40例新型冠狀病毒肺炎患者住院中期胸部CT表現嚴重程度的影響因素分析

王緒云，劉美蓉，譚效鋒，蘇留超

天津市天津醫院普內科，天津 300211

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者早期臨床癥狀輕，重癥患者很快進展為急性呼吸窘迫綜合征甚至多器官功能衰竭直至死亡[1]，因此對患者早診斷、早治療顯得尤為重要。胸部CT檢查因其能夠及早發現核酸檢測陰性的疑似病例及動態觀察患者病情發展變化的優勢而被廣泛應用于臨床工作中[2]。目前多數研究聚焦于COVID-19患者疾病發展過程中胸部CT各期表現[3-4]，而與胸部CT表現嚴重程度相關的影響因素少有報道。因此，本研究旨在分析COVID-19患者的臨床特征，尋找與住院中期胸部CT表現嚴重程度有關的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2020年1月28日至3月15日由武漢某定點醫院收治的具有完整臨床資料，并于住院第6～10天行胸部CT檢查的COVID-19 患者40例。納入標準：依據國家衛生健康委員會辦公廳印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第六版)[1]。確診病例定義：(1)在疑似病例基礎上，實時熒光定量PCR檢測新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)核酸陽性；(2)無其他病毒感染；(3)具有在住院第6～10天行胸部CT檢查當日的實驗室檢查結果；(4)胸部CT圖像清晰。排除標準:(1)住院期間死亡；(2)因病情需要轉入其他醫院或尚未出院的患者。參考甲型H1N1流感病毒肺炎患者胸部CT的半定量分析方法[5]制訂COVID-19患者胸部CT病變范圍評定方法，即利用1 mm重建后的薄層圖像分別對每個病例的主動脈弓、氣管隆突、下肺靜脈和膈上4個層面進行影像學評定，當每個層面的病變累及范圍均大于50%，判定為胸部CT表現重度組(即胸部CT重度組)，否則判定為胸部CT表現輕度組(即胸部CT輕度組)。40例入選患者中胸部CT輕度組19例，胸部CT重度組21例。與胸部CT輕度組相比，胸部CT重度組平均年齡偏大，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組性別構成、暴露史、合并并發癥情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會審核通過，并批準予以豁免患者知情同意。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

1.2方法

1.2.1研究方法 依據PAN等[6]及王錦程等[7]研究，將住院第2～5天定義為住院早期，住院第6～14天定義為住院中期，住院超過14 d定義為住院后期；將住院第6～10天所行胸部CT檢查定義為住院中期胸部CT；將患者住院期間連續2次SARS-CoV-2核酸檢測陰性(間隔時間至少24 h)并達到出院標準時，患者發病第1天至第1次核酸檢測轉陰日的間隔時間定義為排毒時間。分析兩組患者的一般臨床資料，包括年齡，性別，暴露史，合并并發癥(慢性呼吸道疾病、高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病、腎功能不全)，發病至入院時間，臨床癥狀，住院中期行胸部CT檢查當日的實驗室檢查結果，入院時病情分型，總住院時間，排毒時間，并分析住院中期胸部CT(即住院中期胸部CT)嚴重程度的影響因素。

1.2.2胸部CT檢查方法 采用美國GE optima CT 660掃描儀，所有患者均行胸部CT普通掃描，仰臥位，頭先進，層厚和間距均為0.625 mm；重建常規層厚5 mm，間距5 mm，重建薄層圖像層厚1 mm；掃描范圍從肺尖到肺底，采用骨重建算法，獲得高分辨力圖像。

1.2.3圖像分析 由2名經驗豐富的主治醫師以上呼吸科醫生經盲法討論患者住院中期胸部CT的主要表現[6-7]，如斑片影、片絮狀模糊影、磨玻璃密度影、混雜密度影、鋪路石征、實變、亞實變影、網格影及上述主要表現的累及范圍，并依據累及范圍將患者分組，意見不同時，由第3名呼吸科主任醫師審核結果，并做最終確定。

2 結 果

2.1兩組患者臨床癥狀及實驗室檢查結果比較 兩組發病至入院時間、臨床癥狀、實驗室檢查指標、入院時病情分型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。胸部CT重度組患者住院時間及排毒時間較胸部CT輕度組偏長，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀及實驗室檢查結果比較

續表2 兩組患者臨床癥狀及實驗室檢查結果比較

2.2住院中期胸部CT嚴重程度影響因素分析 與胸部CT輕度組相比，男性、合并并發癥更容易造成COVID-19患者住院中期胸部CT重度表現，并且胸部CT重度組患者年齡偏大，排毒時間更長(P<0.05)。見表3。

表3 住院中期胸部CT嚴重程度影響因素分析

3 討 論

SARS-CoV-2具有傳染力強、潛伏期長，感染者無癥狀期亦具有傳染性的特點，盡早診斷、及時隔離治療對疫情防控至關重要。胸部CT檢查不僅可以顯示小病灶和早期病變，而且能夠顯示肺內病變的形態、范圍及病灶進展和消散情況，是首診及動態觀察患者肺內病變情況的最佳影像檢查方法[8-9]。PAN等[6]研究發現，91%的患者在發病第9～13天胸部CT顯示發生實變，表現最為嚴重，75%的患者在發病14 d后，胸部CT顯示實變影逐漸消散，鋪路石征逐漸消失。王錦程等[7]研究發現，75%的患者在住院第6～9天肺內病灶變化最明顯，表現為肺部磨玻璃影(GGO)、實變影數目增多、范圍增大，嚴重者出現融合，說明疾病尚處早期，需要引起臨床重視，76.9%的患者在入院第10～14天時肺內病灶呈現不同程度的吸收，表明相當一部分患者在這一時期肺部損傷已達到高峰，病情處于一個關鍵節點，對臨床的評估和治療具有較大的指導意義。因此，本研究將COVID-19患者住院第6～10天的胸部CT表現納入研究，結果顯示，在住院中期胸部CT重度組男性、合并并發癥患者比例比胸部CT輕度組更高，且年齡偏大，排毒時間更長。

XU等[10]研究表明，COVID-19患者肺部總體病理表現與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)及中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)相似，其認為SARS-CoV-2主要通過S-蛋白與人體血管緊張素轉換酶2(ACE2)相互作用，進而對呼吸道上皮細胞進行感染。在SONG等[9]的研究中表明，與病毒結合的ACE2受體在亞洲男性肺部更為常見。而ZHENG等[11]研究中指出，ACE2不僅在肺部表達，在心臟和血管內含量也很豐富，當患者合并心血管系統疾病時，往往癥狀較重，可能與這些患者腎素分泌增多，通過負反饋調節導致ACE2分泌增加，為SARS-CoV-2提供更多的結合位點有關。在陳夕等[12]研究中也發現，合并糖尿病的患者重癥化風險高，考慮與糖尿病患者內皮功能不足，增加了下呼吸道感染的易感性有關[13]。年齡大于60歲，中性粒細胞與淋巴細胞比值≥3.13，患有其他基礎性疾病(如高血壓、糖尿病、心血管疾病、呼吸道傳染病、腫瘤等)是引起COVID-19重癥表現的高危因素，及時識別并進行重癥監護管理有助于降低不良預后的發生率[14-15]。本研究中也發現多數患者合并有心血管、糖尿病、慢性呼吸系統疾病。有研究提示，與年輕患者相比，老年患者的實變病灶明顯增多[9]，這與本研究胸部CT重度組中年齡偏大的結論一致。在ZHOU等[16]的研究中，年齡的增長被認為是嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)死亡的一個重要獨立預測因素，同樣在此次COVID-19患者中也不例外，他們的研究認為參與免疫調節的T細胞和B細胞功能存在年齡依賴性缺陷，加上ACE2型細胞因子的過量產生可能導致對病毒復制的調控不足和產生時間較長的促炎反應，而機體對抗病毒的主要武器就是免疫反應和細胞免疫，從病毒受體及自身免疫力方面來講，可能會造成病毒入侵數量較多，毒力增強，相應的引起肺部損傷進展加重。SONG等[9]研究表明，COVID-19患者胸部CT顯示的病灶變化與病情進展具有密切相關性。結合以上分析，解釋了本研究中胸部CT重度組患者男性、合并并發癥比例偏高及年齡偏大的原因。

本研究中，患者排毒的中位時間為29 d，最短20 d，最長42 d，時間長于ZHOU等[16]的研究，其排毒中位時間為20 d，最長的病毒排毒時間為37 d，考慮與本研究中所涉及的定點醫院初期病房建設困難，患者自發病至入院時間相對較長及研究中納入的重癥病例相對較多有關。病毒復制的水平和持續時間是評估傳播風險和指導有關患者隔離決策的重要因素，且病毒的復制和病毒的排毒時間與患者的預后相關，病毒排毒時間的長短也代表病情的嚴重程度，這與胸部CT嚴重程度代表疾病嚴重程度相吻合，因此，胸部CT重度組患者，排毒時間更長。而想要減少病毒復制，縮短病毒排毒時間，可以采用2個可能有效的辦法，一是采用更強的抗病毒藥物，二是早期聯合兩種或以上抗病毒藥物。而住院中期胸部CT的嚴重程度亦成為評價療效的關鍵。

黃璐等[17]應用人工智能平臺定量計算COVID-19肺炎病灶占整肺體積百分比，結果發現重癥及危重癥型COVID-19患者肺內病灶占整肺百分比呈現遞增趨勢。馬培旗等[18]的研究參照有關肺部病變定量分析方法，將胸部CT影像上主動脈弓、氣管隆突、下肺靜脈匯合和膈上層面病變累及范圍進行半定量視覺評分，評分越高提示病變累及范圍越廣，結果發現半定量CT評分與發病時間存在正相關性，說明COVID-19隨著病程進展CT表現更加嚴重。而在本研究中，也是應用上述方法進行病灶范圍判斷并分型，最終發現有入院時病情被判定為普通型患者，在住院中期復查胸部CT時，有13例(61.9%)被判定為胸部CT重度組，與判定為胸部CT輕癥患者比例(63.2%)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，因此，本研究認為在智能技術輔助診療平臺的開發、CT定量分析等影像新技術已經比較成熟的現狀下，可以應用胸部CT輔助臨床對SARS-CoV-2進行更加科學精準的防控。

綜上所述，與住院中期胸部CT輕度組相比，胸部CT重度組男性、合并并發癥比例更高，且年齡偏大，排毒時間更長。結合胸部CT優勢特點，可以應用胸部CT輔助臨床對SARS-CoV-2進行更加科學精準的防控。然而，本研究為單中心的回顧性研究，且未對患者各時期胸部CT作動態觀察，另外由于納入的研究病例相對較少，且并未發現兩組患者在實驗室檢查方面存在差異，這些均可能使該研究存在一定的偏差，因此，本研究結論尚需在多中心更大樣本的前瞻性研究中進一步證實。