間苯三酚對IVF/ICSI鮮胚移植患者妊娠結局的影響

李賽姣，尚葉，尹太郎，楊菁*

(1.武漢大學人民醫院生殖醫學中心，武漢 430060；2. 湖北省輔助生育與胚胎發育醫學臨床研究中心，武漢 430060)

胚胎著床是IVF/ICSI過程中的關鍵步驟，較好的子宮內膜容受性、胚胎質量及子宮內膜與胚胎發育同步化是胚胎成功著床的必備條件[1]，其中不良的子宮環境造成的妊娠失敗占2/3[2]。IVF/ICSI過程中多種因素的刺激如胚胎移植子宮操作、超生理劑量的雌激素水平[3]等會導致子宮異常收縮，子宮內膜運動方式及頻率異常，使子宮內膜血流灌注減少，導致胚胎植入失敗甚至發生異位妊娠[4]。因此改善子宮內膜容受性、抑制子宮收縮是提高胚胎植入的重要因素，目前國內外廣泛運用子宮收縮抑制劑如孕酮、縮宮素拮抗劑及前列腺素拮抗劑來幫助胚胎著床[5-7]。間苯三酚為非阿托品類平滑肌解痙藥，目前在婦產科領域運用廣泛[8]，然而生殖領域中的運用仍較為有限，使用方法不一且缺乏大樣本的臨床研究。因此，本研究回顧性分析于我院生殖中心初次接受IVF/ICSI鮮胚移植后接受間苯三酚治療的患者妊娠結局，與未接受藥物治療的患者進行對比，探究間苯三酚對IVF/ICSI患者妊娠結局的影響，為改善IVF/ICSI妊娠結局提供依據。

資料與方法

一、研究對象

收集2016年1月至2019年6月于我院生殖中心初次接受IVF/ICSI治療患者的臨床資料。

納入標準：(1)首次接受IVF/ICSI助孕治療；(2)不孕原因為單純女方輸卵管因素或/和男性因素；(3)女方年齡<38歲；(4)HCG注射日子宮內膜厚度≥8 mm；(5)HCG注射日孕酮<4.77 nmol/L。(6)移植1～2枚卵裂期胚胎或囊胚，包括至少1枚優質胚胎。

排除標準：(1)女方患有多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥、輸卵管積水、卵巢囊腫、子宮內膜息肉、宮腔粘連、卵巢早衰；(2)染色體異常者；(3)復發性流產病史者；(4)子宮畸形(單角子宮、雙子宮、殘角子宮、子宮縱隔、雙角子宮)。

本研究共納入2 110周期患者，根據鮮胚移植后是否使用間苯三酚，分為間苯三酚組(n=474)和對照組(n=1 636)。

二、研究方法

1.IVF/ICSI-ET助孕：促排卵方案根據患者病情以及卵巢儲備狀況決定，主要方案為長方案、超長方案及拮抗劑方案，藥物劑量根據患者年齡、體重指數(BMI)、抗苗勒管激素(AMH)水平、竇卵泡數(AFC)及既往治療情況決定。促排卵過程中根據B超監測下卵泡發育情況和激素水平調整促性腺素(Gn)藥量，當一個主導卵泡直徑>18 mm或者兩個主導卵泡直徑>17 mm時當晚肌肉注射HCG(珠海麗珠)8 000 U～10 000 U，36 h后取卵。根據本中心實驗室操作常規進行IVF或ICSI，受精卵經實驗室常規培養后進行卵裂期或者囊胚期胚胎移植，其中移植至少包含1枚優質胚胎(優質卵裂期胚胎：受精第3天卵裂數目>6細胞，雙原核受精，碎片指數<20%；優質囊胚：按Gardner評分標準[9]指3期及3期以上且內細胞團和滋養層評分優于C的囊胚)。

2.治療方法：間苯三酚組患者于胚胎移植結束后1 h內給予間苯三酚注射液(南京恒生制藥)80 mg+葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注，1 h勻速滴完，連續3 d。對照組患者未給予間苯三酚注射液治療。

3.妊娠結局評定：移植后12 d測血HCG，血值≥10 U/L提示為陽性，于移植后30 d行陰道B超檢查，發現孕囊及原始心血管搏動者診斷為臨床妊娠；若陰道超聲未見孕囊且HCG值下降提示生化妊娠；≤12周妊娠丟失為早期流產；孕13～28周內妊娠丟失為晚期流產；有胎兒活產(包括早產)者為活產周期。

4.觀察指標：比較兩組患者的一般情況、實驗室情況以及妊娠結局。優胚率=優質胚胎數/獲得胚胎數×100%；妊娠率=妊娠周期數/移植周期數×100%；著床率=B超觀察到的妊娠囊數/移植胚胎數×100%；生化妊娠率=生化妊娠周期數/移植周期數×100%；早期流產率=孕12周內自然流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%；新生兒畸形率=畸形胎兒數/出生胎兒總數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、兩組患者一般資料

兩組患者女方年齡、男方年齡、不孕年限、體重指數(BMI)、原發不孕以及繼發不孕的構成比、不孕原因構成比、移植日內膜厚度、HCG日孕酮水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較 [(-±s)，n(%)]

二、兩組患者胚胎移植指標比較

兩組患者IVF/ICSI周期構成比、平均獲卵數、優胚數、移植胚胎個數以及移植胚胎類型比較均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者移植指標比較 [(-±s)，n(%)]

三、兩組患者妊娠結局比較

間苯三酚組多胎妊娠率及活產率顯著高于對照組(P<0.05)，而早期流產率及晚期流產率均顯著低于對照組(P<0.05)；對照組中新生兒畸形率為0.29%(2/689)，而間苯三酚組中未發現新生兒畸形(P<0.05)；兩組間臨床妊娠率、生化妊娠率、胚胎種植率以及異位妊娠率比較均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者妊娠結局比較 [(-±s)，%]

四、兩組患者的不用類型胚胎鮮胚移植結局比較

將入組患者根據鮮胚移植時期的不同，再次細分為卵裂期胚胎移植及囊胚期移植2個亞組，分別進行妊娠結局比較。

1.卵裂期胚胎移植：行卵裂期胚胎移植的438例患者中，使用間苯三酚組多胎妊娠率、活產率顯著高于對照組(P<0.05)；對照組中新生兒畸形率為0.31%(2/637)，而間苯三酚組中未發現新生兒畸形；兩組患者間臨床妊娠率、生化妊娠率、胚胎種植率以及異位妊娠率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 卵裂期胚胎移植兩組患者妊娠結局比較 [(-±s)，%]

2.囊胚移植：行囊胚移植的患者妊娠結局比較發現，間苯三酚組的種植率及活產率顯著高于對照組(P<0.05)；臨床妊娠率及多胎妊娠率有增高的趨勢，但是差異無統計學意義(P>0.05)；生化妊娠率、早期流產率、晚期流產率以及異位妊娠率比較均無顯著差異(P>0.05)(表5)。

表5 囊胚移植兩組患者妊娠結局比較 [(-±s)，%]

討 論

間苯三酚是一種非阿托品、非罌粟堿類的純平滑肌解痙藥，能選擇性的作用于痙攣狀態的平滑肌，不干擾正常平滑肌的生理收縮節律和幅度，不產生抗膽堿樣不良反應，具有起效快、效果明顯、患者耐受性好的特點[10]。目前在婦產科領域得到了廣泛運用，在縮短產程、緩解痛經、治療先兆流產、減輕孕吐反應以及婦科手術操作中緩解子宮痙攣性疼痛等方面療效確切，產生的不良反應少，有較好的治療作用[8]。然而當前間苯三酚在IVF/ICSI臨床運用中的研究數據較少，且間苯三酚的具體使用方式也各有區別。

Xu等[11]最早于2013年報道間苯三酚在IVF中的作用，通過移植前1 d到移植后5 d每天給予80 mg間苯三酚靜脈滴注，結果顯示可以減少患者子宮收縮的次數，增加臨床妊娠率。耿旭景等[12]通過大樣本數據研究提示，IVF鮮胚移植術中單次劑量給予靜脈滴注間苯三酚80 mg，能使患者胚胎種植率及臨床妊娠率均顯著增高而異位妊娠率及流產率均顯著降低。黎淑貞等[13]于凍融胚胎移植前3 min靜脈推注間苯三酚80 mg，結果顯示移植1個胚胎情況下，移植前靜脈推注間苯三酚有助于提高胚胎種植率和臨床妊娠率。我們的研究中，間苯三酚組于胚胎移植后1 h內給予間苯三酚80 mg靜脈滴注，連續3 d，結果顯示間苯三酚組取得顯著增高的多胎妊娠率及活產率(P<0.05)，且早期流產率及晚期流產率顯著低于對照組(P<0.05)，而臨床妊娠率及卵裂期胚胎種植率未見顯著增高(P>0.05)。各項研究妊娠結局的不一致可能與給藥時機、給藥劑量及用藥持續時間不同有關，總體來說目前研究均證實間苯三酚的運用能顯著改善IVF/ICSI妊娠結局。

導致妊娠早期自然流產的因素很多，如患者雙方高齡、染色體異常、女方內分泌異常、子宮內膜因素以及胚胎發育缺陷等。為排除患者本身疾病因素對妊娠結局的影響，本研究僅納入因女方輸卵管因素及或男方因素首次IVF/ICSI助孕的年輕患者，內膜厚度≥8 mm，排除了可能影響胚胎著床的宮腔粘連、子宮畸形等因素以及染色體異常及內分泌異常等因素，使研究具備更強的可比性。本研究的一個重要發現是，間苯三酚能顯著地降低胚胎尤其是卵裂期胚胎移植早期流產率及晚期流產率，并增加活產率(P<0.05)。而耿旭景等[12]的大樣本臨床研究未提示間苯三酚能降低流產率，可能與其使用的時機及劑量有關。研究證實胚胎在移植入宮腔后呈游走狀態，胚胎移植后大約30%的患者出現子宮收縮活動增加[5]，子宮內膜收縮會阻止胚胎的及時定位和黏附，最終導致胚胎著床的失敗，因此移植前應用間苯三酚短時間內抑制子宮收縮并不能降低流產率。

我們的研究數據顯示，間苯三酚組囊胚移植的種植率顯著高于對照組(P<0.05)，而卵裂期胚移植則未見顯著差異(P>0.05)，提示與卵裂期胚胎移植比較，間苯三酚的運用對于囊胚移植患者能有效提高種植率。其可能的原因為，在卵裂期胚胎向囊胚發育的過程中經歷了細胞的融合及囊胚腔的擴張，囊胚移植生理上更接近于自然妊娠過程，且擁有更高的發育潛能，同時與子宮內膜發育更加同步化[14-15]，此外，本研究囊胚移植患者中，與對照組相比，間苯三酚組的臨床妊娠率、多胎妊娠率比較差異雖無統計學意義，但均有升高的趨勢，而早期流產率及晚期流產率均有下降的趨勢，可能與本研究納入的囊胚期胚胎移植病例數不足有關。也值得我們未來進一步的研究和探討。

此外，針對間苯三酚的安全性問題也有諸多的文獻支持。間苯三酚屬于妊娠期B類藥物，半衰期約為15 min，給藥后4 h內血藥濃度快速下降，隨后緩慢降低，在動物和流行病學數據中顯示間苯三酚在妊娠期使用未發現有致畸、致癌、致突變作用[16]。與目前報道的大部分文獻隨訪到早孕期不同，本文隨訪至活產及新生兒期，綜合考慮藥物對新生兒的影響，本研究結果顯示，間苯三酚組無一例出現新生兒畸形，用藥期間亦未出現明顯的不良反應，與耿旭景等[12]的研究一致，進一步支持間苯三酚對孕婦及胎兒是安全的。

綜上所述，IVF/ICSI鮮胚移植術后給與間苯三酚能顯著降低流產率、增加活產率，且未發現胎兒致畸作用，能明顯改善臨床妊娠結局。由于間苯三酚的有效性及相對較低的成本，可考慮推廣于IVF/ICSI中的運用。本研究的局限性在于囊胚移植患者納入病例不足，有待進一步大規模、多中心的隨機對照研究數據支持。