COVID-19患者血漿凝血指標及D-二聚體水平檢測對臨床分型的鑒別價值

付忠曉，黃 俊，王長征，湯 璇，鄧明鳳（華中科技大學同濟醫學院附屬荊州中心醫院檢驗醫學部,湖北荊州 434000）

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）因2019年12月武漢不明肺炎病例而被發現，2020年2月11日被世衛組織統一命名，研究證實其屬于 β 屬的正鏈RNA 病毒，具有包膜結構，病毒顆粒直徑大約60～140 nm，呈類圓形[1]。自2019年12月底武漢報道第一例開始，目前疫情已蔓延到美國、日本、韓國及意大利等多個國家與地區[2]。隨著病情進展，患者可出現發熱、咳嗽、氣短和呼吸困難，嚴重者會呼吸衰竭、腎衰竭甚至死亡。目前針對新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者還沒有特效藥，更多的是對癥、支持療法。相關疫苗還處于研發階段，尚未運用于臨床。前期研究從COVID-19患者的血細胞檢測、肝功能、腎功能及電解質等臨床實驗室結果分析了疾病的發生發展進程[3]。血栓與止血是人體凝血系統的兩種疾病風險表現。目前發現當COVID-19患者進展到重癥時，機體凝血機制會失衡，臨床治愈率會大打折扣，甚至會危及生命。因此探索COVID-19患者早期分型診斷的有效指標尤為重要。活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）分別是人體反映內、外源性凝血途徑的篩選試驗。臨床上延長常見于內、外源性凝血途徑的凝血因子出現障礙，對內、外源性因子缺陷、肝素治療監測、彌散性血管內凝血的早期診斷有著廣泛的用途。凝血酶時間（TT）是反映血漿中纖維蛋白原轉變為纖維蛋白過程有無異常的篩選指標之一。D-二聚體是交聯纖維蛋白經纖溶酶水解所產生的特異性降解產物之一，其升高表明機體存在繼發性纖溶亢進，導致機體形成血栓。這些常規指標可用于出血性疾病的篩查和靜脈血栓栓塞型疾病的預判。基于此，我們的研究納入了血漿凝血指標及D-二聚體水平指標，以期為COVID-19患者的臨床分型提供參考，現將研究結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性選取2020年1月25日～2月24日期間在荊州市中心醫院診斷為COVID-19的52例患者住院期間檢查的101份血凝標本，該52例患者均為入院后確診為新冠肺炎病例輕癥型，隨著疾病的發生發展，其中47例，病情穩定，治療效果顯著，5例進展為重癥型，住院期間共采集了101份血凝樣本，按照采血時疾病的臨床分型，將101份樣本按采血時患者疾病分期分為輕癥型（輕型/普通型）70份和重癥型（重型/危重型）31份。

確診病例標準：依據關于印發新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）的通知[4]。臨床分型：①輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。②普通型：具有發熱、呼吸道癥狀，影像學可見肺炎表現。③重型：符合下列任何一條：（1）出現氣促，RR ≥30次/min；（2）靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg，肺部影像學顯示24～48 h 內病灶明顯進展>50%者按重型管理。④危重型：符合以下情況之一者：（1）出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；（2）出現休克；并發其他器官功能衰竭需ICU 監護治療。納入標準：符合新型冠狀病毒肺炎確診標準，排除并發有腫瘤、血液病及心血管疾病等其它基礎性疾病的患者。醫院倫理委員會批準此次研究，并與患者或家屬簽定知情同意書。

1.2 儀器與試劑 2019-nCOV 核酸檢測儀是圣湘生物全自動核酸提取儀，配套試劑是圣湘生物2019-nCOV 核酸檢測試劑盒（PCR-熒光探針法）。凝血指標及D-二聚體水平檢測是沃芬公司的TOP-700 全自動血凝儀及配套試劑。

1.3 方法 所有患者均采集3ml 靜脈血于枸櫞酸鈉抗凝真空管中，3 500 r/min，離心10 min。檢測血漿APTT，TT，PT 及D-二聚體水平。

1.4 統計學分析 選擇SPSS2.0 統計學軟件對本次研究中的數據進行處理與分析。經正態性與方差齊性檢驗，正態分布數據均采用均數±標準差表示（±s），數據分析采用非配對t檢驗等，P<0.05為差異具有統計學意義。采用ROC曲線分析評價血漿APTT，TT，PT及D-二聚體水平對COVID-19分型的鑒別價值。

2 結果

2.1 輕癥組與重癥組患者APTT，TT，PT，Fg 及D-二聚體水平比較 見圖1。31例重癥組患者血漿APTT，TT，PT 及D-二聚體水平均值顯著高于70例輕癥組，且差異有統計學意義（P<0.05），但兩組之間Fg 含量比較差異無統計學意義（P>0.05）。

圖1 輕癥組與重癥組患者APTT，TT，PT，Fg 及D-二聚體水平比較

2.2 血漿APTT，TT，PT 及D-二聚體水平在鑒別輕重癥患者中的診斷價值 見表1，圖2。其中APTT，TT，PT 及D-二聚體的AUC分別為0.605，0.749，0.760 及0.949，且APTT分別與TT及PT聯合鑒別輕重癥患者時，其AUC分別為0.764，0.758，TT與PT聯合鑒別時，其AUC為0.865，即凝血指標聯合使用均能提高其鑒別臨床輕重癥分型能力。

表1 APTT，TT，PT 及D-二聚體水平對鑒別輕重癥患者的診斷效能（n=101）

圖2 D-二聚體及凝血指標聯合使用鑒別輕重癥患者的ROC曲線

3 討論

COVID-19患者在臨床上以發熱、干咳、乏力為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉[4]，部分重癥患者甚至發生呼吸衰竭。新型冠狀病毒引起的呼吸系統傳染病，出凝血功能障礙可發生于輕重度患者。當前國內疫情雖然得到有效控制，但國際疫情形勢不容樂觀，“外防輸入、內防反彈”不能松懈。就我國疫情分析，大多數患者預后較好，但進展為重癥，預后將大打折扣。因此COVID-19患者早診早治尤為重要。基于此，我們的研究從凝血的相關指標入手，以期為COVID-19患者臨床分型的診療提供參考。

在生理情況下，機體內存在著正常的止血、凝血、抗凝血以及纖維蛋白溶解和抗纖溶系統，它們之間互相作用、制約，共同維持著動態平衡。而病理情況下，這些系統的一個或幾個環節發生異常，則可破壞這個動態平衡而引起出血或血栓形成[5]。之前發表在《柳葉刀》雜志上的研究證實COVID-19患者中6%的患者APTT 延長，16%的患者APTT 縮短；25%的患者TT 延長；30%的患者PT 縮短；36%的患者D-二聚體水平升高，由此初步證實了COVID-19患者出凝血狀態異常[1]。華中科技大學附屬同濟醫學院唐寧教授曾證實COVID-19患者發展到重癥時，機體內產生大量細胞因子可致血管內皮損傷、血管壁通透性增加，從而導致凝血過程激活，患者發生DIC 和靜脈血栓的風險顯著增加[6]。

前期發現COVID-19患者血清中同樣存在許多細胞因子，比如TNF-α，IL-1β，IL-8，IL-2，IL-2R，IL-6 和IL-10 等，且重癥患者明顯高于輕癥患者[7-8]。這些炎癥因子高表達提示機體存在較強的炎癥反應。細胞因子風暴可能是導致病情迅速進展的重要原因[8-9]。因此推測COVID-19患者可能通過機體的炎癥因子水平，導致機體凝血機制失衡，進而誘導血栓發生發展。

本研究發現COVID-19患者重癥組較輕癥組具有更長的凝血時間，這與之前發表的研究結果基本一致[10]。單從凝血指標的角度分析對輕重癥患者有一定的鑒別價值。既往的研究表明COVID-19 重癥患者出現更難以糾正的凝血功能障礙可能的原因有：一方面是低氧和高凝狀態。低氧會引起血小板功能的變化，包括血小板黏附性增強、血小板聚集性增強及血小板釋放反應增強，導致高凝狀態，凝血功能異常[11]。另一方面是當疾病進展到后期時，體內細胞因子風暴可能會使病情迅速進展，進一步導致凝血功能紊亂[12]。本研究發現輕重癥患者之間Fg 差異無統計學意義。另外，本研究創新性的探討了凝血指標聯合使用對輕重癥COVID-19患者的鑒別價值，發現當凝血指標聯合時，尤其是PT 與TT聯合能更好地鑒別輕重癥患者。

本研究還發現COVID-19患者重癥組較輕癥組具有更高水平的血漿D-二聚體，分析其可能的原因可能有以下兩個方面：①重癥組患者處于持續缺氧狀態，缺氧會加速超氧化物的生成，抑制一氧化氮的產生，導致血管內皮細胞損傷[13]。正常的內皮細胞具有抗凝作用，缺氧會破壞內皮的抗凝作用[14]，進而激活組織型纖溶酶原加速纖溶酶生成[15]，導致高水平的D-二聚體；②重癥組患者機體產生的炎癥介質會影響凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI），其對于纖溶的調節作用不容忽視，從而導致纖溶系統失衡[16]。當機體D-二聚體水平升高又會導致血液呈高凝狀態[17]。機體處于高凝狀態消耗體內部分凝血因子，導致APTT 與TT 會延長，進一步促進凝血功能亢進[18]。另外，當嚴重感染時，血漿中纖維蛋白增多，這些纖維蛋白會覆蓋在病毒表面，使病毒能有效地逃避特異性抗體的識別及免疫細胞的攻擊，形成免疫逃逸[19]，促進微血栓的形成，使病情持續惡化。重癥患者出凝血功能障礙，治療難度大，死亡率高。COVID-19患者并發的出凝血功能障礙是一個動態過程，因此臨床診治中醫生需要密切監測患者的出凝血指標及D-二聚體水平，便于更好地預測病情，臨床上需予以重視。

本研究的局限之處在于，由于收集的樣本來自臨床患者，較多輕癥患者在整個住院治療過程中僅采集一次血凝標本，而疾病進展迅速的重癥患者相對較多，但依然不能較好地實時動態觀察病情的變化。另外本研究為本院少數患者的回顧性研究，納入的病例可能存在選擇性偏倚，在接下來的研究中將聯合多中心，分析更多的病例及全面細化血漿凝血指標及D-二聚體水平在新冠肺炎患者病情發生發展過程中的動態變化，進一步探討其與疾病的進展及預后等的相關性，為臨床更好地診療提供新思路。

綜上所述，本研究發現COVID-19患者血漿凝血指標及D-二聚體水平與疾病嚴重程度呈一定的相關性。探討了血漿凝血指標聯合使用在鑒別輕重癥患者中的診斷價值。研究創新性發現D-二聚體水平及凝血指標聯合使用有助于提高疾病的分型鑒別能力，為COVID-19患者早期臨床的及時診治提供新策略，從而減少疫情的擴散及降低患者死亡率。