中風后尿失禁的中醫康復規范研究

李瑞雪，張為民，邊 靜

（長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院，長春 130033）

尿失禁是由于膀胱括約肌損傷或神經功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。國外中風急性期尿失禁發生率高達32%～79%，中風急性期近半數有尿失禁，病后6 個月的發生率占1/5。中風后尿失禁不僅給患者帶來痛苦，也是褥瘡、泌尿系統感染發生的主要原因，嚴重影響了患者的康復進程和生活質量。

構建成熟的康復治療技術方案，在此基礎上通過收集資料、查閱、整理尿失禁治療技術相關文獻，與現代化的標準體系相結合，以達到內容全面、流程嚴謹的中風后尿失禁治療技術操作規程標準[4]。標準將從以下內容進行規范：準備工作、針刺治療[3]、推拿治療、艾灸治療[2]、康復護理。

1 標準化的準備工作

對相關操作人員從穴位的選取、定位、操作、禁忌癥幾方面統一規范化的培訓，以提高中醫康復治療技術統一的操作、客觀評價水平，使中醫康復治療技術的科學性和實用性得到充分的體現和廣泛的認同。以下從針刺和推拿治療兩方面具體敘述：

1.1 針刺治療[5]

1.1.1 取穴 三陰交（雙）、中極、關元、維胞（雙）、太溪（雙）、帶脈、水分、陰交。

1.1.2 穴位定位

1.1.2.1 三陰交 1）定位：位于小腿內側，當足內踝尖上3 寸，脛骨內側緣后方。2）操作：三陰交用40 mm×0.30 mm 毫針，直刺0.5 ～1 寸；為了使三陰交針感傳至下腹區，針尖宜略向上斜刺，在找到明顯的針感后，截斷向下傳導的線路，進行緩慢的手法操作，如無傳導，可向左右及深部探測，當在某一動作中出現傳導時立刻固定針感，使針感一直保持在傳導的水平，直至達到要求為止，留針30 min。3）禁忌癥：孕婦禁針。

1.1.2.2 中極 1）定位：位于下腹部，前正中線上，當臍中下4 寸。2）操作：中極用40 mm×0.30 mm毫針，直刺0.5 ～1 寸；平補平瀉，以局部出現酸脹感或脹痛感為度，留針30 min。3）禁忌癥：孕婦禁針。

1.1.2.3 關元 1）定位：位于下腹部，前正中線上，當臍中下3 寸。2）操作：關元用40 mm×0.30 mm毫針，直刺0.5 ～1 寸，緩慢進針，平補平瀉；以局部出現酸脹感或脹痛感為度，留針30 分鐘。3）禁忌癥：孕婦慎用

1.1.2.4 維胞 1）定位：髂前上棘內1 寸。2）操作：雙側維胞用0.30 mm×75 mm 毫針，與腹股溝平行向下深刺斜刺2 ～3 寸，行提插捻轉瀉法，針感向下傳遞至陰部，留針30 min。3）禁忌癥：無。

1.1.2.5 太溪 1）定位：在足內側，內踝后方，當內踝尖與跟腱之間的凹陷處。足少陰經腧穴、原穴。2）操作：雙側太溪直刺0.5 ～1 寸，行平補平瀉法，局部有麻木走竄感為度，留針30 min。3）禁忌癥：無。1.1.2.6 帶脈 1）定位：在側腹部，章門下1.8 寸，當第11 肋骨游離端下方垂線與臍水平線的交點上。2）操作：直刺1 ～1.3 寸，行平補平瀉法，以腹部酸脹或脹痛感為得氣，留針30 min。3）禁忌癥：無。

1.1.2.7 水分 1）定位：在上腹部，前正中線上，當臍中上1 寸。2）操作：直刺1 ～1.3 寸，行平補平瀉法，以腹部酸脹或脹痛感為得氣，留針30 min。3）禁忌癥：無。

1.1.2.8 陰交 1）定位：在下腹部，前正中線上，當臍中下1 寸。2）操作：直刺1 ～1.3 寸，行平補平瀉法，以腹部酸脹或脹痛感為得氣，留針30 min。3）禁忌癥：孕婦慎用。

1.2 推拿治療

1.2.1 推拿手法 掌摩法、點按法、拿揉法。

1.2.2 治療部位 小腹、大腿內側，以及中極、氣海、足五里（雙）。

1.2.2.1 中極 1）定位：位于下腹部，前正中線上，當臍中下4 寸。2）禁忌癥：孕婦慎用。

1.2.2.2 氣海 1）定位：位于下腹部，前正中線上，當臍中下1.5 寸。2）禁忌癥：孕婦慎用。

1.2.2.3 足五里 1）定位：位于大腿內側，當氣沖直下3 寸，大腿根部，恥骨結節的下方，長收肌的外緣。2）禁忌癥：無。

2 標準化實施的注意事項

2.1 針刺[6]

2.1.1 注意事項 患者在過于饑餓、疲勞、精神過度緊張時，不宜立即進行針刺。對身體瘦弱、氣虛血虧的患者，針刺時手法不宜過強，應盡量選用臥位。常有自發性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺。皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫痛的部位不宜針刺。針刺小腹部腧穴時，應掌握針刺方向、角度、深度等，以免誤傷膀胱。

2.1.2 針刺異常情況的處理[8]

2.1.2.1 暈針 立即停止針刺，將針全部起出。使患者平臥，注意保暖，輕者仰臥片刻，給飲用溫開水或糖水后，即可恢復正常。重者在上述處理基礎上，可刺人中、素髎、內關、足三里，灸百會、關元、氣海等穴，即可恢復。

2.1.2.2 滯針 若病人精神緊張，局部肌肉過度收縮時，可稍延長留針時間，或于滯針腧穴附近進行循按或叩彈針柄，或在附近再刺一針，以宣散氣血，而緩解肌肉的緊張。若行針不當，或單向捻針而致者，可向相反方向將針捻回，并用刮柄、彈柄法，使纏繞的肌纖維回釋，即可消除滯針。

2.1.2.3 彎針 出現彎針后，即不得再行提插、捻轉等手法。若針柄輕微彎曲，應慢慢將針起出。若彎曲角度過大時，應順著彎曲方向將針起出。若由病人移動體位所致，應使患者慢慢恢復原來體位，局部肌肉放松后，再將針慢慢起出。切忌強行拔針，避免針體折斷，留在體內。

2.1.2.4 斷針 囑患者切勿更動原有體位，以防斷針向肌肉深部陷入。若殘留部分針身顯露于體外時，可用手指或鑷子將針取出。若斷端與皮膚相平或稍凹陷于體內者，可用左手拇、食指垂直向下擠壓針孔兩旁，使斷針暴露體外，右手持鑷子將針取出。若斷針完全深入皮下或肌肉深層時，應在X 線下定位，手術取出。

2.1.2.5 血腫 若微量的皮下出血而局部小塊青紫是，一般不必處理，可以自行消退。若局部腫脹疼痛較劇，青紫面積大而且影響到活動功能時，可先做冷敷止血后，再做熱敷或在局部輕輕揉按，以促使局部瘀血消散吸收。

2.1.2.6 針刺引起創傷性氣胸 一旦發生氣胸，應立即起針，并讓患者采取半臥位休息，要求患者心情平靜，切勿恐懼而反轉體位。一般漏氣量少者，可自然吸收。醫者要密切觀察，隨時對癥處理，如給予鎮咳、消炎類藥物，以防止肺組織因咳嗽擴大創口，加重漏氣和感染，對嚴重病例需及時組織搶救，如胸腔排氣，少量慢速輸氧等。

刺傷內臟：損傷輕者，臥床休息一段時間后，一般即可自愈。如損傷較重，或繼續有出血傾向者，應加用止血藥，或局部冷敷止血處理，并加強觀察，注意病情及血壓變化。若損傷嚴重，出血較多，出血休克時，則必須迅速進行輸血等急救措施。

2.2 推拿治療注意事項

按摩時除思想應集中外，尤其要心平氣和，全身也不要緊張，要求做到身心都放松。掌握常用穴位的取穴方法和操作手法，以求取穴準確，手法正確。用力恰當。因為過小起不到應有的刺激作用，過大易產生疲勞，且易損傷皮膚。推拿手法的次數要由少到多，推拿力量由輕逐漸加重，推拿穴位可逐漸增加。用推拿治療慢性病，都不是一兩天就有效的，常須積以時日，才逐漸顯出效果來，所以應有信心、耐心和恒心。

2.3 艾灸治療注意事項[11]

灸能益陽，也能傷陰，所以對陰虛陽亢及邪熱內熾的病人，一般不宜用灸或慎用，如陰虛咯血吐血、肝陽頭痛、中風閉證、高熱神昏、極度衰竭呈惡病質狀態之人，均應慎用灸法。一般空腹、過飽、極度疲勞和對灸法恐懼者，應慎施灸，對于體弱患者，艾柱不宜過大，刺激量不可過強，以防“暈灸”。施灸過量，時間過長，局部出血水皰，只要不擦破，可任其自然吸收，如水皰較大，可用消毒毫針刺破水皰，放出水液，再涂以甲紫。

2.4 康復護理

心理上尊重患者的人格，維護其尊嚴，多用鼓勵性的語言，增強其信心，消除其緊張情緒；生活上給予其細致的關懷，指導患者詳細準確記錄排尿日記，保持會陰干燥和衛生；由于導尿操作的復雜性，個別患者與家屬對此產生抵觸心理，做好心理輔導，向其講解掌握該項技術的優勢，介紹成功病例激發自信心。

3 標準化實施的關鍵技術

3.1 針刺治療[9]

3.1.1 環境 行針刺操作時，環境必須保持整潔，空氣新鮮，光線充足，溫度適宜。

3.1.2 針具 針刺前需進行毫針的檢查，應注意針身有無彎曲、銹蝕，針身針柄是否銜接牢固，如不牢固不宜應用，注意針尖有無鉤曲、過鈍或針尖偏歪。3.1.3 體位 舒適自然，便于持久留針，考慮體質與病情，體弱、初診、緊張者宜取臥位，肢體畸形的患者選體位宜靈活掌握，囑咐患者在留針過程中不要移動肢體。

3.1.4 消毒 針刺前，醫者應先用肥皂水將手洗刷干凈，待干后再用75%酒精棉球擦拭后，方可持針操作。穴位周圍皮膚用75%酒精棉球常規消毒，擦拭時應從腧穴部位的中心點向外繞圈消毒，待干后可操作。

3.2 推拿治療[7]

在患者小便后或導尿后進行推拿治療，患者仰臥位，醫生立于患者體側。先用掌摩法，順時針摩小腹5 ～8 min，點按中極、氣海、足五里，每穴1 min；用輕柔和緩的手法，拿揉患者雙側大腿內側肌肉5 min，結束治療。

3.3 艾灸治療[10]

取氣海、關元予艾灸，患者取平臥位，暴露下腹部，將點燃艾條懸于穴位上，距皮膚1.5～3 cm，灸至皮膚稍有紅暈，以不引起灼痛為度，有溫熱感為宜，一般每穴灸10 ～20 min，每日1 次，1 周5 次。

3.4 康復護理

3.4.1 飲水計劃 治療期間每日飲水量應限制在1 500 ～2 000 mL。于6:00 ～20:00 平均分配飲水量，每次飲水量不超過400 mL，入睡前3 h盡量避免飲水。限制每日液體攝入量，避免不規律飲水，使膀胱充盈規律；每日會陰消毒2 次，便后及時清洗；適當進食酸性食物如橙子、藍莓等含有維生素C 多的食物，保持尿液略呈酸性，預防泌尿系感染。積極進行導尿操作的衛生宣教，取得患者和家屬的配合，以達到預期療效；提高患者對泌尿系統管理重要意義的認識；指導患者注意不同時期膀胱管理的方法；指導患者識別早期的尿路感染和預防；指導患者掌握自我導尿技術與時機；幫助患者樹立泌尿系統終身管理的意識。

3.4.2 皮膚護理 尿液有刺激性，加上皮膚間的相互摩擦，部分患者易出現壓力性潰瘍、骶尾部皮炎、陰部皮炎等并發癥，應囑咐患者家屬及時給予更換尿墊，對患者臀部、陰莖、會陰等部位的皮膚進行清洗，囑咐患者家屬注意保持皮膚清潔干燥，同時，護理人員可對皮膚進行壓瘡評估，對于高危程度皮膚，應遵照醫囑給予相關預防藥物。

3.4.3 飲食護理 為保證患者日常營養，促進病情恢復，對患者實施飲食干預也十分重要，護理人員應結合患者的病情給予其相關的飲食建議。

3.5 療效評價標準

3.5.1 主要癥狀治療效果評價標準 1）主要評價指標：膀胱殘余尿量、自主排尿量。2）次要評價指標：膀胱安全容量、膀胱安全壓力、膀胱最大容量、膀胱最大壓力、漏尿情況、患者生活質量、自主排尿恢復受試者例數、建立平衡膀胱受試者例數、發生尿路感染受試者例數、復發率。3）評價工具及方法：生活質量指數（I-QoL）量表、尿失禁生活質量問卷、膀胱過度活動癥調查表（OABSS 自測表）、導尿評分表、排尿日記、膀胱掃描檢查、尿流動力學檢查等。

3.5.2 疾病綜合臨床療效評價標準 根據《神經源性膀胱診斷治療指南》（中華醫學會，2010 年）、《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復指南》（中國殘疾人康復協會脊髓損傷康復專業委員會等，2013年）等文獻，制定如下綜合療效評價標準：1）臨床控制：患者腎功能正常，控尿/排尿功能得到顯著改善，建立平衡膀胱（膀胱殘余尿量占膀胱容量的10 ～20%，且無癥狀性泌尿系感染），膀胱殘余尿量≤100 mL。2）有效：患者腎功能正常，控尿/排尿功能得到明顯改善，未能建立平衡膀胱，但膀胱殘余尿量與治療前比較減少≥30%，或I-QoL 較治療前提高≥30%。3）無效：患者腎功能異常，控尿/排尿功能未得到明顯改善，未能建立平衡膀胱，膀胱殘余尿量與治療前比較減少＜30%，且I-QoL 較治療前提高＜30%。

4 討論

中醫藥是中華民族智慧的結晶，中醫理論、中醫療法為全世界人民的健康事業做出了貢獻，也是為數不多的幾個具有自主知識產權的民族產業之一。通過建立標準化的理論體系，中醫診療技術傳承得到保障，中醫的科學性和規范性得到提高，在國際上更容易被接受和認同，從而促進中醫藥現代化和國際化的發展。建立完善的中風后尿失禁中醫康復技術操作規程標準，規范尿失禁治療技術服務行為，以提高中醫康復治療技術一體化的操作、客觀評價水平，使中醫康復治療技術的科學性和實用性得到充分的體現和廣泛的認同。以康復醫生、康復治療師、康復護士為主，建立標準化方案培訓團隊，形成SOP 培訓方案，向適合使用該技術方案的單位推廣，同時為其團隊提供中風后尿失禁治療方案指導，規范臨床實踐，可進一步提高尿失禁康復治療水平。