馬克思主義中國化進程下黨領導醫療保障發展的百年探索

馬悠然張毓輝 王榮榮 李 濤 張新花

1.廣西醫科大學人文社會科學學院 廣西南寧 530021 2.國家衛生健康委衛生發展研究中心 北京 100044 3.廣西醫科大學信息與管理學院 廣西南寧 530021

醫療保障是社會保障體系中最具基礎性、廣泛性、普惠性和復雜性的重要組成部分[1]，是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排[2]，也是實現共同富裕的重要手段之一[3]。黨領導下的醫療保障百年發展史與馬克思主義中國化發展歷程相輔相成，在歷屆中國共產黨人的探索實踐中，醫療保障經歷了從無到有、從有到優、從優到精的過程[4]，構建了世界上規模最大的基本醫療保障網[5]，體現了馬克思主義在時間和空間上的時代化和本土化特征。本研究以中央黨史和文獻研究院提出的黨史發展四個歷史時期[6]為基本脈絡，回顧中國共產黨領導下醫療保障從新民主主義革命時期的初步萌芽、社會主義革命和建設時期的制度構建、改革開放和社會主義現代化建設新時期的改革探索，再到中國特色社會主義新時代的提質增效的發展歷程，厘清馬克思主義中國化進程中黨領導醫療保障發展的具體歷史實踐，在此基礎上總結提煉中國共產黨領導醫療保障發展的成就與歷史經驗，為新時期醫療保障事業發展提供參考。

1 黨領導下馬克思主義理論創新與醫療保障發展百年歷程

1.1 新民主主義革命時期(1921—1949年)：近代醫療保障制度的發端與萌芽

新民主主義革命時期，中國共產黨的成立和工業無產階級的出現為馬克思主義中國化提供了主體力量和實踐土壤[7]，馬克思主義中國化實現了第一次歷史性飛躍，醫療保障事業同其它各項事業一樣有了先進的理論指導。圍繞該時期帝國主義和中華民族的外部矛盾、封建主義和人民大眾的內部矛盾，結合舊中國衛生事業極度落后、人民生存權和健康權得不到基本保障的現狀，中國共產黨人在嚴重缺醫少藥的革命戰爭年代，開展了以工人階級利益為基礎的勞動保護制度和以戰時供給制度為背景的免費醫療，具有鮮明的革命性與時代性。

建黨初期，中國共產黨就高舉起維護勞工權益的旗幟。1922年中共二大把“保護勞動者健康和福利”寫入黨綱，提出設立工廠保險和工廠醫院。1923年中共三大在《中國共產黨黨綱草案》中提出要制定勞工保險法，1927年《產業工人經濟斗爭決議案》設置了專門章節“醫療及勞動保險”，明確了企業主對工人的醫療保障責任。1929年《中華全國工人斗爭綱領》指出要“舉辦工人社會保險，所有費用應由資方與政府分擔”。[8]20世紀30年代，中國共產黨在革命根據地為推行社會勞動保險作出了不懈努力，反復修訂《中華蘇維埃共和國勞動法》，明確工廠支付醫療保險的比例，為工人及其家屬提供免費醫療幫助。1933年《中央革命軍事委員會訓令》規定對軍人醫療服務全部實行免費，是公費醫療的早期體現。1942年邊區政府對持有地方政府證明信的困難群眾實施免費醫療政策，這是醫療救助制度的早期探索和實踐。解放戰爭期間，華北解放區頒布《關于公立醫院及醫療隊免費醫療的決定》，對貧困者實施免費醫療，并對提供服務量達到一定條件的醫療機構給予物質補助。[9]新中國成立前夕，《東北公營企業戰時暫行勞動保險條例》將東北解放區推向醫療保障的實踐高潮，東北420余個廠礦共計79.6萬名職工享受到了醫療保險待遇。[10]

總體來看，上述舉措對醫藥衛生發展極度落后背景下飽受戰爭、疫病困擾的人民群眾給予了大力支持，保存了革命力量，密切了黨群關系，為爭取民族獨立、人民解放、實現中華民族偉大復興創造了根本社會條件，同時也為新中國成立后勞保醫療、公費醫療制度的全面鋪開積累了豐富的經驗。

1.2 社會主義革命和建設時期(1949—1978年)：勞保醫療、公費醫療、農村合作醫療“三足鼎立”

新中國成立初期，面對百廢待興、疫病橫行、缺醫少藥的現狀，中國共產黨人將衛生工作視作重大政治任務，在城市以政府和企業為主體實行公費和勞保醫療，在農村創造性的開展以群眾為主體的互助性合作醫療，走出了一條中國特色醫療保障道路。

在城市地區，毛澤東同志指出，“在實施增產節約的同時，必須注意職工的安全、健康和必不可少的福利事業”。[11]20世紀50年代，中央政府先后頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》。[12]前者面向國有、集體企業職工及其供養的直系親屬，費用由企業和資方負擔。后者面向國家機關事業單位工作人員、革命殘疾軍人等，所需經費由國家財政撥款。隨后《國家工作人員公費醫療預防實施辦法》《關于各級人民政府工作人員在患病期間待遇暫行辦法》等文件相繼頒布，公費醫療制度基本建立起來。

在農村地區，黨領導的農業合作化運動成為合作醫療的催化劑。1955年山西省高平縣米山鄉建立了社員群眾和生產合作社共同出資的“醫社結合”型集體保健醫療制度。[13]1956年《高級農業生產合作社示范章程》首次賦予農村集體組織介入農村社會成員疾病醫療的責任。[14]1959年山西省稷山縣翟店公社太陽村開始實行社員出資(2元/人/年)、不足部分由公益金補助的合作醫療制度[15]，這一做法得到黨中央的高度肯定，“合作醫療”一詞第一次見諸中央文件。1965年，毛澤東同志指示將醫療衛生重心下移至農村，為農村合作醫療進一步在全國推行提供了條件。1968年，毛澤東同志批示《深受貧下中農歡迎的合作醫療制度》調查報告，湖北省長陽縣樂園公社的實踐經驗得到認可。[16]截至1976年，全國已有90%的農民參加了合作醫療，緩解了廣大農民“看病難”的問題，這一制度當時被世界衛生組織譽為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”。[17]

總體來看，這一時期黨以“一切為了人民健康”“衛生、防疫和一般醫療工作是重大的政治任務”為導向，在國民經濟恢復時期內憂外患、財政困難的情況下創造性地構建了勞保醫療、公費醫療、合作醫療“三足鼎立”的醫療保障制度，充分體現了黨和政府對人民健康的關注，對提高當時的勞動積極性、減輕職工和農民生活困難起到了積極推動作用。諾貝爾經濟學獎得主阿馬蒂亞·森認為中國在改革前對醫療保障制度的普及是后期取得矚目成績的重要社會準備，這一觀點也進一步驗證了黨領導下醫療保障道路的科學性和正確性。[18]

1.3 改革開放和社會主義現代化建設新時期(1978—2012年)：重構醫療保障體系，全民基本醫保體系初步形成

十一屆三中全會之后，處于轉型時期的中國經歷了計劃經濟體制向社會主義市場經濟體制的轉變，主要矛盾也逐漸轉化為人民日益增長的物質文化需要同落后的社會生產之間的矛盾。歷屆中國共產黨人先后圍繞衛生工作與經濟發展、公平與效率、科學統籌發展開展改革，醫療保障體系權利義務關系開始重新建構。在城市，伴隨著國有企業改革的步伐，國家、企業、個人三方籌資的城鎮職工醫療保障制度逐步建立。在農村，隨著集體經濟逐步解體，合作醫療喪失了原有的生存基礎[19]，20世紀80年代末, 全國行政村合作醫療覆蓋率已不足5%[20]，此后在艱難探索中，新型農村合作醫療制度應運而生。這一時期黨領導的醫療保障事業在改革中不斷發展，特別是注重推動醫療保障制度化、體系化建設。2009年“新醫改”再次明確了醫療保障的地位和作用。2012年3月，覆蓋13億城鄉居民的全民醫保體系初步形成。該時期的醫療保障事業發展可分為三個階段[21]：

1.3.1 醫療保障的轉型探索期(1978—1992年)

20世紀80年代末，職工大病和退休人員醫療費用社會統籌開始試點，1989年黨和政府決定在湖南株洲、湖北黃石、吉林四平、遼寧丹東進行公費醫療保險制度改革試點，旨在提高醫療保障的社會化程度，實現多方責任共擔。1992年，在總結各地經驗的基礎上，《關于試行職工大病醫療費用社會統籌的意見的通知》頒布，隨后各地區相繼開展不同程度的大病醫療費用社會統籌。

1.3.2 醫療保障制度建設期(1993—2002年)

1993年黨的十四屆三中全會將社會保障制度作為我國社會主義市場經濟建設的重要環節。在城市，1994年的“兩江試點”及1996年在50多個城市開展的擴大試點為城鎮職工基本醫療保險的開展奠定了制度基礎。1998年《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》頒布，標志著我國從單位醫療保障開始向社會醫療保障轉變。在農村，黨中央多次強調完善合作醫療的重要性，1996年全國衛生工作會議指出了合作醫療遭遇的波折，認為恢復、發展和完善農村合作醫療制度是“一件涉及到黨群關系、農村經濟發展和社會穩定的大事”。[22]隨后《關于衛生改革與發展的決定》《關于發展和完善農村合作醫療若干意見》等標志性改革文件頒布。2002年，黨中央和國務院在對農村衛生狀況進行深入調研的基礎上，頒布《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出建立新型農村合作醫療制度和貧困救助制度[23]，充分體現了黨和政府對農民健康的關心。

1.3.3 廣覆蓋、多層次醫療保障體系建設期(2003—2012年)

這一時期醫療保障建設圍繞著基本公共服務均等化展開。從覆蓋面看，在城市，2007年城鎮居民基本醫療保險制度正式確立，針對城市非從業居民、靈活就業人員和學生的城鎮居民基本醫保制度愈發完善，截至2012年底，城鎮居民基本醫療保險已推廣至全國所有地級城市，填補了我國醫療保障制度的空白，也標志著“全民醫保”制度框架初步形成。在農村，2003年正式建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，將由集體和個人負擔的傳統合作醫療變革為國家、集體和個人三方負擔，農村醫療保障的形式與籌資標準不斷完善，財政責任進一步強化。從保障層次看，農村醫療救助、城市醫療救助、重特大疾病醫療救助制度相繼建立，商業保險及補充保險進一步發展，以職工醫保、城鎮居民醫保、新農合為主體，其他多種形式醫療保險和商業健康保險為補充，城鄉醫療救助為兜底的中國特色醫療保障制度體系正逐步形成。

總體來看，這一時期黨以“建設與社會主義市場經濟體制相適應的醫療保障體制”“實現全民醫保”為目標，努力構建廣覆蓋、多層次的醫療保障體系，確立了多方籌資、風險共擔的醫療保障制度，一系列探索實踐為人民健康織起了龐大的保障網，有效保障了人民群眾健康需求。

1.4 中國特色社會主義新時代(2013年至今)：具有中國特色的高質量醫療保障體系逐步形成

十八大以來，黨面臨的執政環境和社會條件出現深刻變化。隨著我國社會主要矛盾的轉化和愈發復雜的國民健康形勢，習近平同志提出新形勢下的衛生健康工作方針，作出了“健康中國”重要戰略部署，構建高效運行的全民醫療保障制度成為中國特色基本醫療衛生制度框架的重要內容，醫療保障制度建設進入新的歷史時期。[24]此時醫療保障的目標不再局限于分散疾病經濟風險，而是如何通過優化制度安排構建高質量的中國特色醫療保障制度。

這一時期的醫療保障體系建設逐漸向縱深推進，主要體現在制度整合和制度完善兩個方面。在制度整合方面，一是整合城鎮居民基本醫保和新農合兩項制度，2015年提出建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，醫療保障的制度結構朝著更加公平的方向邁進；二是組建國家醫療保障局，2018年國務院機構改革將多部門的不同管理職責進行整合，醫療保障從多部門分割管理走向集中統一監管，增強了政策制定和實施的全局性、系統性、協調力和執行力。醫療保障局成立以來，在職工醫保個人賬戶改革、醫保支付方式改革、長期護理保險試點等方面都取得了新突破。在制度完善方面，一是出臺了《關于深化醫療保障制度改革的意見》，加強頂層設計；二是建立重特大疾病保障和救助機制，2015年將城鄉醫療救助制度合并，全面開展重特大疾病醫療救助工作；三是實施健康扶貧工程，建立農村貧困人口醫療兜底保障機制；四是繼續完善多層次醫療保障體系建設，大力發展商業保險和補充保險，為滿足人民群眾日益增長的多層次、多樣化的健康保障需求提供更加豐富多樣的服務和產品。

同時，這一時期醫療保障與其它社會政策的協同作用進一步加強。一是積極發揮醫保在醫改中的基礎性作用，2015年黨的十八屆五中全會首次從國家層面明確提出開展“三醫聯動”改革，2016年“三醫聯動”被寫入政府工作報告，同年人社部首次發文要求推動“三醫聯動”，確立醫保在“三醫聯動”中的重要地位，醫保支付方式改革、管理機制創新等成為推動醫療衛生體制改革和醫保高質量發展的重要手段。[25]二是注重醫保與經濟社會發展水平、老齡化發展趨勢的協同作用，優化醫保種類與形式，開展長期護理保險的試點推廣工作，加強醫療與養老系統的政策銜接與配套。三是強調醫保在突發公共衛生事件應急管理中的保障作用，新冠肺炎疫情發生后，第一時間出臺“兩個確保”等舉措，對患者救治費用予以保障，同時通過醫保和財政資金對疫苗接種費用作出安排，切實體現了以人民健康為中心的發展思路。

總體來看，這一時期黨以“健全全民醫保”“醫療保障高質量發展”“全面建立中國特色醫療保障制度”為目標，醫療保障事業在“保基本”的前提下向縱深推進，力圖全方位、全周期保障全人群健康。通過制度整合、完善、協同，擘畫更高層次的醫療保障總體改革路線圖，一系列探索實踐為更好地保障人民群眾病有所醫、實現健康中國戰略目標奠定了堅實的基礎，醫療保障作為深化醫改的重要環節，成為衛生健康治理體系和治理能力現代化建設的重要抓手。

2 黨領導醫療保障事業發展的偉大成就

一百年來，中國共產黨高度重視醫療保障工作，堅持完善醫療保障制度頂層設計，醫療保障事業改革發展取得了偉大成就。目前，我國已初步建立起了集中統一的醫療保障管理體制，形成了以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度框架[26]，統籌層次、制度公平性不斷提升，助力近千萬戶因病致貧家庭精準脫貧，群眾獲得感持續增強。與此同時，醫保對醫藥體系良性發展的引導和調控作用明顯增強，醫保在醫療服務價格調整、基金綜合監管、“互聯網+醫療”服務模式發展等重點領域改革成效顯著。黨領導下的醫療保障事業在各方面取得了巨大成就，為緩解群眾看病難、看病貴問題發揮了重要作用。國際社會保障協會ISSA將其稱為“舉世無雙的杰出成就，諸多管理創新堪稱典范”，并授予中國政府“社會保障杰出成就獎”[27]，諾貝爾經濟學獎得主阿馬蒂亞·森也對中國社會醫療和社會分配政策給予了高度贊譽[28]。

3 黨領導醫療保障事業發展的經驗啟示

3.1 堅持中國共產黨的領導地位，發揮醫療保障制度優勢

黨的絕對領導是成功建設具有鮮明中國特色醫療保障體系的根本經驗和決定性因素。[29]建黨初期中國共產黨不斷探索醫療保障制度發展實踐，是中國共產黨關心疾苦大眾、堅持執政初心的映照。新中國成立后形成了以政府責任為主的醫療保障制度，是中國共產黨全面執政和社會主義制度建設成效的直接體現。改革開放至十八大的改革探索搭建了覆蓋全民的基本醫保體系，中國共產黨領導和集中力量辦大事的政治優勢得到充分發揮。新時期全民醫療保障制度改革持續推進，體現出黨中央對滿足人民美好生活新期待的制度保障安排。一百年來，中國共產黨始終發揮總攬全局、協調各方的領導核心作用[30]，面對發展過程中遇到的問題不斷進行自我進化、自我超越，為醫療保障事業改革發展提供了根本保證。

3.2 堅持馬克思主義的理念引領，指導醫療保障發展實踐

馬克思不僅將保障人民健康視為實現人的自由全面發展的邏輯起點和最終目標，而且一直十分關注工人階級及社會底層的福利狀況[31]，認為充分的福利是“一切人的自由發展的條件”[32]。中國共產黨在領導我國醫療保障事業發展過程中，結合我國衛生健康發展實際，不斷豐富馬克思主義中國化理論成果，面對不同的時代特征，在不同時期均堅持以人民健康為中心。在建黨初期就舉起了維護工人健康權、建立勞動保護制度的旗幟。新中國成立后，歷代中央領導集體在探索中國特色社會主義醫療保障道路時充分借鑒了馬克思主義的價值理念和標準，并不斷繼承發展，圍繞著人的生存和發展不斷調整醫療保障的水平和覆蓋面，從最初的保障生命健康與生存權，到更加注重特殊群體如農民的權益，再到城鄉統籌的科學發展，直至新時期健康優先、共同富裕、共享發展的理念引領，為醫療保障事業發展提供了基本思想遵循。

3.3 堅持人民性、公益性的觀點立場，明確醫療保障事業定位

醫療保障事業發展的最終目的是將改革發展成果惠及全體居民，對人民性、公益性的堅持是人民立場的直接體現。人民性是中國共產黨行動路線的理論和實踐根基，在醫療保障領域就直接體現在以人民健康為中心和以人民群眾為主體。“以人民健康為中心”體現在醫療保障發展的各個環節，也是醫療保障政策制定的出發點。“以人民群眾為主體”則是醫療保障事業發展的根本動力，新中國成立后的農村合作醫療制度和包含慈善捐贈、醫療互助等在內的多層次醫療保障制度框架就是很好的例證。公益性體現了社會主義價值體系下中國共產黨的執政理念[33]，也是發展衛生健康事業的基本原則。一百年來，中國共產黨通過不斷實踐探索，強化醫療保障事業的公益性質，堅持社會效益優先，嚴格監督管理，促進公平公正。特別是十八大以來，黨堅持將基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供[34]，協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革，確保了群眾利益最大化。

3.4 聚焦不同時期的主要矛盾，把握醫療保障本土特征

醫療保障制度建設必須立足國情、從實際出發，與不同時期社會生產力水平、經濟發展程度、衛生健康事業發展狀況和各方面的承受能力相適應。一百年來，歷代中國共產黨人立足我國基本國情和衛生健康事業發展實際，在準確把握衛生健康發展不同時期主要矛盾的基礎上，具體問題具體分析，科學制定醫療保障政策。新民主主義革命時期，基于革命戰爭形勢需要，保障人民生命安全、保存革命力量是早期醫療保障的根本目的，工人、軍民是主要的保障對象，體現了黨對人民群眾疾苦的關懷。社會主義革命和建設時期，基于鞏固新生政權和社會穩定的需要，快速提升勞動者生產積極性和人民健康水平是這一時期經濟社會發展的主要目標，政府主導的“低水平、廣覆蓋”醫療保障制度在計劃經濟體制背景下逐步建立。改革開放和社會主義現代化建設新時期，基于適應經濟體制改革的需要，建立一個與經濟發展相適應、覆蓋城鄉的醫療保障體系網成為黨和政府保障民生福祉的重要舉措，多方籌資、廣覆蓋、多層次的醫療保障制度體系逐步形成。進入中國特色社會主義新時代，基于社會主要矛盾變化的總體要求，提供更高質量的醫療保障服務以滿足人民群眾更多元、更高水平的醫療衛生服務需求成為新時期的主要發展方向，黨和政府通過制度整合、優化、協同，在構建全方位、全周期、全人群醫療保障道路上不斷探索前行。

3.5 遵循試點先行的方法原則，優化醫療保障改革路徑

醫療保障改革涉及到多個利益主體，不同階段的基本國情決定了改革的方向和力度，因此醫療保障改革并非一蹴而就，必須遵循試點先行和循序漸進的基本原則，這也符合我國衛生健康領域改革發展的基本特征。[35]縱觀醫療保障百年發展歷程，中國共產黨人創造性地運用唯物辯證法過程論的思想方法，形成試點先行、循序漸進的領導方法和工作方法。一是始終遵循化大階段為小過程的原則，“摸著石頭過河”與整體協同推進相結合，通過自上而下和自下而上的漸進式改革，探索出一條中國特色醫療保障道路。二是重視發揮基層首創精神和地方在探索實踐中的重要作用，鼓勵各地區醫療保障管理者發揮主觀能動性，因地制宜，探索不同地區醫療保障事業改革發展的方式方法，總結試點經驗，避免走彎路，如新中國成立初期農村合作醫療就是基于農民群眾的首創而建立，改革開放以來的“兩江試點”“海深試點”為城鎮職工醫保制度建立積累了經驗，新時期以醫保為重要抓手的“三明醫改”在“三醫聯動”改革路上發揮了典型帶動和示范引領作用，為黨中央深化醫改決策部署的貫徹落實提供了路徑。

3.6 采取系統整體的思維方式，發揮醫療保障引導和推動作用

醫療保障建設貫穿整個社會保障制度體系建設和醫藥衛生體制改革的全過程，是撬動醫療衛生改革的重要杠桿。[36]習近平總書記在2021年初中央政治局第二十八次集體學習中著重強調了在國家總體戰略布局下謀劃包括醫療保障在內的整個社會保障體系建設的重要性，確保各項改革形成整體合力。一百年來，中國共產黨領導下的醫療保障事業在系統觀、整體觀的指導下，始終立足國家戰略全局，與其它領域協同發展。宏觀層面，注重醫保與國家基本戰略相配套，醫療保障水平與社會經濟發展相協調。中觀層面，注重醫保與衛生健康事業的聯動，優化支付、談判、價格和監督機制，實現與醫療、醫藥的協同推進。微觀層面，注重醫保內部體系的協同，不斷優化多層次醫療保障體系建設，通過制度設計統籌醫療保險、醫療救助、其他補充醫療保險和商業健康保險等的分工協調問題。實踐證明，只有準確把握醫療保障和各相關領域改革之間、醫療保障內部體系之間的聯系，匯聚改革合力，醫療保障改革才能取得更大突破。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。