中醫疫病發病與地域因素的相關性探究

馬 丹，史雙文，沈娟娟，曹 彥，張文風

（長春中醫藥大學，長春 130117）

疾病的發生是多因素的，人類疾病與健康狀況的空間分布變遷規律早已成為一門新興學科。《自然科學學科辭典》指出[1]，醫學地理學，又稱地理醫學，是研究地理環境對居民健康的影響和疾病在地理環境中的發生及其分布規律,合理利用和改善地理環境以保護居民健康，預防疾病的科學。在中國幾千年歷史長河中，人們很早就認識到疾病的發生具有明顯的地域性特點。《黃帝內經》以五方之域的不同地理特點分析易于產生的疾病及對應的治療方法，開啟了地域醫學的先河。歷代對中醫地域醫學的研究不斷深入。著名醫家謝觀言[2]：“吾國地大物博，跨有寒溫熱三帶，面積之廣，等于歐洲。是以水土氣候、人民體質，各地不同。”中國疆域遼闊，地形各異，地域環境差異較大，對人體的體質健康及疾病不同種類的發生都有著一定的影響。

所謂“時勢造英雄”，溫病和疫病的流行促使醫家不斷地精進醫術，探尋新的理論與治療方法，并以此著書立說，傳于后世。故以中醫“因地制宜”理論為指導，通過《中國醫籍考》《宋元明清醫籍考》、李經緯主編《中醫人物詞典》等文獻資料，梳理有關溫病學和疫病學相關理論和專著及醫家，篩選較有影響力、有獨到見解、流傳較廣的著作，從中確定醫家及其行醫地域，探究各時期名家醫著醫案中疫病發生的性質及其特點與地域因素的相關性，挖掘各局部地域發病規律及特點，為建立可預測、可預防、個體化的中醫疫病預警模型提供借鑒。

1 先秦至晉唐時期疫病地域分布

根據國內著名溫病學家劉景源對溫病學與疫病學的研究[3]，可將溫病學與疫病學的發展分為三個階段，萌芽階段－先秦至晉唐時期、成長階段－宋金元時期、形成發展階段－明清時期。先秦至晉唐時期為疫病發展的萌芽階段，從整體來看，此時期《內經》雖然指出了地域環境與人體疾病之間的密切關系，但對于溫病與疫病的發病因素尚集中于氣候因素的探究中，地域因素的研究較少，且無專門的溫病學和疫病學著作。據《溫病源流論》一書統計[4]，《內經》中明確記載溫病病名的十二篇，六十余處，包括溫病、溫疫、大疫、五疫、溫癘等。如《素問·陰陽應象大論》記載“冬傷于寒，春必溫病”，《素問·六元正紀大論》中有“寒來不殺，溫病乃起”“氣乃大溫，草木乃榮，民乃病，溫病乃作”，雖對溫病與疫病的認識逐漸加深，但多與四時氣候異常密切相關。此后，《難經》《傷寒論》《金匱要略》《肘后備急方》《諸病源候論》《備急千金要方》《千金翼方》及《外臺秘要》等醫籍中，均有對溫病與疫病的論述，但基本承襲《傷寒例》“凡時行者，春時應暖，而反大寒；夏時應熱，而反大涼；秋時應涼，而反大熱；冬時應寒，而反大溫”[5]之說，認為溫病、時行疫氣均為氣候的異常所致，較少談及其與地域的關系。

巢元方的《諸病源候論》分類詳明，首列時氣病、溫病、疫癘病諸候，對此進行專篇探討。在疫癘病諸侯中指出：“夫嶺南青草、黃芒瘴，猶如嶺北傷寒也。南地暖，故太陰之時，草木不黃落，伏蟄不閉藏，雜毒因暖而生”[6]。認為，南北地域不同，導致疫病有寒熱之別，北方干燥寒冷，南方溫和潮濕，故多發溫毒疫氣。

唐代孫思邈在《備急千金要方·辟溫》中首次提出溫病陰陽毒一說，創制6 首方劑清熱涼血以治療溫病，并提出醫者應充分考慮到地域的不同，用藥應不同。其言：“凡用藥，皆隨土地之所宜：江南、嶺表，其地暑濕熱，肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕省；關中、河北，土地剛燥，其人皮膚堅硬，腠理閉實，用藥重復”[7]。

先秦至晉唐時期因未形成專科著作，以論述溫病和疫病學理論的醫家作為研究對象，共納入醫家6 人（見醫家地域分布圖1），其中張仲景地處河南南陽；王叔和地處山東微山；葛洪雖為江蘇人，但在廣州修道著述；巢元方、孫思邈、王燾（山西太原人，后遷至陜西）均在陜西。從納入醫家的行醫地域來看，先秦至隋唐疫病的發生主要以北方地區為主，分布較為均衡的出現在政治經濟文化集中的黃河中下游區域，如陜西、山東、河南等地，這也與唐以前我國政治經濟文化的中心以黃河流域一帶為主相吻合，一則當時的西安、洛陽等地由于人口密度大成為疫情多發地，二則南方地區人口稀少，對疫情的記錄也有一定的欠缺。

地域分布圖1

2 宋金元時期疫病地域分布

先秦至唐疫病地域分布圖

宋金元時期為溫病與疫病學的成長階段，仍舊沒有出現專門的溫病學和疫病學專著，但對溫病與疫病學的認識有了較大的進展，并開始注意到地域與溫病和疫病發生的相關性。納入論述有關溫病與疫病理論的醫家12 人（見醫家地域分布圖2），其中浙江4 人（朱肱、陳言、施發、朱丹溪），江蘇2 人（滕伯祥、王履），河南2 人（郭雍、李杲），安徽1 人（程杏軒），河北1 人（劉完素），湖北1 人（龐安時），福建1 人（湯尹才）。

龐安時、朱肱等人仍沿襲《傷寒例》《備急千金要方》之論，將溫病分為新感溫病、伏氣溫病，并開始注意到氣候、地域環境、個人體質與溫病治療之間的關系，強調西北與江淮之地的用藥差別。其言：“桂枝湯，自西北二方居人，四時行之，無不應驗。自江淮間，唯冬及春初可行。自春末及夏至以前，桂枝證可加黃芩半兩；夏至后有桂枝證，可加知母一兩，石膏二兩，或加升麻半兩。若病患素虛寒者，正用古方，不在加減也”[8]。

陳言在《三因極一病證方論》中除了指出非時的溫暖之氣或清寒之氣可以導致疫病以外，還強調地域環境是疫病發生的關鍵因素，不容忽視：“況疫之所興，或溝渠不泄，溢其穢惡，熏蒸而成者；或地多死氣，郁發而成者；或官吏枉抑，怨而成者。世謂獄溫、傷溫、墓溫、廟溫、社溫、山溫、海溫、家溫、灶溫、歲溫、天溫、地溫等，不可不究”[9]。

宋金元時期從納入醫家的行醫地域來看，溫病發生的地域化開始顯現，宋代開始從晉唐以前黃河流域為中心轉為向長江流域為中心，尤其至南宋偏重于長江及其以南地區。其一是由于宋王朝的南遷，人口大規模的遷移帶來南方人口數量的激增，使得“陽之所勝之處”“霧露所聚之地”患“溫病”“濕病”的人口基數大量增加[10]；其二政治經濟文化中心的轉移，江蘇、浙江一帶逐漸成為水陸交通的樞紐，都加劇了疫病的傳播；其三原本北方醫家所善用的傷寒之法不能起效，使得南方地區對疾病的診療經驗也迅速成長起來，對疫病的研究愈加深入。金代主要位居北方，所以其所列醫家集中在北方地域。元代則是集中在長三角為主的江蘇、浙江、安徽三個地域。可見整個宋金元時期疫病的分布區域以由北方為主轉以長江流域及以南地區占據2/3。

醫家地域分布圖2

宋金元疫病疫病圖

3 明清時期疫病地域分布

明清時期是中國歷史上疫情爆發的最高峰，也是溫病學和疫病學發展的成熟階段，溫病學和疫病學的專科著作廣泛出現，種類繁多，內容豐富，并形成了溫病學理論體系。因此，明清時期僅納入溫病學和疫病學專著。根據《宋元明清醫籍年表》統計[11]，宋元明清溫病學著作136 部，其中宋代無專科著作，元代溫病學和疫病學專著1 部（已列入第二階段）；明代溫病學和疫病學專著6 部，涉及醫家5人（見醫家地域分布圖3），浙江2 人，江蘇1 人，江西1 人，陜西1 人；清代溫病學和疫病學著作129部，涉及醫家113 人，地域不詳16 人，共計97 人次在統計之列（見醫家地域分布圖3），其中江蘇34 人，浙江24 人，山東5 人，湖南5 人，湖北4 人，安徽4 人，廣東4 人，四川3 人，江西3 人，河南3 人，上海2 人，福建2 人，天津2 人，河北1 人，遼寧1 人。從納入醫家的行醫地域來看，明代正處于積淀發展階段，溫病學和疫病學理論雖然在大量醫學著作中有所記述，但專科著作遠不及清代，納入的醫家主要行醫分布區域為江蘇、浙江、江西、陜西。從清代納入醫家地域分布來看，溫病和疫病分布較多的地域第一名為江蘇（占35.1%），第二為浙江（占24.7%），兩者之和超過半數以上，地域化特點十分明顯。其中江蘇以平原為主，是中國地勢最低的一個省區，且地處江淮沂沭泗五大河流下游，水資源極其豐富，以致洪水肆虐，水患過后則是溫疫大面積蔓延；同時地處淮河與京杭大運河交匯點，是我國東西南北各地經濟文化交往必經之地，加劇了疫情傳播與擴散，致使疫情不僅頻發，而且地域之廣，極為嚴重。正如葉天士在《溫熱論》中所說：“吾吳濕邪害人最廣”[12]。吳地包含了今江蘇、上海大部和安徽、浙江、江西的一部分，相當于今長江三角洲地區，位于長江下游，是長江入海之前形成的沖積平原，地處江、海交匯之地，此處河川縱橫，湖網棋布，是中國河網密度最高的地區，故濕氣甚重。且吳地屬于典型的亞熱帶季風氣候，其最突出的特征就是夏季高溫多雨，濕熱并重。謝利恒[2]指出：“以蘇浙而論，長江以南，錢塘以北，縱橫五十余縣境，皆太湖盆地也。土淺水多，蠶桑稻米之利，為全國上腴。然因海洋氣候之蒸發，濕溫癥獨多。”又吳地到明清時期早已成為政治經濟文化中心，漕運、鹽運樞紐，人口稠密，流動性大，也是溫病和疫病廣為傳播的一大因素。據龔勝生教授對我國瘟疫災害的時空變化研究指出[13]，我國疫災的發生具有人口密度依賴和空間蔓延的特性，因此在人口密度較高的沿海地區（如長江三角洲）以及人口流動性較強的交通樞紐城市（如蘭州、武漢、上海等）和交通要道沿線（陸路如甘肅河西走廊，水路如大運河沿線）形成疫災高發區。正因為如此，清代的溫病四大家均生活在此地，葉天士、薛雪為江蘇吳縣人，吳鞠通為江蘇淮陰人，王士雄為浙江杭州人。

此外，山東、湖南、湖北、江西、廣東也是疫情好發地。從山東地理位置來看，地處華東沿海、黃河下游、瀕臨渤海、黃海，以山地丘陵為主，平原盆地交錯分布。西北部為平原地貌，且京杭運河的中北段途徑，水路交通便利，更有利于疫病的傳播。湖南省地處長江中游，三面環山，由云貴高原自西向東向江漢平原過渡，屬于大陸性亞熱帶季風濕潤氣候，光照、溫度、水資源豐富，特殊的地域環境為濕熱病的滋生與傳播提供了條件，同時也推動了醫家對溫病與疫病學理論的研究與探討。湖南省又是連通長江中游與嶺南地區、西南地區的橋梁，如在清代13 個府州中，毗鄰兩廣的永州、郴州，雖社會經濟文化水平并不高，但地理位置優越，地處南嶺北麓，不僅山地地區的濕熱氣候為疫病的產生提供了溫床，跨區域貿易也促使兩廣地區疫病的傳入[14]。

由此可見，明清疫病發生的地域化特點十分明顯，出現重心由北向南，由中原向沿海地區發展的趨勢，形成了以江蘇、浙江為核心的疫病分布區域，而西北疫病極為少見，如吳有性在《溫疫論·諸家溫疫正誤》中也指出[15]：“西北高厚之地，風高氣燥，濕證稀有，南方卑濕之地，更遇久雨淋漓……故傷濕之證隨時有之。”

醫家地域分布圖3

明清疫病地域分布圖

所謂一方水土養一方人，歷代醫家對溫病學和疫病學相關理論的研究表明，先秦兩漢時期我國疫病研究主要分布于黃河中下游地區；至晉唐仍以黃河流域為中心，對溫病和疫病研究的地域分布明顯與人口密度相關，集中于西安、洛陽等人口密度大的區域；宋金元時期對溫病與疫病學的認識有較大發展，更由于宋王朝的南遷，帶動了南方醫學的發展，對溫病和疫病的研究區域有較大改變，由以黃河流域為中心轉為以長江流域為中心；明清時期對溫病和疫病研究的分布地域化明顯，江蘇排名第一，緊隨其后的是浙江，形成了主要以長三角等東南沿海地區為主的分布特點，此外山東、安徽、湖南、湖北、江西、廣東等交通便利、人口流動大的地區也成為溫病和疫病的好發地。明確地域環境與疫病發生的相關性，為挖掘各局部地域發病規律及特點，建立可預測、可預防、個體化的中醫疫病預警模型提供文獻資料。

醫家地域分布圖