ARDS患者肺泡動脈氧分壓差與死腔分數檢測在病情判斷和短期預后評估中的應用價值

閆海燕，楊云華，楊云秀，宋曉偉，緱 劍，張自成（.咸陽市第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科，陜西咸陽 7000；.西安北車醫院內科，西安 70085；.陜西唐華四棉醫院呼吸科，西安 7008；.深圳市中醫院，廣東深圳 580）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是各種病因引起的急性彌漫性肺損傷和急性呼吸衰竭，臨床以肺順應性降低和通氣血流比例嚴重失調為主要病理表現，病情進展迅速，病死率高[1-2]。因而，對急診ARDS患者病情和預后進行早期準確判斷，這對指導臨床、改善預后具有重要意義。既往多采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ），但APACHE Ⅱ仍具有一定局限性[3]。肺泡動脈氧分壓差[difference of alveolar arterial oxygen partial pressure，P(A-a)O2]指肺泡氣氧分壓和動脈血氧分壓差值，與肺損傷程度具有良好相關性[4]。死腔分數（dead volume ratio，VD/VT）則能反映肺通氣效率和血流比率失調狀態，與ARDS 病情密切相關[5]。本研究探討P(A-a)O2和VD/VT 在急診ARDS 病情判斷和短期預后評估中的價值。報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2018年7月～2020年7月咸陽市第一人民醫院內科84例急診ARDS患者作為研究對象，84例患者中男性52例，女性32例；年齡49.04±11.26歲；體重指數20.78±1.91kg/m2。

納入標準：①ARDS 符合中華醫學會重癥醫學分會診斷標準[6]；②患者病歷資料完整；③患者年齡18～65歲。排除標準：①并發有急性心力衰竭者；②并發有惡性腫瘤者；③妊娠哺乳期患者；④既往有精神意識障礙病史者。

1.2 儀器和試劑 IRMATRUPOINT型血氣分析儀（北京八運通醫療設備有限公司），Mindray MEC-1000型多參數監護儀（上海涵飛醫療器械有限公司）。

1.3 方法 收集兩組患者基本資料、急性生理指標及慢性病史，記錄APACHE Ⅱ評分。經橈動脈采血，采用血氣分析儀檢測P(A-a)O2。采用多參數監護儀記錄患者病理參數，計算VD/VT。計算公式[7]：VD/VT=[動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2）-混合呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PeCO2）]/PaCO2。記錄84例患者28 天病死率。根據柏林標準將ARDS患者分為A組（輕度28例），B組（中度30例）及C組（重度26例）[8]。比較三組患者入院后VD/VT 和P(A-a)O2水平。分析[P(A-a)O2]和VD/VT水平判斷病情程度和28 天病死率的價值。

1.4 統計學分析 選用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較行重復測量方差分析，兩兩比較行t檢驗，計數資料以（%）表示，組間行χ2檢驗，判斷價值采用受試者工作曲線（receiver operator characteristic，ROC）分析，生存情況采用Kaplan meier 生存曲線分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組入院時VD/VT 和P(A-a)O2水平比較 見表1。三組患者VD/VT 和P(A-a)O2水平比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）。C組患者VD/VT 和P(A-a)O2水平顯著高于A，B 兩組，B組VD/VT 和P(A-a)O2水平顯著高于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

表1 三組入院時VD/VT 和P(A-a)O2水平比較

2.2 兩組入院后VD/VT 和P(A-a)O2水平 見表2。84例患者中死亡28例，病死率為33.33%。28 天生存曲線見圖1。入院后3天，4天及5天時存活組和死亡組患者VD/VT水平比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。入院后4天和5天時兩組P(A-a)O2水平比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.3 VD/VT 和P(A-a)O2水平判斷重度ARDS價值 見表3。以VD/VT 和P(A-a)O2水平為檢驗變量，以是否為重度ARDS為狀態變量，繪制ROC曲線，見圖2。研究結果顯示VD/VT 和P(A-a)O2水平對判斷重度ARDS 均具有一定價值（P<0.05），其中P(A-a)O2水平判斷重度ARDS的AUC 達0.794（P<0.05）。

2.4 VD/VT 和P(A-a)O2水平預測死亡價值 見表4。以入院3天，4天及5天時VD/VT水平為檢驗變量，以是否死亡為狀態變量，繪制ROC曲線，見圖3。結果顯示入院3天，4天及5天時VD/VT水平對預測急診ARDS 死亡風險均具有一定應用價值（P<0.05），其中入院4天時VD/VT水平判斷死亡風險的價值較高（AUC>0.75）。以P(A-a)O2水平為檢驗變量，以是否死亡為狀態變量，繪制ROC曲線，見圖4，研究結果顯示入院4天，5天時P(A-a)O2水平預測死亡具有一定應用價值（P<0.05）。

表2 兩組入院后VD/VT 和P(A-a)O2水平

表3 VD/VT 和P(A-a)O2水平判斷重度ARDS的ROC分析結果

表4 VD/VT水平預測死亡風險的ROC分析結果

3 討論

ARDS 可造成多器官功能衰竭，ARDS患者28天病死率9.3%～67.0%[9-10]。近年來有關ARDS的研究不斷深入，臨床多認為ARDS 一旦確診應盡早行機械通氣，為規范ARDS 治療策略，柏林標準發表并被用于ARDS 分級治療。隨后有學者提出對于重度ARDS患者，可采用高頻振蕩通氣、體外膜肺氧合及神經調節輔助通氣[2,11]，改善肺通氣水平，發揮肺保護作用，以降低病死率。因而對ARDS 病情程度進行準確判斷對指導臨床具有重要意義。

P(A-a)O2是動脈血氧分壓和肺泡氧分壓的差值，對早期肺攝氧能力變化具有較高敏感度，通過監測P(A-a)O2水平有助于判斷肺內血流和肺彌散功能狀態[12]。ARDS 發生后，肺損傷逐漸加重，通氣/血流灌注比例失衡，導致P(A-a)O2急劇上升。基礎實驗也證實P(A-a)O2水平與肺損傷程度具有顯著相關性[13]。王靈等[14]則認為P(A-a)O2水平與ARDS 病情程度柏林標準具有良好的一致性。本研究也顯示A，B，C 三組患者P(A-a)O2差異顯著，與上述結論相符。另外，VD/VT 多通過PeCO2和PaCO2的測量計算獲得，可客觀反映ARDS患者肺通氣效率和通氣血流比率失調狀態，ARDS的主要死因為呼吸衰竭，而VD/VT 異常升高提示肺通氣血流比例失調，進而成為呼吸衰竭的主要機制[15]。故VD/VT 有助于判斷ARD 預后。另外，VD/VT水平與肺內和微小血管血栓形成密切相關，SPECE等[16]還認為VD/VT水平升高是肺栓塞的獨立高危因素，增加死亡風險。

為進一步分析VD/VT 和P(A-a)O2在急診ARDS診療中的作用，本研究采用ROC分析二者判斷重度ARDS 和ARDS 死亡風險的價值。結果顯示P(A-a)O2對判斷病情程度具有較高的準確性，提示對于急診ARDS患者，密切監視P(A-a)O2可為ARDS 分層治療方案的確定提供依據。而入院4天時VD/VT水平預測死亡風險的AUC 達0.824，這可能是因發病前3 天處于ARDS 增生期，病理變化以滲出和肺組織局部壞死為主，經臨床積極綜合治療后，存活和死亡患者VD/VT水平差異顯現，死亡組患者較存活組具有更大面積的肺泡萎縮和肺組織壞死，肺通氣比例失調更加嚴重[17]。因而，對于ARDS患者，應重視起病3天后VD/VT值，這對于預測死亡風險具有重要意義。

綜上，ARDS 病死率較高，P(A-a)O2有助于判斷病情程度，VD/VT 有助于預測死亡風險，尤其是入院4天時VD/VT值應用價值較高。