青海省人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見

青政辦〔2021〕43號

各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局：

為深化我省醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）監(jiān)管制度體系改革，提升醫(yī)保治理能力，嚴守基金安全紅線，保障醫(yī)保基金安全，根據(jù)《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，結合我省實際，經(jīng)省政府同意，制定如下實施意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅決落實黨中央國務院決策部署和省委、省政府工作要求，加快構建全領域、全流程基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我省醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

到2025年，基本建成與醫(yī)療保障制度相匹配的基金監(jiān)管制度體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查審核、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。

二、明確監(jiān)管主體和責任

（一）加強黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，不斷完善醫(yī)保黨建工作領導體制和工作機制，督促醫(yī)療保障部門和定點醫(yī)藥機構切實加強基層黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，切實加強醫(yī)保基金監(jiān)管。完善對公立醫(yī)藥機構領導班子特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委，省藥品監(jiān)管局，各市州政府配合）

（二）強化政府監(jiān)管。壓實市州、縣（市、區(qū)、行委）政府屬地管理責任和監(jiān)管職責，充分發(fā)揮政府在法治建設、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用。依法依規(guī)對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用實施有效監(jiān)管。強化醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管責任，做好與相關部門的工作銜接，確保人員、責任、措施、監(jiān)管到位。建立由醫(yī)療保障部門牽頭，公安、財政、衛(wèi)生健康、審計、藥品監(jiān)管、稅務等部門參與的打擊欺詐騙保部門聯(lián)席會議制度，定期分析研判基金監(jiān)管形勢，聯(lián)合組織開展重大案件查處等工作，形成監(jiān)管合力。各有關部門要強化責任擔當，主動發(fā)現(xiàn)問題，對欺詐騙保行為“零容忍”，依法依規(guī)嚴肅查處。（各市州政府負責）

（三）夯實醫(yī)藥機構主體責任。完善定點醫(yī)藥機構醫(yī)保服務協(xié)議，明確醫(yī)藥機構使用醫(yī)保基金主體責任，健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，完善崗位職責、風險防控、責任追究等相關制度。全面建立定點醫(yī)藥機構醫(yī)保違規(guī)行為自查自糾制度，強化依法依規(guī)使用醫(yī)保基金監(jiān)管責任。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委配合）

（四）推進行業(yè)自律管理。各級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門要積極支持和推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，鼓勵行業(yè)協(xié)會建立自律公約，規(guī)范行業(yè)行為。行業(yè)協(xié)會要加快制定管理規(guī)范和技術標準，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務。定點醫(yī)藥機構要切實落實自我管理主體責任，履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。（省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局牽頭，省醫(yī)保局、省民政廳配合）

三、完善基金監(jiān)管制度

（五）健全完善監(jiān)督檢查制度。健全完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、專家審查等相結合的監(jiān)督檢查制度，按照分類管理、分級負責的原則，統(tǒng)籌省、市州、縣三級監(jiān)管力量，明確檢查對象、重點、內(nèi)容、程序及處罰標準，規(guī)范啟動檢查條件、檢查方式和工作流程，多形式開展監(jiān)督檢查。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，隨機抽取檢查對象、選派執(zhí)法監(jiān)察人員，及時向社會公開檢查情況。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委，各市州政府配合）

（六）完善醫(yī)保智能監(jiān)控制度。加快醫(yī)療保障信息平臺建設，打造全省統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)。加強與定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)直接采集和實時管理，對藥品（耗材）購銷存實施動態(tài)監(jiān)管。強化大數(shù)據(jù)應用和部門間信息交換與共享，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南，制定完善智能監(jiān)控審核規(guī)則，強化事前、事中監(jiān)管，引導定點醫(yī)藥機構規(guī)范服務行為。推廣遠程視頻實時監(jiān)控、生物特征識別等監(jiān)控技術應用，拓展和完善系統(tǒng)功能，推動基金監(jiān)管從人工抽單審核向全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局、國家稅務總局青海省稅務局配合）

（七）完善舉報獎勵制度。建立和完善舉報獎勵辦法，設立舉報獎勵基金，合理確定獎勵標準，及時兌現(xiàn)獎勵政策，鼓勵群眾舉報欺詐騙保行為。拓展、暢通投訴舉報電話、醫(yī)保官方網(wǎng)站、來信來訪等舉報渠道，規(guī)范投訴舉報受理、檢查、處理、反饋等工作流程，加強隱私保護，保障舉報人員個人信息及人身安全。舉報獎勵經(jīng)費列入同級財政預算予以保障。（省醫(yī)保局牽頭，省財政廳，各市州政府配合）

（八）建立信用管理制度。建立醫(yī)保領域信用管理制度，開展醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相結合，加強對誠信行為的鼓勵和對失信行為的懲戒。實行定點醫(yī)藥機構信息報告制度，醫(yī)藥機構定期向醫(yī)療保障部門報告藥品（耗材）購銷存、醫(yī)療服務收費、住院次均費用、報付比例及醫(yī)保總額控費執(zhí)行等情況。加強和規(guī)范醫(yī)保領域守信聯(lián)合激勵與失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，將有關信息通過“信用中國（青海）”網(wǎng)站和青海醫(yī)保信息系統(tǒng)集中向社會公示，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委、省發(fā)展改革委、省藥品監(jiān)管局配合）

（九）建立綜合監(jiān)管制度。適應醫(yī)療、醫(yī)保管理服務特點，加快建立多部門參與的綜合監(jiān)管機制，協(xié)同配合開展監(jiān)管。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照法律法規(guī)和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)保領域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查。藥品監(jiān)管部門負責執(zhí)業(yè)藥師管理。市場監(jiān)管和藥品監(jiān)管部門按照職責分工負責藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計部門負責加強醫(yī)保基金監(jiān)管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。違法違規(guī)問題涉及多個領域的，將問題線索及時移交相關職能部門查處。（省醫(yī)保局牽頭，省公安廳、省審計廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥品監(jiān)管局配合）

（十）完善社會監(jiān)督制度。加大醫(yī)保政策及相關法律法規(guī)宣傳，增強公眾維護醫(yī)保基金安全的法律意識，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立醫(yī)保信息披露制度，定期向社會公開醫(yī)保基金收支、藥品招采、醫(yī)保目錄及醫(yī)療服務價格等信息，主動接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、參保群眾代表等擔任監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構服務行為、藥品招采等進行監(jiān)管。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委配合）

四、嚴格醫(yī)保基金監(jiān)管

（十一）持續(xù)打擊醫(yī)保領域欺詐騙保行為。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴厲查處欺詐騙保行為。對存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)藥機構，由醫(yī)療保障部門依法依規(guī)給予追回違規(guī)基金、解除或暫停協(xié)議、行政處罰等處理。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構和個人，依照聯(lián)合懲戒相關規(guī)定實施處罰；對情節(jié)特別嚴重的，由衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（營業(yè)）資格、從業(yè)限制等處罰；對涉嫌犯罪的，移交司法機關追究刑事責任。主動邀請新聞媒體參與省內(nèi)醫(yī)保飛行檢查、重大案件查處、明察暗訪等工作。建立違法違規(guī)案件曝光制度，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，及時向社會發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案例。（省醫(yī)保局牽頭，省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥品監(jiān)管局配合）

（十二）開展醫(yī)保基金飛行檢查。在不事先告知的情況下，各級醫(yī)療保障部門對跨區(qū)域定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用情況開展飛行檢查。積極主動配合國家醫(yī)保局飛行檢查，落實后續(xù)處理工作。按照“下管一級”的原則，省醫(yī)療保障部門對省本級和市州定點醫(yī)療機構，市州醫(yī)療保障部門對市州本級和縣（市、區(qū)、行委）定點醫(yī)療機構實施檢查。各級衛(wèi)生健康部門要積極參與醫(yī)保基金飛行檢查，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。完善省與省之間協(xié)同監(jiān)管機制，強化異地就醫(yī)監(jiān)管。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委配合）

（十三）推進政府購買基金監(jiān)管服務。借助社會力量，有效開展基金監(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。通過政府購買服務方式，積極引入第三方機構參與醫(yī)保基金監(jiān)管，并根據(jù)合同約定的服務數(shù)量、質量及績效考評結果向其支付服務費用。服務費用列入同級財政預算予以保障。（省醫(yī)保局牽頭，省財政廳，各市州政府配合）

（十四）加強基金監(jiān)管執(zhí)紀監(jiān)督。壓實醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管主體責任和紀檢監(jiān)察機關監(jiān)督職責。建立健全醫(yī)療保障部門向紀檢監(jiān)察機關問題線索移交、信息反饋、聯(lián)合辦案等工作機制，嚴肅查處欺詐騙保行為。對涉及公立醫(yī)療機構和公職人員涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金的問題線索，及時移交同級紀檢監(jiān)察機關“一案雙查”。對醫(yī)療保障部門監(jiān)管不到位，有案不查、有問題線索不移交等失職瀆職行為，以及內(nèi)外勾結、為違規(guī)定點醫(yī)療機構充當“保護傘”等違紀違法行為，嚴肅追責問責。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委，各市州政府配合）

（十五）統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障相關制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革，嚴格總額控費管理，積極推行按病種（組）付費和按床日付費、人頭付費改革，控制住院次均費用不合理增長。加強基金運行管理和風險預警，全面實施預算績效管理，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務的激勵約束作用。建立醫(yī)保待遇和醫(yī)保政務服務清單，統(tǒng)一待遇標準和經(jīng)辦服務流程，明確基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界。強化統(tǒng)籌地區(qū)基金監(jiān)管主體責任，優(yōu)化監(jiān)管工作基礎。深化醫(yī)藥服務供給側改革，加快推進公立醫(yī)院綜合改革，實施藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，切實降低虛高價格，進一步規(guī)范醫(yī)療機構檢查檢驗服務，降低檢查檢驗費用，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，科學合理調整醫(yī)療服務價格，增強醫(yī)療機構自我發(fā)展能力。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委、省財政廳、省市場監(jiān)管局配合）

五、推進工作落實

（十六）加強組織領導。各地各部門要充分認識醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革的重要性，切實加強組織領導、協(xié)調各方統(tǒng)籌推進醫(yī)保基金監(jiān)管。醫(yī)療保障部門作為基金監(jiān)管的主要負責部門，要扎實做好基金監(jiān)管工作。發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、銀保監(jiān)、稅務等部門要依法履行職責，協(xié)同推進改革。各部門要加強溝通協(xié)調，互通信息，一體推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作。（各市州政府負責）

（十七）建立工作機制。各地要建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關考核。強化責任擔當，積極主動發(fā)現(xiàn)問題，對違法違規(guī)問題要依法依規(guī)嚴肅查處，對欺詐騙保行為“零容忍”，公開曝光典型案件。切實落實監(jiān)管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。（各市州政府負責）

（十八）落實監(jiān)管制度。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，研究制定醫(yī)保基金監(jiān)管相關制度辦法，依法依規(guī)實施監(jiān)管。加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構動態(tài)納入和退出機制，強化事中事后監(jiān)管。健全醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準、臨床路徑管理、臨床藥師和處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規(guī)范應用。（省醫(yī)保局牽頭，省司法廳、省衛(wèi)生健康委配合）

（十九）提升監(jiān)管能力。建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強監(jiān)管隊伍建設，強化技術手段。加大監(jiān)管人員業(yè)務培訓和行風教育，提升監(jiān)管能力。健全基金監(jiān)管與經(jīng)辦機構管理內(nèi)控制度，明確醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核職責邊界，強化內(nèi)部權力制衡，有效防范和化解基金監(jiān)管風險。（省醫(yī)保局牽頭，省財政廳配合）

（二十）做好宣傳引導。各地各部門要大力宣傳醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革和加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重大意義，動員社會各方共同推進監(jiān)管體系改革。每年4月集中開展“醫(yī)保政策和打擊欺詐騙保宣傳月”活動，及時總結推廣好的經(jīng)驗和做法。加強輿論引導，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造良好氛圍，動員廣大群眾積極投身打擊欺詐騙保，守住人民群眾的“看病錢”“救命錢”。（各市州政府負責）

本意見自2021年7月3日起施行。