激素，以及孕激素等抵抗胰島素的作用不斷增強，就可能加重胰島素抵抗，從而導致產婦血糖不斷升高。研究顯示糖尿病患者自主神經病變可能與胰島素抵抗相關，在糖尿病前期——即空腹血糖受損(impairedfastingglucose, IFG)和糖耐量減退(impairedglucosetolerance, IGT)時，即可出現；自主神經功能紊亂又可減弱人體對低血壓的迅速代償[2]。孕晚期產婦行椎管內麻醉后低血壓發生率較高，與正常妊娠相比，妊娠糖尿病產婦對于低血壓的代償能力是否受損仍然有待探索。此前的研究中，常規剖宮產術中血壓監測多采用無創袖帶測壓方法間斷測量，較難發現一過性低血壓，該研究采用的新型無創連續血壓監測技術（CNAP TMMonitor 500）進行連續實時血壓監測更易于發現剖宮產中的低血壓[3]。方便選取該院2017 年12 月—2018 年12 月收治擇期單胎剖宮產孕婦56 例行擇期椎管內麻醉剖宮產的妊娠期糖尿病產婦，和與之相匹配的血糖正常產婦進行對照研究，對比兩組產婦椎管內麻醉后血壓的動態變化，以期對臨床妊娠糖尿病產婦圍術期管理進行指導。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究通過該院醫學倫理委員會批準，方便選取該院收治的擇期單胎剖宮產孕婦56 例進行研究。納入標準：①ASA 1 級或2 級；②單胎妊娠；③患者于該次妊娠前無高血壓病、腎臟或心血管疾病史；④患者無凝血功能異常、無腰椎結構異常、無中樞神經疾病、無皮膚感染灶； ⑤在該次妊娠期間未服任何已知可能干擾糖代謝的藥物。排除標準：①多胎妊娠；②合并肝腎、心臟等重大疾病者；③妊娠前糖尿病患者；④術中或術后失血量＞500 mL 者。

為避免CNAP 測量偏差，剔除4 例因焦慮過度移動手指以及嚴重寒顫的產婦，最終獲得病例資料56例，所有產婦均簽署知情同意書。其中G 組28 例為GDM 產婦，C 組28 例為選擇的符合納入標準并與對應G 組產婦產次完全相同、年齡±1 歲、OGTT 值正常的產婦。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較（n=28）

1.2 GDM 診斷和治療

孕24～28 周行75 g 口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest，OGTT），空腹血糖、服糖后 1 h 和 2 h血糖正常值應分別低于 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L 和8.5 mmol/L，任何一項血糖值等于或超過上述標準，即診斷為GDM。GDM 治療：參照《2014 年妊娠合并糖尿病診治指南》，由產科醫生制定，從健康教育、飲食管理、營養分配、三餐的能量控制范圍和運動量等方面對患者進行指導。糖尿病孕婦經飲食 治療3～5 d 后，測定24 h 末梢血糖 （血糖輪廓試驗）。如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L，或餐后 2 h 血糖＞6.7 mmol/L，或調整飲食后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過妊娠期標準者，應及時加用胰島素治療。

1.3 方法

所有產婦常規術前準備，術晨禁食水。入室監測脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創連續血壓（CNAPTM Monitor 500）、心電圖（ECG）、尿量，開放外周靜脈通路，輸注羥乙基淀粉 130/0.4（國藥準字 H20103246）約 400 mL，開始行椎管內麻醉操作，患者取左側臥膝胸位，選取L3～4間隙穿刺，成功后蛛網膜下腔注入等比重0.5%羅哌卡因 （注冊證號 H20140763）10～12 mg，硬膜外腔留置導管。麻醉平面在T3～6。平臥后手術床左側傾斜 30°。當連續無創血壓低于90 mmHg，以去氧腎上腺素 （批號07180801）1 μg/kg 靜脈注射，重復使用直至血壓正常，并快速補充膠體液。術中持續靜脈輸注乳酸林格氏液（國藥準字H20051995）和羥乙基淀粉，晶膠比例 1∶1。

表2 兩組產婦血壓值比較[（±s）,mmHg]

表2 兩組產婦血壓值比較[（±s）,mmHg]

時間點T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP（mmHg）DBP(mmHg)G 組（n=28） C 組（n=28） G 組（n=28） C 組（n=28）t 值P 值125.6±17.1 128.2±14.1 99.5±17.4 99.7±18.5 101.2±18.8 102.5±16.1 118.2±15.5*116.7±18.2 118.6±18.0 100.5±15.6 102.2±16.3 103.7±13.6 110.2±14.4 115.2±16.2 1.958 2.222 0.226 2.575 0.570 2.721 1.355 0.046 0.031 0.822 0.008 0.571 0.087 0.077 76.5±11.8 78.3±10.6 60.5±12.4 62.1±9.2 65.3±10.1 66.3±14.2 70.2±11.5 72.8±12.7 72.7±12.5 66.5±11.7 67.6±10.8 68.1±13.6 70.0±12.8 72.3±11.9 t 值 P 值2.003 2.032 2.201 2.051 1.804 2.056 1.503 0.033 0.039 0.021 0.045 0.049 0.022 0.069

1.4 觀察指標

記錄兩組產婦手術時間； 無創連續動態監測血壓（CNAPTM Monitor 500），并記錄術前 24 h（T0）、入室(T1)、腰麻后(T2)、胎兒取出時（T3）、胎兒取出后 5 min(T4)、胎兒取出后 10 min(T5)、以及手術結束后（T6）的SBP、DBP、HR；同時記錄并觀察低血壓（血壓低于術前24 h 基礎血壓的20%診斷為低血壓）持續時間（t）。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學參數

兩組產婦血壓組間比較，T0、T1 時點 G 組 SBP 和DBP 均高于 C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而椎管內麻醉后的 T2、T3、T5 時點 G 組血壓低于 C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 低血壓發生率和持續時間

低血壓定義為收縮壓降低超過基礎值20%的情況下，G 組21 例出現低血壓，低血壓發生率約75.0%；C組12 例出現低血壓，低血壓發生率為42.9%。兩組低血壓發生率比較，G 組低血壓發生率較高，差異有統計學意義 （χ2=5.976，P＜0.05）。兩組產婦低血壓持續時間比較，G 組產婦低血壓持續時間為（26.5±5.7）min，比 C 組（12.8±2.1 ）min 時間長，差異有統計學意義（t=11.934，P＜0.05）。

3 討論

該試驗采用無創連續血壓監測技術 （CNAP TM Monitor 500）對產婦血壓進行持續監測，其原理為血管卸載技術。此監測技術已得到相關研究的評估[3]，顯示出與有創動脈血壓監測結果的一致性，并且在剖腹產椎管內麻醉中，特別是對于發生低血壓時，CNAP 能夠監測到91%低血壓的發生率，而傳統的示波法血壓監測技術只能監測到55%低血壓的發生，其監測結果相比于傳統監測技術的結果更為可靠。而其無侵入性操作，更為產婦所接受。

根據不同研究中對于低血壓的定義和研究方法不同，剖腹產腰麻阻滯交感神經導致低血壓的發生率高達30%～95%[4]，其他一些與低血壓相關的不良反應，如惡心、嘔吐、眩暈的發生率接近25%[5]。而胎兒也會因為子宮血流減少出現缺氧進而產生潛在并發癥，如Apgar評分較低、酸中毒等，甚至還有影響仍然未知。低血壓發生的主要原因是由于腰麻后，麻醉平面內的腹部肌肉松弛，失去對子宮的支撐作用，子宮壓迫了腹腔內的靜脈，導致下腔靜脈回流出現障礙，使得盆腔以及下肢充血，回心血流減少，心臟前負荷下降，導致低血壓。同時腰麻時交感神經纖維被阻滯，阻滯平面以下的外周血管緊張性降低，小動脈擴張，周圍血管阻力下降，容量血管血流淤積，使回心血量進一步減少，血壓進一步下降[6]。該試驗將低血壓定義為收縮壓下降超過基礎值20%，兩組產婦在腰麻后T2 時點、胎兒取出后T3、T4、T5 時點血壓均明顯降低。

俸如泉[7]應用傳統的血壓監測方法進行試驗，觀察到胰島素抵抗指數更高的肥胖GDM 孕婦低血壓發生率（25%）高于胰島素抵抗指數低對照組（12%），然而其研究并沒有對比觀察無GDM 產婦的術中血壓變化。在該試驗中，相較于血糖正常的C 組術中低血壓的發生率(54.3%)，G 組低血壓發生率更高(73.7%)；且 G 組低血壓持續的時間更長，平均 (26.5±5.7)min，長于C 組的(12.8±2.1)min。該試驗采用CNAP 進行連續血壓監測，可以看出其對低血壓的探測敏感度顯著提高。而GDM產婦的術中低血壓發生率高于血糖正常產婦，分析其原因可能如下： 心臟自主神經病變是糖尿病的并發癥之一，已有研究顯示[2]，即使只是糖尿病前期患者就已經存在自主神經功能障礙。鏈脲霉素誘導的糖尿病在大鼠的早期研究中發現，心臟迷走神經末梢遞質已減少，表明心臟自主神經調節功能的損害在血糖調節初始受損時就已經存在[8]。研究證明[9]糖尿病心臟自主神經功能障礙患者在麻醉誘導和維持期間容易出現血流動力學不穩定的現象。對擇期行眼科手術的糖尿病患者血流動力學研究的結果顯示[10]，糖尿病患者在麻醉誘導期間心率和血壓下降程度更大，并且在誘導結束后這些指標增加的幅度較小。此外研究發現35%DM 患者在術中需要血管升壓藥，而對照組只有5%需要。因而研究認為糖尿病患者麻醉狀態下存在心血管不穩定風險。有研究者[11]提出了自主神經功能障礙導致術中血流動力學失衡的幾種機制： ①糖尿病患者的自主神經對麻醉誘導所致的靜脈回流減少、血管張力降低、心肌收縮能力減弱等變化的代償性反射降低； ②存在自主神經功能障礙的患者，麻醉對其自主神經功能的抑制作用更為顯著； ③自主神經功能障礙可能影響麻醉對心血管功能的間接作用。

如前所述，GDM 發病機制與2 型糖尿病發病機制相似，隨著懷孕的進展，由于孕婦胎盤催乳素以及雌孕激素等作用，導致組織對胰島素產生抵抗，進而機體對胰島素需求量增加。在絕大多數妊娠中需求仍能得到滿足，胰島素的供需平衡得以維持。GDM 產婦通常在妊娠的中晚期出現胰島素抵抗占據主導地位，孕婦就會出現高血糖，這樣的胰島素抵抗狀態大部分會隨著妊娠的終止迅速結束。研究者認為，GDM 是一種糖尿病前期狀態，高達70%具有GDM 病史的婦女在妊娠后10年內發展為2-DM[12]。因而GDM 產婦也可存在糖尿病患者早期自主神經功能紊亂。兩項研究對妊娠中晚期的GDM 孕婦自主神經功能進行了分析，對孕晚期GDM和糖耐量正常孕婦的夜間心率變異性和血漿去甲腎上腺素濃度進行了對比，兩組之間總心率變異性差異有統計學意義，全部正常竇性心搏間期標準差在GDM 組低于糖耐量正常孕婦組，盡管兩組之前的絕對去甲腎上腺素值不存在差異，仍然可以得出GDM 患者心臟自主神經調節功能減弱的結論[13]；另一研究在妊娠中期至產后2～3 個月期間，取坐位或仰臥位對產婦進行自主神經功能測試，發現GDM 確實影響了自主神經功能[14]。此假設有待于后續進一步研究的驗證。

該試驗結果還顯示，腰麻前的T0、T1 時點，G 組產婦的基礎血壓高于C 組，從胡雅瓊[15]研究結果可以知道GDM 產婦確實更容易患上高血壓。該研究可得出類似的結果，將對照組與觀察組產次和年齡嚴格匹配，從而消除了二者對血壓和妊娠高血壓發生率的影響，因此所觀察到的兩組血壓值差異在很大程度上反映了GDM本身的影響。國外研究發現，使用高分辨超聲檢查妊娠期糖尿病、糖耐量異常孕婦及正常孕婦的肱動脈，發現GDM 孕婦更易合并有內皮功能異常，其發生率遠高于正常孕婦，且與患者血糖水平呈正相關，表明GDM 和妊娠期高血壓關系密切[16]。

綜上所述，GDM 產婦術前基礎血壓高于血糖正常產婦；椎管內麻醉后，低血壓的發生率明顯高于正常產婦，且低血壓持續時間更長。妊娠期糖尿病產婦施行椎管內麻醉時，麻醉醫生更應掌握好藥物劑量、濃度、注藥速度以防止麻醉平面過高，同時注意補液及升壓藥物的使用，以避免嚴重的低血壓事件及相關并發癥的發生。有助于指導麻醉醫生在圍術期更好的做到精細化管理，維持妊娠糖尿病產婦的循環穩定。