中醫治療腰痛經驗*

王桂彬，荊琳，潘麗，劉興興，尹炳驛，龐博

1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102；3.中國中醫科學院，北京 100700；4.北京中醫藥大學，北京 100029

腰痛的病因多為外感、內傷與跌撲閃挫［1］。其中感受外邪者，發病急驟，腰痛明顯，多為實證；內傷腰痛則起病隱匿，多以腰部酸脹、冷重，甚則下肢酸麻無力為主要表現，疼痛不甚。腰為腎之府，究其致病之源，皆由臟氣已虛，復感外邪，而后現腰痛、腰重、腰酸以及腰部筋脈拘急不利之象?！蹲C治準繩》謂：“腰痛有風，有濕，有寒，有熱，有挫閃，有瘀血，有滯氣，皆標也；腎虛，其本也”。《雜病源流犀燭·腰痛病源流》亦指出：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也，或從標，或從本，貴無失其宜而已。”《靈樞·五癃津液別》曰：“虛，故腰背痛而脛酸?！苯哉f明歷代醫家多強調腰痛本于腎虛，遣方用藥首當補腎?！蹲C治匯補·腰痛》云：“治唯補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本”。實則觀之臨床，大量補腎、溫陽、活血之劑，取效甚微，差強人意”［2］。始知泥于先賢而不求其致理者，舉步維艱。古人戒訓在深入探討的同時應細辨之，靈活運用方可取得良效。

1 重視津氣病變，通補結合疏邪滯

《靈樞·五癃津液別》曰：“天暑衣厚則腠理開，故汗出，寒留于分肉之間，聚沫則為痛”。津氣升降出入于腠理之間，流動于三焦之際，能夠溫潤肌肉、充養皮膚?！叭松砑∪饨罟牵饔袡M直腠理，為氣所出入升降之道。升降者，里氣與里氣相回旋之道也；出入者，里氣與外氣相交接之道也?！比梭w機能低下，津氣虧虛，三焦腠理管道傳輸乏源，腰府失養；或血弱氣盡、腠理外泄之時，風寒為禍，羈留于分肉之間，影響津氣運行，溫養失宜；或驟然閃挫，三焦腠理形質受損，氣滯血阻。故腰痛雖有內傷、外感之異，然三焦腠理之變則一也，此即《證治匯補》中“疏邪滯，理經隧”之義。就病理性質而言，津氣升降出入障礙，也是腰痛的基本病理過程之一。外感腰痛，多病于出入受阻；內傷腰痛，多病于升降失常。故遣方用藥時應酌加疏導宣通之品，如僵蠶、川芎、陳皮、橘絡、橘紅等。寒象明顯者，可用桂枝、威靈仙、秦艽、獨活等疏散外邪，同時調暢三焦津氣［3］。僵蠶與橘絡相配，具有祛邪通行經絡之功。僵蠶味咸、辛而性平，《本草從新》謂：“僵而不腐。得清化之氣。故能治風化痰，散結行經。蠶病風則僵，故因以治風，能散相火結之痰。其氣味俱薄，輕浮而升，入肺、胃、肝三經?！苯┬Q善于走經絡，散風化痰，通暢三焦膜絡，由里達表?，F代藥理學研究證實，僵蠶所含甾體11a羥基化酶系可用于合成類皮質激素，能夠增強機體防御能力和調節功能，增強毛細血管抵抗力，降低毛細血管脆性，這也有利于減少挫傷時的炎癥反應，促進腰部慢性炎癥的緩解［4］。橘絡味甘苦，性平，歸肝脾二經。《本草綱目拾遺》謂其：“通經絡滯氣、脈脹，驅皮里膜外積痰，活血。”《本草求原》謂其：“通經絡，舒氣，化痰，燥胃去穢，和血脈?！薄侗静荼阕x》亦稱其具有“清絡中之余熱”之功。橘絡為橘果皮內的筋絡，內應人體三焦腠理管道，能通絡中滯氣。

腰痛初起，實邪多傷于氣，氣傷痛，故臨床多以疼痛為主，治療多重行氣，氣行則血行，氣暢則津布。“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。陰陽不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過度則虛，虛，故腰背痛而脛酸?！本猛茨昀象w衰者，氣不攝津，髓液下流，骨髓空虛，治療時應注意其津虧精少髓枯之體，固腎之藥亦應選平補之品（如菟絲子、補骨脂、續斷、核桃仁、牛膝等），不可妄投風藥，亦不可過用溫燥之品（附子、肉桂、鹿茸、淫羊藿等），以防邪去而體傷，轉生他變。

2 血水同治，去菀陳莝賦新義

《素問·湯液醪醴論》曰：“平治于權衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府，精以時限，五陽已布，疏滌五臟。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平?！贝藶椤饵S帝內經》所提出的水腫病“發汗、利小便”的治療原則。水腫病情雖有輕重，病位亦有差異，但均著眼于開陽化氣之法以祛除體內的積水，或適當運動，令陽氣漸次宣行；或適度添衣，以助肌表之陽［5］；或針刺通氣引陽，促進水氣消散。如此陽氣得以輸布，郁積得以疏散，經氣自生，形體強盛。

從《金匱要略·水氣病》首次提出“血不利則為水”的因瘀致腫的理論，到《血證論》將“瘀血化水”理論進一步具體，體現了瘀水互結時治瘀兼治水，血水同治的重要性?；颊呤芡庑扒忠u，或閃挫形體受損，經脈閉澀，血留滯澀成瘀，瘀停則津行不利，氣化受阻而外溢為腫?！堆C論》中亦提出：“瘀血化水，亦發水腫，是血病兼水也。血積既久，亦能化為痰水”。臨床多見久患腰痛而氣虛肥胖之人，肌膚鮮澤而現水象，面色暗淡，尤以兩目暗黑為重，唇口干燥不喜飲，又見舌下脈絡迂曲等血瘀之象，下肢皮膚粗糙多皮屑，肌肉緊張，伴有膝以下發涼癥狀，此為瘀水互結，氣化不利之征。單用健脾溫腎、化濕逐水之藥收效甚微，破血化瘀之劑又不可大量久服，久服必伐正氣。《金匱要略》中體現“血水同治”理論的方劑當首推桂枝茯苓丸，日本漢方醫學亦將其視為活血化瘀第一方。婦人癥病，即由瘀血結成的痞塊。癥病瘀積既久，必然阻遏氣機，妨礙津液代謝，繼發水濕停聚。黃煌用桂枝茯苓丸加大黃牛膝治療腰腿少腹瘀血之證，謂其“下瘀血如神用”，臨床用之取效顯著。桂枝茯苓丸由桂枝、芍藥通調血脈；牡丹皮、桃仁活血化瘀；茯苓滲濕利水，使得瘀去水行，增強化瘀消癥之功；牛膝并行血水，集活血利水之功于一身，臨床可與斟酌用之。臨床腰部久痛患者血瘀日久，津行不暢，瘀水互結，甚則痰瘀互結，故在補腎活血的基礎上，應酌加滲濕利水之品，以促進血行津布，此即“寓補于通”之義耳［6］。

3 腎虛不任骨者，必兼血痹

“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，”遂為血痹。陽氣者，衛外而為固。嗜食肥甘厚味、久坐不動之人，外盛內虛，骨空肉盛，不耐勞乏，肌膚腠理空虛，風雖微而可致病，乃有足于外，不足于內之征。平素表虛津液外泄，內則氣血已虧，風寒邪氣入侵，閉其皮毛，直入血中而為痹。痹證多因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成，此乃氣血痹阻虛證之源。氣不通則麻，血不通則痛，營氣虛則不仁。痹者閉也，以氣血為邪氣所閉，不得通行，此乃氣血痹阻實證之由，導致“不仁”或兼有“風痹”狀的疼痛，久則致瘀，進一步影響氣血循行不暢而痹阻日甚。

現代醫學多將“血痹”歸屬于四肢端的一種血管性疾病，限制了血痹理論的探討范圍，實屬不妥。經云：邪入于陰則為痹。血因風襲而痹于外，陽因血痹而郁于中，營氣不能通達，故可見皮膚溫度低、麻木、僵硬、重滯。腎主骨生髓，脊髓連腎上通于腦。臨床腰椎之病變，久坐不動所致者，西醫謂之腰背肌肌力弱造成腰椎小關節紊亂，多為腎虛不任骨，且兼有血瘀之證。患者腰痛綿綿，常喜揉按，瘀滯暫通而痛緩，此亦虛勞使然［7］。王清任《醫林改錯》云：“元氣既虛，必不達于血管；血管無氣，必停留而為瘀，此乃氣虛血瘀也?！迸R床可予黃芪桂枝五物湯為基礎，酌加益腎活血之品，如牛膝、桑寄生、續斷、補骨脂、杜仲益腎健骨，筋骨堅則腰脊強；若患者為血瘀疼痛，局部氣血運行不暢，經絡不通，則需調氣活血通絡止痛，可加土鱉蟲、全蝎等活血散瘀，引藥入骨。黃芪桂枝五物湯首載于仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，用于治療氣虛血瘀、營衛虛弱之血痹。此方即桂枝湯去炙甘草加黃芪而成，旨在取桂枝湯調和營衛之功。黃芪乃補氣之圣藥，《醫學衷中參西錄》謂其“善治肢體萎廢”，一則助桂枝散邪而不傷正，益氣溫陽、和營行痹，重在引陽；再則其取獨效者，尤在補血，有形之血不能速生，必得無形之氣以助其生之。但恐補氣則陽偏旺而陰偏衰，所以又予當歸生血。當歸氣味辛甘，既不慮其過散，復不慮其過緩，得其溫中之潤，陰中之陽，故能補血活血也。桂枝為溫陽解肌之良藥，功可溫經散寒止痛，與黃芪配伍，共奏益氣溫陽、和血通經之功。芍藥者，《神農本草經》謂其“除血痹，破堅積”，一則扶陽氣而收陰氣，養血和營而散惡血；二則與姜同用，溫經散濕，通塞而逐賊血；三則與甘草相配，酸甘化陰，筋脈得濡，肢節拘急之證得緩；四則與桂枝相伍，桂枝可促進動脈血液的循行，芍藥可促進靜脈血液的回流，二者相合，血流暢行而肢體筋脈得養，諸藥合用，方可力行周身肢體經絡，體現“寓養于散”的制方思想。

鄭邦本先生將此類患者基本病機歸為“腎虛骨弱，血瘀絡阻”，強調治療應側重于補腎壯骨，益氣活血通絡，可用補陽還五湯合六味地黃湯加減。然此類病人，多為文職人員，或因飲食調養失宜，或情志欲念不遂，或晝夜作息紊亂，脾虛肝郁、相火外泄者不在少數，臨床診療應兼顧治之［8］，不可專事溫補。脾虛濕勝而納差，中氣不足者，可予六君子湯；相火外泄，雖現熱象，實則土敗火虛者，可予鄭欽安封髓丹調護。

4 百病皆生于郁，調肝理氣須巧用

《丹溪心法》曰：“氣血沖和，百病不生；一經怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，明確指出百病皆可由郁產生。關于“郁”的解釋，《管子·中匡》中“郁濁困滯”之郁乃積聚之義；《呂氏春秋》中“精氣郁也”之郁乃不通之義；《左傳》中“郁湮不育”之郁乃阻滯之義。郁者，積而不通、阻滯不暢也，單純將“百病皆生于郁”歸結于情志病是不夠全面的。丹溪經典六郁之方越鞠丸的基本病機應為“氣血怫郁”［9］，若將其靈活應用在骨傷科疾病中診療中，亦有四兩撥千斤之妙。

此類患者主證為“腰背部脹痛不舒，攻沖作痛，腹滿，胸脅部位脹悶，舌淡苔白，脈弦緩”。臨床將其歸為“氣滯腰痛”者，腰腹氣機通暢不利，氣血為之郁結不通，久則腰間痞悶作痛，并伴有腰部肌肉拘急不舒，多見于久坐不動之人。然此類患者不耐作勞，下焦腎氣生發之機衰憊，中焦谷氣生化機能衰退，上焦肺衛之氣失于熏膚充身，故虛實兼見。腰間氣機郁滯不通作痛為實；內在三焦之部所屬臟氣已虧為虛。究其本質，實為虛勞之人腰痛作祟矣［10］。此時或攻或補，易犯虛虛實實之戒。應以氣血為綱，寓通于補之中，氣血調則百脈暢、郁滯消，如此津氣營血運行有度，輸布生化正常，則諸痛除。

《醫學入門》之六郁湯在氣滯腰痛治療中應用較多，藥物組成為香附、赤苓、陳皮、半夏、川芎、山梔、蒼術、砂仁、甘草，筆者在此基礎上常加牛膝、白芥子、白術、絲瓜絡，臨床療效顯著，可作為此類慢性腰疼患者長期調養方。本方氣血同調，內外兼顧，并行表里，由里達表，以行皮里膜外郁滯之氣、痰、濕、瘀等。若兼胸悶食少者，可加藿香、桔梗、厚樸、紫蘇、郁金；小便黃赤者，加黃柏、茵陳、蠶沙［11］；食少而苔厚者，加雞內金、山楂、萊菔子；肌肉拘急不舒者，加絲瓜絡、僵蠶。

5 外邪為困宜先祛，獨重補腎無益

腰痛一證，病因復雜，腎虛、風、寒、濕、痰飲、氣滯、血瘀、濕熱、閃挫皆可為患；病位難辨，皮、脈、肉、筋、骨皆可留邪致病。內傷腰痛不外乎腎虛，亦不可泥于腎虛，一見腰痛即溫養補益，用六味地黃丸、腎氣丸、左歸丸、右歸丸，不加辨證盲目用藥，貽害非輕，醫者應慎之［12］。如《金匱要略》之三附子湯證（桂枝附子湯、去桂加白術湯、甘草附子湯），屬風寒濕邪痹阻肌表，陽氣不足者，原文強調“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解……蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也?！焙笫乐藢⑵錃w結為“微汗法”，認為風為陽邪，其性輕揚開泄，易于從表而散；濕為陰邪，其性濡滯，難以速去，不可驟汗而解。但從內外合邪角度來看，筆者認為，風為外邪應當先祛，攘外必先安內。表氣和而里氣暢，三焦氣血津液運行無阻，則表里氣通，身和而無病。醫者用藥猶如用兵，雖攘外必先安內，然欲除風濕之害根，當除外藩之擾，亦需固內國之安，是其治也［13］。故仲景未加溫腎壯骨之品，乃集諸藥之力以攻外邪矣。

腰痛之證，不惟囿腎者。如《金匱要略》治療腎著之甘姜苓術湯，“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”?；颊哐砝渲?，下肢沉重，不渴，飲食正常，故屬下焦腎系之病。然尤怡稱其“病不在腎之中臟，而在腎之外府，其治不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水”。水濕之氣滲于腰部經絡肌肉之中，著而不去，阻遏陽氣運行布化，然腎中臟氣為虛，故方中僅用干姜、甘草、茯苓、白術補土治水、散寒除濕，未添補腎固元之品，亦未用蜀椒、附子等辛烈之藥。由此可見，腰痛治療不可拘泥于求全，藥味加減亦不可追求面面俱到，貴在辨證準確，方可療效顯著［14］。至于補腎培元，后期可作調理之用。