東非兩國公共衛生體系的新探索與啟示

富曉星 程 峰 Eric Josephat Mgina Omar Juma 周夢戈 高良敏

1.中國人民大學社會學理論與方法研究中心 中國人民大學人類學研究所 北京 100872 2.清華大學萬科公共衛生與健康學院 北京 100084 3.坦桑尼亞國家醫學研究所穆希比利中心 坦桑尼亞達累斯薩拉姆市 3436 4.坦桑尼亞依法卡拉健康研究所 坦桑尼亞巴加莫約 65013 5.清華大學國際與地區研究院 北京 100084

近年來，東非傳染性疾病流行得到一定程度遏制，但仍面臨多重健康威脅。除了常見的艾滋病、瘧疾、結核病等傳染病外，東非乃至整個非洲還面臨慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)和新發傳染病(Emerging Infectious Diseases)的威脅。就慢性病而言，近年來其早已在非洲悄然流行，并與傳染病一起成為共同的疾病負擔。[1]從全球來看，非洲等中低收入地區成為慢性病患病率上升最快的地區，其死亡率也最高[2]；慢性病占非洲所有疾病發病率的60%和死亡率的65%，相當于傳染病的四倍[3]；東非坦桑尼亞每年死亡人口中有1/3死因為慢性病，根據預測，到2030年慢性病相關死亡數將超過傳染病[4]。另外，有研究發現，非洲艾滋病病人中也存在一定數量的慢性病患者。[5,6]此外，東非乃至非洲還面臨多種首發于非洲等發展中國家的新發傳染病的威脅。在世界衛生組織指出的已知10種新發傳染病中有5種首發于非洲，6種在多地曾經或正在肆虐。[7]主要包括裂谷熱、拉沙熱、埃博拉等。[8]然而，學界關注和防控資源大多聚焦在傳染病及其相關的長期威脅上，對于慢性病和時常暴發流行的新發傳染病的關注和應對一直不足。

公共衛生體系是一個國家或地區應對疾病和健康問題的根本。那么，在東非現有公共衛生體系下，為何出現上述復雜而廣泛的疾病與健康問題？就此，課題組在梳理相關文獻的基礎上，前往東非的坦桑尼亞、肯尼亞兩國開展實地調研。調研情況如下：2018年11月前往肯尼亞阿迦汗大學醫學院及阿迦汗發展網絡相關醫療衛生機構、肯尼亞衛生部及部分醫療機構調研；2019年3—6月、7—10月在坦桑尼亞達累斯薩拉姆市、巴加莫約縣的相關醫療機構開展調研；主要內容包括：公共衛生體系現狀與新動態、主要外部援助情況及其影響、中非公共衛生援助與合作等。

1 東非兩國現有公共衛生體系格局及局限

1.1 以三大傳染病為主的單病種垂直公共衛生體系

當前，坦桑尼亞、肯尼亞兩國并無系統性的公共衛生體系，都是整合到國家整體框架下的衛生保健體系中，依據不同實施主體大致可分為如下四類：

第一，政府主導的公共衛生體系。此類相對應的公共衛生機構是現有公共衛生體系網絡中的主體，往往被整合到相應級別的臨床醫療機構中。如在坦桑尼亞、肯尼亞的各級臨床醫療衛生機構之中都設有艾滋病、結核病相關照護與診療中心(Care and Treatment Clinics，CTC)，在社區和農村一級醫療機構都設有初級衛生保健機構和社區健康中心或村衛生室。

第二，以防控某種傳染病為主的國際組織和社會組織。這類組織并非全國性分布，往往分布于主要城市或者相關疾病流行較為嚴重的社區或地區，大多關注某一種傳染病或公共衛生問題。傳染病以艾滋病、結核病居多，公共衛生涉及初級衛生保健、婦幼衛生、兒童營養、改水改廁等具體問題。盡管此類組織也從事一定的健康教育、社區干預工作，但其重點關注健康相關的社會和文化因素。

第三，以科研為主的疾病與健康研究機構。此類機構的前身大多為西方殖民時期建立的熱帶醫學研究所，或獨立后在西方援助下成立的健康研究所，以及獨立后依托自身力量成立的醫學研究所。如坦桑尼亞獨立后建立的國家醫學研究所穆希比利中心及其分所，1956年瑞士援助建立起來的以解決熱帶傳染病等為主的伊法卡拉健康研究所及其五個分所。盡管這些機構都涉及公共衛生領域，但其多傾向于科研性質，并不重點關注疾病的預防控制工作，覆蓋面也極為有限。

第四，少量的私營公共衛生機構和宗教信仰為基礎的組織(Faith Based Organisations, FBOs)。如在兩國的社區或農村存在著一定數量的私立母嬰與兒童健康保健中心，部分私立醫療機構中也有艾滋病或結核病照護與診療中心，以及在東非多國的阿迦汗及其發展網絡相關的公共衛生機構或組織等。此類機構數量相對較少，大多從事傳染病、婦幼健康與母嬰保健、兒童營養相關工作。除了如阿迦汗及其發展網絡相關的機構具有覆蓋面廣和成體系外[9]，大多數此類機構為獨立存在，無分支機構。

然而，盡管上述第二至四類公共衛生機構相對獨立存在，但整體上屬于國家整體醫療衛生體系組成部分之一。縱向上，除了公立機構外，其他三類機構都在一定程度上接受政府的監管，而且彼此之間也會通過某一項目或某一健康問題進行橫向合作。此外，上述機構都是自上而下的層級運作和管理體系，而且盡管從事多種公共衛生服務，但多偏向于應對艾滋病、瘧疾和結核病三大傳染病及其衍生的健康威脅。[10]

1.2 以三大傳染病為主的外部援助資金和援助領域

整體上，坦桑尼亞和肯尼亞兩國的醫療衛生事業發展都受制于巨大財政資金缺口，而接受外部援助成為填補缺口的主要渠道。因兩國在接受外部援助資金和援助內容方面有高度相似性，本部分主要以坦桑尼亞為例詳細展開。根據坦桑尼亞2015—2020年醫療衛生發展預算[11]，2016—2017財政年資金缺口為2.4億美元，2019—2020年增加到約7.1億美元。而外部援助成了填補上述資金缺口的主要渠道。2017—2018年，坦桑尼亞醫療衛生領域援助資金分別約13.5億美元、10.4億美元，而美國、全球基金是主要援助方。[12]

2014—2018年，美國對坦桑尼亞衛生援助資金每年保持在2～3億美元，占其對坦桑尼亞總援助資金的65%～70%。[13]在美國每年衛生援助資金中，以艾滋病領域占比最大，每年約1.2～1.4億美元，其次為基礎衛生領域。全球基金對坦桑尼亞醫療衛生援助主要體現在以三大傳染病單病種為主的垂直公共衛生體系和加強醫療衛生系統建設兩個方面。[14]2020—2022年，全球基金對坦桑尼亞援助在艾滋病領域約3.6億美元、瘧疾領域約1.8億美元、結核病領域約0.4億美元。而2014—2019年全球基金對坦桑尼亞醫療衛生系統建設方面的直接援助也達到了1.05億美元。

盡管世界衛生組織、世界銀行和英國也是援助方之一，但醫療衛生領域的援助比重較小。世界衛生組織主要提供各種公共衛生領域相關的技術性支持和協助制定各種戰略規劃，三大傳染病相關的內容占據較大比例。而世界銀行則主要通過“加強基本醫療保健(2015—2020年)”計劃，支持坦桑尼亞提高基本醫療保健服務的質量，重點領域為產婦、新生兒和兒童的保健服務，并通過東非地區公共衛生實驗室網絡項目(2010—2020)幫助坦桑尼亞建立公共衛生實驗室網絡。與美國相比，英國對坦桑尼亞衛生領域的援助資金較少， 2018—2020年約3.1億英鎊的總援助資金中99%用于非醫療衛生領域。[15]但英國與坦桑尼亞的公共衛生科研機構之間進行密切科研合作，如近年倫敦熱帶醫學院等機構與坦桑尼亞國家醫學研究所在慢性病領域的合作。

1.3 依賴外部援助的單病種垂直公共衛生體系的局限性

坦桑尼亞和肯尼亞兩國現有公共衛生體系及其治理實踐顧及了傳染病是其重大健康威脅的事實，并且取得顯著成效。然而，這一體系整體上是以西方為主國際援助的“選擇性”的結果，是一種空投式的醫療衛生體系。[16]各種相關資源均集中在三大傳染病領域，嚴重忽視了疾病發生發展過程中社會文化因素的綜合性及應對上的系統性，使得當前的防治體系未能有效顧及更多疾病或潛在公共衛生問題。同時，嚴重依賴外部援助的東非公共衛生體系中充斥著新自由主義思潮催生的醫藥衛生領域過度商品化的問題，進一步加重了當地人民的疾病負擔。[17]

坦桑尼亞、肯尼亞等非洲國家早已面臨多重健康威脅，特別是慢性病，但外部援助尚未系統顧及流行更為廣泛的慢性病領域。就國際組織而言，如世界衛生組織支持的慢性病相關工作，僅側重于宣傳、健康促進和流行監測及評估與傳染病相關的風險趨勢。21世紀以來，美國對非洲的援助重心轉向醫療衛生領域，并成為坦桑尼亞等多數非洲國家的最大援助國。然而，援助領域多聚焦在艾滋病、結核病、瘧疾及與之相匹配的健康系統建設方面，對于慢性病仍未涉及。[18]盡管美國國際開發署(USAID)的計劃強調與坦桑尼亞的國家發展目標保持一致，并支持其國家戰略，其援助領域也較為廣泛，但仍未涉及慢性病。此外，英國、歐洲多國、日本等對坦桑尼亞和肯尼亞的醫療衛生援助也未涉及慢性病，援助涉及地理范圍有限，具有以某種項目和領域為主的援助特點。[19]

盡管外部援助在坦桑尼亞和肯尼亞應對更為廣泛和多重的含慢性病和新發傳染病在內的相關健康威脅中將扮演重要角色，但也未引起當地政府的重視。而鑒于多種新發傳染病和慢性病之間存在相互作用及反映出的一系列更為復雜的社會文化特征[20]，當下公共衛生體系及其格局已遠無法滿足現實需要，亟待探討和建立一個更為綜合的公共衛生體系。對此，有學者提出非洲的公共衛生領域可逐步由依托單病種垂直防治體系向針對“傳染病、慢性病”等復雜疾病譜模式的水平防治轉變，要關注更為廣泛的健康決定因素。[21]

2 東非兩國走向更加綜合的公共衛生體系探索

2.1 將慢性病防治模式與艾滋病防治體系整合的嘗試

通過調研發現，坦桑尼亞、肯尼亞等國家的現代醫療衛生體系主要采取如下三種應對方式：一是在地區轉診或省級及以上級別的公立醫院設立慢性病門診。二是在大城市的部分私立醫院也零星出現慢性病門診。第一、二種主要形式表現為在相關級別的醫療機構中設立慢性病門診；坦桑尼亞在省級及以上機構設立了一站式的慢性病門診。三是將慢性病防治工作整合到艾滋病防治體系中。如兩國都在努力嘗試將艾滋病患者中的慢性病患者納入既有的艾滋病防治網絡體系中。

然而，第一、二種方式都是臨床醫療模式，其目的都是尋求慢性病咨詢和藥物服務，無法解決慢性病健康問題的系統性和長期性挑戰；而第三種方式則嵌入到既有的、覆蓋較為廣泛的艾滋病相關公共衛生網絡體系中，有著切實關注慢性病健康問題長期性的可能。對于第三種模式，課題組成員在調研中了解到：2018年，坦桑尼亞在英國利物浦熱帶醫學院的支持下，首次在達累斯薩拉姆市的4家醫療機構開展慢性病試點項目，以期摸索出不同層級醫療機構開展慢性病防治的經驗，為東非國家完善慢性病防治策略提供參考。項目覆蓋四家醫院分別為國立醫院、區級轉診醫院、私立醫院和社區醫院，四家醫院都設立了慢性病專科門診或有專門醫生限時提供診療服務。除私立醫院外，項目重點就是依托艾滋病照護與診療中心(CTC)平臺開展，對象多為患慢性疾病的艾滋病患者，且部分為患者必須付費的診療服務。雖為探索性項目，但因慢性病服藥的長期性、昂貴的診療服務和藥物費用，可預期項目產生的服務模式或經驗會有適用性和可持續性的問題。同時，項目仍未覆蓋大部分慢性病病人。同樣，肯尼亞的糖尿病防治工作正在被整合到艾滋病防治工作之中。[22]

此外，課題組還發現當面對大多數公立的CTC沒有檢測慢性病相關的設備和治療藥物時，在醫院或中心周邊的小型私立門診和藥房卻獲得了發展機會。這些私立機構往往擁有一些簡單的實驗室檢測儀器，可以開展血糖、血脂等慢性病指標的檢測，且可提供一些價格昂貴慢性病藥物。如課題組在2017年5月坦桑尼亞的巴加莫約郡調查時發現：郡醫院護士莫希擁有一個私立實驗室，共40平米，取樣、操作各一間，工作人員兩名，可提供性病、血壓、血糖、血紅蛋白、血常規、幽門螺桿菌、糞便、HIV檢測等多種服務，收費1 000～10 000先令(約人民幣3～30元)不等。

2.2 將慢性病防治整合到艾滋病防治體系的生物醫學和現實基礎

上述探索性的健康治理實踐模式有如下兩點生物醫學基礎：一是在個體層面，同一患者可能在患傳染病的同時患慢性疾病。二是由于兩國的艾滋病基數較大，其與慢性病共病就具有群體性意義，即一方面艾滋病患者因接受抗病毒治療而壽命延長，患慢性病風險自然增加，另一方面因長期服用的抗艾滋病病毒藥物本身副作用而導致患慢性病風險增加。多項研究顯示：非洲艾滋病病患群體具有心血管疾病、高血壓、高血糖、血脂異常和肥胖五大危險因素，會促使慢性病的患病率和發病率上升。而且吸煙、飲酒兩大常見的慢性病行為風險因素在艾滋病患者中也較為常見。[23,24]同樣，隨著艾滋病抗逆轉錄病毒治療工作的日益普及與完善，艾滋病患者壽命得到顯著延長，很多患者進入老齡化階段，更易受慢性病風險因素的影響。另外，由于艾滋病患者長期服用抗病毒藥物后，會出現血脂異常、胰島素抵抗弱和動脈粥樣硬化等病化反應，使得其與慢性病傳統危險因素形成相互作用，進一步增加了患慢性病的風險。[25]而作為心血管疾病兩大危險因素的超重和肥胖，也會對正在接受抗逆轉錄病毒治療的艾滋病患者產生額外的健康風險。[26]

除了生物醫學基礎賦予的合理性外，其現實治理基礎主要有如下幾點：一是坦桑尼亞和肯尼亞均已初步建立了自上而下的艾滋病防治體系，覆蓋城市、社區、農村地區。如在坦桑尼亞和肯尼亞，都有從國家級、省級、郡級到社區和農村地區的共1 000多個CTC，可為實現慢性病防治整合到艾滋病防治工作中提供廣泛的網絡基礎。第二，所有CTC都具備一定的慢性病防治能力。如坦桑尼亞的CTC都配有醫護人員、志愿者、咨詢師、藥劑師等。在14個不同級別和地區的CTC中，可治療高血壓、糖尿病和血脂異常患者的CTC占比分別為43%、21%、29%。[24]

當然，當前的慢性病防治能力仍有一定局限和不足。在上述調查的14個CTC中，只有36%有標準血壓計，14%有標準血糖檢測儀，14%藥房有有限種類的治療慢性病的藥物。盡管這些CTC或所在醫院的實驗室都可提供腎功能和肝功能檢測，但針對慢性病相關的檢測卻有限，如88%的機構有血糖檢測，78%可開展尿檢，57%可開展血脂檢測。另外，這些CTC中只有21%的醫護人員接受過慢性病等培訓，且沒有專業的慢性病專家。[27]此外，與城市或城鎮相比，分布在農村中的CTC在為患者提供慢性病診療方面表現更為良好。盡管農村地區醫療機構缺乏培訓和相應設備，但醫生們卻愿意為病人提供更多健康咨詢服務，主要表現為農村醫生可為病人延長診療服務時間，也很愿意給病人提供更加全面的慢性病健康知識教育服務。

3 討論與啟示

3.1 對單病種垂直公共衛生體系的批判與反思

有學者指出，非洲當下的艾滋病相關公共衛生系統大致是一個框架、一個“系統”和一個“空間”。[28]而將慢性病防治相關的基本設備、藥物、工作人員培訓和工作指南嵌入到這一系統之中，系統必將進一步擴展，包括對共患慢性病風險因素的識別和管理，甚至可預防很多疾病的發生和發展，如對腎臟疾病、心肌梗死等慢性病及其并發癥的管理至關重要。然而，WHO在多年前就指出，如果不采取一種漸進方法來為慢性病人提供醫療護理，慢性病有可能破壞長期運行的垂直的公共衛生系統，可能會造成管理分散，資源利用效率低下。[29]雖然擴大一般艾滋病診療機構中慢性病相關資源的應用是最終目標，但利用艾滋病系統的現有優勢進行慢性病護理可以以最低的成本提高護理的質量和效率。然而，對于兩種不同病種護理，應該在什么層面上進行有效結合？有研究認為慢性病護理應與艾滋病診療中心的初級護理相結合。[30]同樣，WHO提出的“以人為本和綜合衛生服務全球戰略”則要求從垂直保健系統向綜合水平保健服務根本轉變，以滿足治理包括艾滋病和慢性病在內的長期疾病負擔。[31]在坦桑尼亞等東非國家，相關理念也被逐步整合到艾滋病戰略計劃中，優先實施慢性病與艾滋病共病的一系列合作項目，以減少多種慢性病發生或減緩慢性病的發展進程。[32]這一理念現已嵌入并在開展，使得以單病種為主的垂直公共衛生體系有著走向綜合性防治的可能。

提及東非的公共衛生治理，自從20世紀90年代結構轉型時期大規模接受西方援助以來，政府主導的健康治理體系陷入了無盡外部依賴，隨之建設和發展的公共衛生體系主要是以艾滋病、結核病、瘧疾三大傳染病為主的單病種垂直體系。而這一體系是西方主導的全球衛生治理，在面對重大疾病譜變遷、新發傳染病到來等越發復雜的健康威脅時，各種弊病顯露。在此，課題組認為應批判地審視西方主導的全球衛生治理。對此，多年前就有當地公共衛生專家指出當前的垂直公共衛生系統應顧及更多領域，特別是初級衛生保健領域[33]，應注重對人力、經濟和政策等方面的支持[34]。近年來，坦桑尼亞等國開始在艾滋病病人中或少部分慢性病患者中實施慢性病防治工作，將慢性病整合到艾滋病防治體系則有望形成更加綜合的防治體系。另外，艾滋病防治機構在坦桑尼亞和肯尼亞的衛生體系中都是最有影響力的部門，而上述整合將在衛生制度層面建設成為降低健康負擔和減緩威脅的參照模式。總之，兩國探索建設綜合公共衛生體系的努力是建設性的治理舉措。

除此之外，自2014年西非埃博拉暴發后，非盟牽頭正在建設的非盟疾病預防控制中心和5個區域疾病預防控制中心，也是非洲探索建立更加綜合的公共衛生體系的體現。而這一系列實踐必將繼續推進非洲的綜合防治之路。總之，坦桑尼亞和肯尼亞兩國剛開啟的慢性病防治，其建設性有著超越長期西方主導的全球衛生治理范式的可能。

3.2 中國援建非洲疾病預防控制系統的意義

自2014年西非埃博拉暴發及2015年中非合作論壇將“公共衛生合作計劃”作為中非“十大合作計劃”的重要內容之一后，中國對非醫療衛生援助與合作出現重大轉向，即除了繼續開展傳統醫療援助外，公共衛生項目成為其中的重要內容。如2014年至今的桑給巴爾血吸蟲病防治合作項目有效結合當地實際，不僅將中國公共衛生經驗系統性地嵌入當地社會文化體系之中，更是積極參與當地社區公共衛生體系建設。此外，中國在更廣泛層面積極參與非洲疾病預防控制體系的建設。

2014年西非埃博拉的暴發使2013年非盟特別峰會達成建立統一疾控機構的共識再次得到推進，非盟成立了非洲疾控中心(Africa CDC)和五個區域中心的籌建工作組。2015年12月中非合作論壇約翰內斯堡峰會上，中國承諾“中方將參與非洲疾控中心等公共衛生防控體系和能力建設”。2016年6月中國商務部與非盟簽署了《中華人民共和國商務部和非洲聯盟委員會關于開展非洲疾病預防控制中心合作諒解備忘錄》，中非雙方將按照“非方提出、非方同意和非方主導”的合作原則，中國已通過資金援助、援助基礎設施等來支持非洲疾控中心建設。而未來中非公共衛生合作的領域和模式大致有5個戰略性方向：加強現場流行病學培訓；加強數據收集、儲存、使用及分享；加強監管；中國支持非洲國家的衛生規劃；中非疾控中心以合作、競爭、溝通和協調四原則展開。[35]可見，未來中非公共衛生合作能夠更加系統性和綜合性地解決非洲面臨的疾病與健康問題。

從以上可見，中非公共衛生合作賦予了三個維度的建設性意義。第一，豐富全球衛生治理模式。中非公共衛生合作不再以解決某單一傳染性疾病為主要目的，而是考慮疾病和健康問題背后的復雜性，以及解決路徑的綜合性。第二，改變非洲疾病預防控制格局的可能性。中國積極參與建設疾病預防控制體系，必將使非洲的疾病預防控制工作走向應對更加廣泛、系統的健康問題，有著改變現有公共衛生體系格局的可能。第三，公共衛生合作將使中國觸及非洲真實的公共衛生現狀，甚至當地社會文化，可進一步豐富中國參與非洲公共衛生治理的實踐經驗，還會促進中非雙方醫療衛生事業發展經驗和知識的共享。

總而言之，東非坦桑尼亞和肯尼亞兩國探索將慢性病納入艾滋病防治平臺的健康治理實踐，盡管覆蓋面小，甚至面臨陷入“再依賴外部援助”的困境，但卻具有重大現實意義。一方面探索了應對多重健康威脅下綜合治理的新路徑，有著改變既定公共衛生格局的可能；另一方面，這一公共衛生治理實踐的意義在于延展長期以來依托傳染病單病種垂直防治體系的功能，并有著走向綜合水平防治的可能。在這一雙重意義上，中國積極參與非洲疾病預防控制體系的建設，不僅切合了多重健康威脅的重大社會事實，更是有效對接了非洲對疾病預防控制的探索與努力，因而其彰顯意義極具建設性。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。