上海市奉賢區老年泌尿系結石患者結石成分及人群分布特點

劉峰 丁滔 王忠 陳琳 許小林 (上海市奉賢區中心醫院泌尿外科，上海 201499)

尿石癥是泌尿外科常見疾病，可發生在腎臟、輸尿管、膀胱或尿道。結石由有機物和無機物兩部分組成，以草酸鈣或磷酸鈣為主，占泌尿系統結石的75%左右。誘發尿石癥的因素有很多，包括年齡、性別、肥胖、高血壓、遺傳性尿石癥、與尿石發生有關的藥物及不同的外部因素，如職業、體育運動、飲食、居住地(地理位置)等〔1〕。在尿石癥的發病機制中，高鈣血癥/高鈣尿癥扮演重要角色，高鈣血癥會導致骨骼中普遍的脫礦和骨膜下骨吸收及皮質的喪失，在腎臟的改變則表現為腎結石、腎鈣質沉著和腎功能損害〔2〕。尿石癥患者的主要人群為成年人，其中男性發病率約為10%，女性發病率為6%〔3〕，且伴有較高的復發率。隨著全球人口老齡化加劇，老年結石癥患者所占比例也逐年上升，達9.6%～16%〔4〕。因此，亟需有效的預防策略和精確的治療手段來減輕尿石癥對老年患者帶來的負擔。本研究通過對上海市奉賢區接受微創手術的老年尿石癥患者進行半定量食物頻數問卷調查患者的飲食和行為習慣，并對尿石癥患者的結石成分和人群分布特點進行分析，旨在為老年尿石癥的防治和對患者的臨床治療提供依據。

1 材料與方法

1.1一般資料 收集2017年7月至2019年6月上海市奉賢區中心醫院確診的112例老年(≥60歲)尿石癥患者的結石標本，年齡(72.99±7.12)歲，其中男74例，女38例。納入標準：① 在上海市奉賢區中心醫院接受手術的腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石者；② 奉賢本地戶籍居民及在奉賢區生活5年以上的外來人口。排除標準：① 在奉賢區居住低于5年的外來輸入性結石者；② 患有腫瘤、外傷、代謝及其他內分泌代謝異常的結石患者。收集同期在醫院進行體檢的112例身體健康的老年志愿者為對照組，年齡(73.04±7.18)歲，其中男75例，女37例。納入標準：奉賢本地戶籍居民及在奉賢區生活5年以上的外來人口；排除標準：在奉賢區居住低于5年的外來輸入人員。兩組基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所獲結石標本通過泌尿外科手術取石，本研究獲得醫院倫理委員會批準，并獲得所有參與者的書面知情同意。對在醫院泌尿外科手術且符合入選結石標本的老年患者采用問卷方法，調查患者的飲食、行為習慣及健康狀況，問卷中的問題由患者自行填寫，若無法自行填寫者則有患者家屬或義務人員指導填寫。問卷調查員仔細復查以保證問卷完整且真實可靠。

1.2結石分析方法 用紅外光譜對結石樣品進行分析，清洗并干燥每個收集到的結石樣品，取1 mg結石樣品與200 mg溴化鉀混合均勻，用研缽仔細研磨，制成粉末，壓片機壓成小片，迅速置于LIR-20分析儀的紅外光譜掃描槽中掃描，分析片劑中的結石成分。

1.3血液收集和離子成分分析 抽取結石患者空腹血樣，通過血糖儀檢測患者血糖值，血壓儀檢測血壓值，采用Backman Coulter生化分析系統和鈣測定試劑盒檢測患者血清樣本中的血鈣含量。

1.4尿液收集和離子成分分析 用含甲苯的清潔聚乙烯容器收集患者24 h尿液樣本，所有收集尿液患者被告知在采集期間保持正常飲食和水分攝入量。收集到的樣本在72 h內按照標準化方案在奉賢區中心醫院進行樣品分析。通過玻璃電極校準后的pH計測定尿液pH值，采用Beckman coulter AU680全自動生化分析儀測定尿液中尿酸含量；顯微鏡觀察尿液中結晶體的形態，用離子交換色譜法測量尿液中草酸、鈣、尿枸櫞酸的含量。

1.5統計學方法 采用SPSS17軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1老年尿石癥患者結石部位及年齡段分布 112例老年尿石癥患者中，上、下尿路患者比例為16∶1；上尿路男女比例為1.84∶1，下尿路男女比例為6∶1。結石部位:上尿道結石部位為腎32例(28.57%)、輸尿管73例(65.18%)；下尿道結石部位為膀胱6例(5.36%)、尿道1例(0.89%)。此外，老年結石患者主要集中在65～70歲年齡段〔46例(41.07%)，其中男32例，女14例〕，85歲以上結石癥患者相對較少〔12例(10.71%)，其中男8例，女4例〕；60～65歲15例(13.39%)，其中男9例，女6例；70～75歲21例(18.75%)，男13例，女8例；75～80歲18例(16.07%)，男12例，女6例。

2.2老年尿石癥患者結石成分分析 老年患者結石成分有單一型和混合型兩種。草酸鈣是老年尿石癥患者的主要單一型結石成分(23.21%)，其次是磷酸二氫鈣(5.36%)、羥磷酸灰石(4.46%)和尿酸(2.68%)。此外，混合型成分包括草酸鈣+磷酸鈣(38.40%)、草酸鈣+尿酸(19.64%)、草酸鈣+尿酸+磷酸鈣(6.25%)。尿石癥中女性患者和男性患者結石成分主要是草酸鈣+磷酸鈣，其次是單一成分的草酸鈣，見表1。

表1 老年尿石癥患者結石成分分析

2.3老年尿石癥患者血液成分分析 與對照組相比，尿石癥組血清中血鈣、血磷、血尿酸水平均顯著升高(P<0.01)，見表2。

表2 尿石癥患者血液分析

2.4老年尿石癥患者尿液成分分析 與健康者尿液pH 5～7相比，尿石癥患者尿液pH低于5，尿酸、尿鈣、尿草酸含量顯著高于對照組(P<0.01)，尿枸櫞酸顯著低于對照組(P<0.001)，見表3。

組別尿酸尿鈣尿草酸尿枸櫞酸對照組723.89±25.65218.26±12.5432.82±3.08345.85±13.64尿石癥組768.57±31.362)273.41±17.152)46.47±5.231)286.36±8.722)

3 討 論

尿石癥是一種復雜的多因素疾病，會引起嚴重的急性腰痛、單側側腹疼痛，常伴有惡心、嘔吐和排尿刺激癥狀，偶爾伴有嚴重的并發癥，如腎盂腎炎或急性腎衰竭〔5,6〕。該病是由遺傳因素和環境因素相互作用導致的多因素疾病，環境因素如：生活方式、肥胖、飲食習慣和脫水〔7〕，而激素、遺傳或解剖學因素也可能影響尿石癥的發病機制〔8〕。流行病學顯示，尿石癥與許多疾病相關，包括心血管疾病、高血壓、慢性腎臟病、糖尿病和代謝綜合征。因此，對于結石癥的積極探索對結石癥的預防及治療具有重要意義。研究發現，適當的液體攝入或飲食結構改變可有效預防尿石癥〔9〕。此外，噻嗪、鉀堿、別嘌呤醇和硫普羅寧已被證明在處理不同類型的結石方面具有一定的治療效果〔10〕，但目前某些類型結石的治療仍具有挑戰性。本研究通過老年患者飲食、行為習慣以及健康狀況的問卷調查，發現患者大多伴有飲食不規律、生活習慣差等不利于健康的行為及患有心血管、高血壓等疾病。Sorensen等〔11〕報道，飲食中鈉的攝入量增加1/5，可使尿石癥的患病率大大增加，且鈉攝入量對女性的影響最大，其主要是由于高鈉攝入可促進尿鈉排泄，抑制腎小管中鈣的吸收，從而引起高尿酸血癥和草酸鈣結晶體的形成。因此，應限制每日鈉的攝入，如減少食用可增加鈉攝入量的咸菜和臘肉等。

研究發現，超過80%的尿石癥患者結石成分含有草酸鈣〔12〕。本研究結果與前人研究結果一致。此外，通過分析老年結石癥患者血清及尿液發現，老年結石癥患者血清中血鈣、血磷、血尿酸水平及尿液中尿酸、尿鈣、尿草酸水平均顯著高于正常老年人群水平。通過沉淀、生長、聚集和凝結尿液中各種巖鹽而形成結石的生理化學機制目前仍存在爭議，最近研究強調，晶體與腎小管上皮細胞之間的相互作用，包括細胞對晶體的黏附或內吞作用，是結石形成的重要因素〔13〕。此外，有研究表明預先存在的腎小管上皮細胞損傷會更容易導致晶狀體細胞之間的相互作用〔11〕。有研究認為草酸鈣腎結石在附著于Randall斑塊，活性氧(ROS)和氧化應激(OS)可觸發腎乳頭表面的上皮下沉積物而形成〔14〕。盡管尿石癥形成機制還有待探索，但可通過調整飲食攝入及飲食結構預防結石癥的發生。飲食與尿液中草酸鹽的關系較復雜，尿液中草酸鹽的排泄量隨著飲食中草酸鹽攝入量的增加而增加〔15〕。隨著飲食中鈣的減少，尿液中的草酸鹽也會增加。因此建議避免大量的草酸鹽攝入和低鈣飲食，還應避免過量(每日最大劑量2 g)補充維生素C，因為這可能增加草酸排泄。此外，還可通過服用噻嗪類利尿藥刺激遠端腎小管的重吸收，促進鈉的排泄，減少結石的復發和形成〔16〕。檸檬酸鉀可維持尿液的pH高于尿酸的pKa，促進尿酸結晶溶解，減少尿酸和鈣石形成〔17〕。別嘌呤醇可抑制黃嘌呤氧化酶將黃嘌呤轉化為尿酸，減少尿酸的形成和高尿酸血癥，對降低純尿酸性結石和鈣基結石有明顯療效〔18〕。藥物治療雖有一定療效，但最重要的是人們對于健康生活習慣的養成才能從根本上預防和治療尿石癥，同時應加強對健康飲食和生活習慣的宣傳，讓人們養成合理健康的飲食和生活習慣。如與雞肉和牛肉相比，魚的嘌呤最高，可導致短期內尿液pH值顯著降低，尿酸的含量增高。因此，草酸鈣和尿酸結石復發的患者應盡量減少動物蛋白攝入，避免食用富含高嘌呤的食物，每日多食用富含纖維素的新鮮蔬菜和水果，加強鍛煉。此外，長期喝茶、含糖飲料、碳酸飲料、飲酒也會增加患尿石癥的風險，應多喝水，使每日尿量大于2 L。飲食中的鈣含量過低會導致更多的游離草酸鹽重新被腸道吸收，從而進一步增加草酸鈣結石的風險，因此，草酸鈣結石患者也應繼續按照飲食建議攝入鈣。綜上，老年尿石癥患者中男性患病率高于女性，患病年齡段集中在65～70歲，且結石部位主要是輸尿管，結石成分以草酸鈣和磷酸鈣的混合型結石為主，其次是草酸鈣的單一型結石。此外，結石癥與高尿酸、高血壓及肥胖等生活方式有關的疾病密切相關。