血液小而密低密度脂蛋白膽固醇、抗凝血酶Ⅲ水平及血小板參數(shù)檢測(cè)在2型糖尿病腎病中的應(yīng)用價(jià)值研究

張曙晴,張駱軍，李洪彬，蔣林燕（南通市第二人民醫(yī)院.檢驗(yàn)科；.內(nèi)分泌科，江蘇南通 226002）

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征，其并發(fā)癥可累及心、腎、視網(wǎng)膜等重要器官，其中約20%～40%的糖尿病患者最終發(fā)展為糖尿病腎病（DN）[1]，而脂類(lèi)代謝紊亂則是該病變發(fā)生的重要原因之一。血液中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高已被證實(shí)是動(dòng)脈粥樣硬化疾病的危險(xiǎn)因素，小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）作為L(zhǎng)DL-C 中的重要一員，其致動(dòng)脈粥樣硬化作用更強(qiáng)[2]，有研究表明sdLDL-C的水平與血管的狹窄程度密切相關(guān)[3]。抗凝血酶Ⅲ是機(jī)體發(fā)揮抗凝作用的主力軍[4]，血小板參數(shù)平均血小板體積（MPV）和血小板分布寬度（PDW）分別反映血小板（PLT）的活化狀態(tài)及大小離散程度[5]，其升高血液高凝易形成血栓，故機(jī)體內(nèi)凝血與抗凝系統(tǒng)維持著動(dòng)態(tài)平衡，但其失衡與血管損傷相輔相成。DN的病變特征為微血管損傷引發(fā)腎小球硬化，所以本研究從腎損傷的發(fā)生機(jī)制出發(fā)，通過(guò)對(duì)sdLDL-C，抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）及血小板參數(shù)的檢測(cè)，來(lái)探討其在DN 發(fā)生發(fā)展中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年8月～2020年1月南通市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的2型糖尿病（T2DM）患者305例，均符合1999年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)24 h 尿清蛋白排泄率（UAE）分為無(wú)蛋白尿組163例（UAE ＜30mg/24h），平均年齡61.12±14.33歲，其中男性85例，女性78例；微量清蛋白尿組113例（30mg/24h≤UAE＜300mg/24h），平均年 齡60.26±13.09歲，其中男性60例，女性53例；大量清蛋白尿組29例（UAE ≥300mg/24h），平均年齡66.10±11.05歲，其中男性16例，女性13例。另選取同期健康體檢者為對(duì)照組80例，平均年齡58.33±12.16歲，其中男性43例，女性37例。所有受試者均排除1型糖尿病、妊娠、嚴(yán)重肝腎功能不全、創(chuàng)傷、腫瘤、嚴(yán)重感染、免疫性疾病、血栓性疾病、出血以及近期服用抗凝、抗血小板藥物等。

1.2 儀器和試劑 使用Sysmex XE2100型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)PLT，MPV 和PDW，試劑為Sysmex 原裝配套試劑；Sysmex CA7000型全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)AT-Ⅲ，試劑為西門(mén)子原裝試劑；日立7600 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿微量清蛋白（UmALB）、空腹血糖（GLU）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）。UmALB 試劑為寧波瑞源；GLU 試劑為寧波美康；TG，HDL-C，LDL-C 試劑為北京萊幫；TC 試劑為上海聚創(chuàng)；sdLDL-C 試劑為重慶中元。

1.3 方法 所有受試者均于晨起空腹采集靜脈血。使用含EDTA-K23.6mg的真空采血管采集靜脈血2ml,用于PLT，MPV 和PDW的檢測(cè)，標(biāo)本于1h 內(nèi)完成檢測(cè)；使用含0.109mol/L 枸櫞酸鈉溶液0.3ml的真空采血管采集靜脈血2.7ml，3 000r/min離心10min,用于AT-Ⅲ的檢測(cè)，標(biāo)本于2h 內(nèi)完成檢測(cè)；使用真空促凝管采集靜脈血3ml，3 000r/min離心5min，用于GLU，TG，TC，HDL-C，LDL-C和sdLDL-C檢測(cè)；收集患者24h 尿液用于檢測(cè)UmALB，生化標(biāo)本均于4h 內(nèi)完成檢測(cè)。所有檢測(cè)包括測(cè)定條件、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品等均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化要求進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS16.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換呈正態(tài)分布后再統(tǒng)計(jì)分析。各組均數(shù)的比對(duì)采用t檢驗(yàn)；兩變量相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析；使用多因素二元Logistic回歸分析DN 發(fā)生的危險(xiǎn)因素；使用ROC曲線評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM 病例組與對(duì)照組各檢測(cè)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。T2DM 病例組GLU，TG，TC，LDL-C，sdLDL-C，MPV和PDW均顯著高于對(duì)照組（t=2.565～32.282,均P＜0.05），AT-Ⅲ活性顯著低于對(duì)照組（t=10.347,P＜0.01）,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而HDL-C，PLT組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.394，0.968,均P＞0.05）。

表1 兩組檢驗(yàn)結(jié)果比較（±s）

表1 兩組檢驗(yàn)結(jié)果比較（±s）

項(xiàng) 目 對(duì)照組（n=80）病例組（n=305） t值 P值GLU(mmol/L) 4.83±0.64 11.65±8.49 32.282 0.000 TG(mmol/L) 1.22±0.39 2.23±1.78 18.961 0.006 TC(mmol/L) 4.59±0.93 5.03±1.13 2.565 0.014 HDL-C(mmol/L) 1.30±0.33 1.30±0.29 0.394 0.696 LDL-C(mmol/L) 2.38±0.77 3.46±0.93 15.268 0.000 sdLDL-C(mmol/L) 0.91±0.29 1.29±0.34 27.312 0.000 AT-Ⅲ(%) 105.11±14.32 97.46±12.76 10.347 0.000 PLT(×1012/L) 201.49±53.92 205.08±60.94 0.968 0.425 MPV(fl) 10.34±1.35 12.62±1.47 16.233 0.001 PDW(%) 12.36±2.47 13.64±2.47 6.566 0.032

2.2 T2DM患者各檢測(cè)指標(biāo)組間比較 見(jiàn)表2。T2DM患者無(wú)蛋白尿組、微量清蛋白尿組及大量清蛋白尿組的GLU，HDL-C，PLT組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.837，1.056，1.349，均P＞0.05）；sdLDL-C濃度組間依次上升，AT-Ⅲ活性組間依次下降（F=28.984，21.483，均P＜0.01）；微量清蛋白尿組TG 高于無(wú)蛋白尿組（t=2.327，P＜0.05）；大量清蛋白尿組TC和LDL-C顯著高于無(wú)蛋白尿組、微量清蛋白尿組（t=2.127～7.877，均P＜0.05）；微量清蛋白尿組MPV，PDW 高于無(wú)蛋白尿組（t=7.009，6.352，均P＜0.01）；大量清蛋白尿組MPV 低于微量清蛋白尿組（t=2.300，P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 T2DM患者各組間檢驗(yàn)結(jié)果比較（±s）

表2 T2DM患者各組間檢驗(yàn)結(jié)果比較（±s）

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2.3 sdLDL-C，AT-Ⅲ，MPV，PDW 與DN的相關(guān)性分析 將T2DM患者sdLDL-C，AT-Ⅲ，MPV，PDW 與UAE 作Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：sdLDL-C 與UAE 呈正相關(guān)（r=0.624，P＜0.01），AT-Ⅲ與UAE 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.468，P＜0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MPV，PDW 與UAE 均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。

2.4 DN發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究 見(jiàn)表3。以T2DM患者年齡、性別、TG，TC，HDL-C，LDL-C，sdLDL-C，AT-Ⅲ，PLT，MPV 及PDW 作為自變量，以T2DM患者的UAE 作為因變量，作多因素二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示高sdLDL-C，低AT-Ⅲ，高M(jìn)PV 和高PDW是2型糖尿病腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表3 2型糖尿病腎病與各指標(biāo)多因素二元回歸分析

2.5 sdLDL-C，AT-Ⅲ，MPV 和PDW 單項(xiàng)檢測(cè)及四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)敏感度、特異度比較 見(jiàn)表4。結(jié)果顯示dLDL-C，AT-Ⅲ，MPV 和PDW 四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)診斷DN的AUC為0.785，敏感度為81.3%，特異度為86.5%，高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)結(jié)果。

表4 各檢測(cè)指標(biāo)診斷DN的ROC曲線分析

3 討論

糖尿病致殘致死的主要原因是慢性血管并發(fā)癥，其發(fā)生的重要機(jī)制是血管動(dòng)脈粥樣硬化[6]。有研究表明新診斷的T2DM患者血脂異常比例已高達(dá)71.3%[7]，考慮T2DM患者胰島素水平降低和（或）抵抗，導(dǎo)致對(duì)胰島素敏感的脂蛋白酶活性受到抑制，TG 升高，推動(dòng)LDL 顆粒形成，TC 升高[8]。故T2DM患者脂譜表現(xiàn)為T(mén)G，TC，LDL 升高，隨著病情加重，TC，LDL 升高更明顯，與本研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究顯示T2DM患者sdLDL優(yōu)勢(shì)表達(dá)，且隨著DN 病情的加重而逐漸升高，故sdLDL-C 可作為評(píng)價(jià)T2DM 脂類(lèi)代謝紊亂的重要指標(biāo)[9-10]。sdLDL是一類(lèi)顆粒小密度大的LDL，所帶負(fù)電荷少，易進(jìn)入血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)與LDL受體親和力低，導(dǎo)致其體內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，氧化修飾后被巨噬細(xì)胞攝取形成泡沫細(xì)胞，推動(dòng)膽固醇在血管壁的沉積[11-12]，故sdLDL 具有更強(qiáng)的致血管粥樣硬化作用[13]。有研究表明糖尿病患者體內(nèi)55.8%的LDL 顆粒為sdLDL,而健康人群僅3.3%，故糖尿病患者血管病變的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[7]。本研究顯示高sdLDL-C是DN 發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，ROC曲線分析sdLDL-C濃度達(dá)1.35mmol/L時(shí)，可作為DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。故sdLDL-C 可作為DN 臨床早期診斷及預(yù)后判斷的良好指標(biāo)。

AT-Ⅲ是由肝臟和血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的抗凝因子，血液中AT-Ⅲ活性下降，血液凝固性增強(qiáng)，易形成血栓[14]，且血栓形成過(guò)程中活化的凝血因子對(duì)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞均有炎癥刺激[15]，導(dǎo)致腎小球缺血硬化，DN 發(fā)生發(fā)展。本研究顯示T2DM患者AT-Ⅲ活性下降且與UAE 呈顯著負(fù)相關(guān)，分析原因可能是糖尿病患者一方面AT-Ⅲ糖基化修飾，活性降低[16]，另一方面高糖高脂損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致AT-Ⅲ合成減少。同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損激活凝血，消耗AT-Ⅲ，致其活性進(jìn)一步下降[17]。雖然AT-Ⅲ低活性是DN 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但ROC曲線分析顯示單獨(dú)以AT-Ⅲ活性來(lái)診斷DN，敏感度僅66.9%，特異度51.5%，均欠佳，所以AT-Ⅲ活性的動(dòng)態(tài)檢測(cè)對(duì)于判斷DN的病情嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸具有重要的指導(dǎo)意義。

血小板參與止血和血栓的形成，在動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥反應(yīng)等過(guò)程中發(fā)揮重要作用。T2DM患者高水平LDL 刺激PLT 活化[18]，同時(shí)高血糖糖化血小板膜，使PLT 活性及黏附性增強(qiáng)，易形成微小血栓。微血栓反復(fù)形成，消耗PLT，進(jìn)一步刺激巨核細(xì)胞產(chǎn)生大量的新生PLT，此類(lèi)PLT 含大量活性物質(zhì)，體積大，致動(dòng)脈粥樣硬化及血栓可能性更高[19-20]。此時(shí)MPV 增加，血液中血小板體積大小不一，PDW 相應(yīng)增加，故MPV 可用于監(jiān)測(cè)T2DM患者血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[21]。另有研究表明，PLT 活化增加在血糖異常早期就已經(jīng)存在[22-23]。本文研究顯示對(duì)照組、無(wú)蛋白尿組、微量蛋白尿組的MPV，PDW 呈上升趨勢(shì)，而大量蛋白尿組MPV 呈下降表現(xiàn)。分析可能該組患者腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷，腎臟對(duì)毒素的清除能力下降，毒素的堆積抑制巨核細(xì)胞DNA 合成，使新生PLT 減少。回歸分析提示高M(jìn)PV 和高PDW是DN 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，ROC曲線分析顯示MPV 在12.15fl，PDW 在12.85%時(shí)對(duì)DN 有診斷價(jià)值，但特異度僅為54.6%和58.3%，所以單獨(dú)以血小板參數(shù)作為DN的診斷指標(biāo)不可取。但其與sdLDL-C 及AT-Ⅲ聯(lián)合檢測(cè)，敏感度和特異度均較優(yōu)。故四者聯(lián)合檢測(cè)可為DN的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供新的依據(jù)，同時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板參數(shù)可作為DN 預(yù)后轉(zhuǎn)歸的參考指標(biāo)。

綜上所述，T2DM患者無(wú)論是低AT-Ⅲ，高M(jìn)PV，高PDW 致高凝易栓狀態(tài)，還是sdLDL 高表達(dá)致動(dòng)脈粥樣硬化趨勢(shì)，均加重血管內(nèi)皮損傷，致使微血管通透性增加，尿蛋白濾過(guò)排出增多，DN加重。故sdLDL-C，AT-Ⅲ，MPV 及PDW 聯(lián)合檢測(cè)可有效監(jiān)測(cè)DN的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為DN的早期診斷、病情監(jiān)測(cè)以及預(yù)后判斷提供新的依據(jù)。