從“治痿獨取陽明”淺論外陰硬化性苔蘚*

侯佳睿，姚美玉

1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040

外陰硬化性苔蘚歸屬于外陰白色病變，是以外陰及肛周皮膚萎縮變薄、色素減退呈白色病變為主要特征的疾病，臨床常見癥狀有外陰瘙癢或燒灼感，嚴重可有性交痛，甚至性交困難［1］。該病為當代婦科疾病譜中的治療難點之一，可發生于任何年齡，但以絕經后婦女最多見，雖不致危及性命，卻時常困擾患者，嚴重影響其生活質量。現代醫學通常外用激素類藥物或口服維生素等來緩解，鮮有治愈［2］。從中醫理論分析，該病的致病原因和發病機制乃情緒、濕邪侵襲及過勞導致體內氣血生化乏源，故而外陰肌膚失養，加之濕熱、瘀血等病理產物的共同出現導致本病的發生。因發病機理與《素問·痿論》中的痿證有諸多相似，故認為本病也可從“獨取陽明”展開論治，以期為臨床提供新的治療思路，從而減輕患者痛苦。

1 外陰硬化性苔蘚的病因病機

因中醫古籍尚無該病的明確病名，故目前將其歸類于“陰癢”“陰痛”“陰瘡”等疾病范疇。中醫理論認為脾主肌肉，有形之陰器合于脾；肝脈循行于陰器，并有沖任灌之為伴；腎司二陰，二陰之為病責之于腎，故陰器合脾，屬肝，通腎，所以本病常從脾、肝、腎三臟論治。張景岳認為該病的婦人陰癢一癥，微則癢，甚則痛，多從濕熱所化。《婦科心法》也指出此為濕熱之邪所生。因濕熱之邪多由脾胃虛弱，津液不運，停滯不前，化而為濕，郁久而熱所致。而脾為后天之本，若脾氣虛弱則氣血生化乏源，肌肉經脈失于濡養，久則外陰皮膚萎縮變白。《女科經綸·雜癥門》論該癥提到“厥陰屬風木之臟”，指出病位在肝，病機過程乃“肝經血少，津液枯竭，氣血不能榮運”，繼而導致“血虛風燥，則為腫為痛”，同時“女子以肝為先天”。若因情志或作息導致肝失疏泄，則肝血難以濡養四肢百骸，竅道失津干澀，患者發病日久則外陰脫色萎縮［3］。巢元方于《諸病源候論》中提到“腎榮于陰器”，若“腎氣虛損，風邪所侵”，則“正氣不瀉”“邪氣流注”，正邪交爭，繼而作癢作痛。且女子于七七之際“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，腎氣虛損程度較他時更重，故該病多發于絕經后婦女［4］。

2 痿證與外陰硬化性苔蘚的相關性

2.1 病因相同痿證是指四肢痿弱不用，肌肉逐漸萎縮之證。該證于《素問·痿論》中得到詳細論述，并提出五臟皆使人痿，且將其病因大致分為3個方面：一是情志因素，“有所失亡，所求不得”，則使肺氣郁而不暢，于是出現喘息有聲，進而郁而化熱，肺臟枯焦，精氣因此而不得疏布周身，發為痿躄；“悲哀太甚”使得“胞絡絕”，故數溲血，久則經脈空虛，則為脈痿；“思想無窮，所愿不得”則可導致宗筋遲緩，發為“筋痿”。二是外感之邪，主要指濕邪侵襲，“以水為事”或“居處相濕”，濕邪阻滯脾胃運化，脾陽不足，化濕無權，使邪氣留患體內，久則發為“肉痿”。三是勞傷太過或房勞過度，邪熱內擾，腎則水不勝火，發為“骨痿”；“入房過甚”則為筋痿。故情志、濕邪、過勞為其三大病因。

諸多醫家的理論實踐與臨床觀察均證明外陰硬化性苔蘚的發病因素與痿證同出一源。于宏觀致病因素而言，《諸病源候論》中提到：“三蟲九蟲，在腸胃之間，因臟虛風動，作食于陰。”說明其主要發病基礎來源于臟虛，與“五臟使人痿”的痿證不謀而合。在單一的致病因素上，現代醫家王加維［5］教授認為該病的病史或有情緒失常，或是房勞多產，不良的生活和環境等。且現代醫學研究證明該病可能是人乳頭瘤病毒感染［6］或是博氏疏螺旋體［7］的外邪感染。韓延華教授認為該病與感受濕熱之邪有關，可予清熱祛濕藥治療［8］。雷艷等［9］認為本病的發生與年高腎衰、房事損傷太過或多產多育有關。故外陰硬化性苔蘚與痿證病因相同。

2.2 病機相似

2.2.1 氣血乏源為本觀《黃帝內經》中痿證之治則以“取陽明”為宗旨，可知脾胃乃痿證的發病主臟，且《素問·痿論》中提出：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發為肉痿。”故可知“肉痿”之疾，乃脾有熱邪耗傷陰津，氣血虛損，組織器官無源濡養，故而發為本病。綜上可得《黃帝內經》認為脾胃虛損為發病之本，運化失職，使得氣血無以運輸他臟為主要病機。明代汪機于《醫學原理》指出：“痿因氣血虛敗所致，不可用風藥而致氣血愈虛，疾愈甚。”表明其治痿原則注重固護氣血之榮昌。方廣于《丹溪心法附余》中表明：“人之氣血弱虛……則正不能勝邪，而痿痹作矣。”萬密齋也于其《萬氏家傳保命歌括》中論：“蓋痿因血少氣虛……宗筋不潤，肝木乘旺，脾土受傷……故精血虛耗。”可見方廣于和萬密齋也認為痿證與脾土功能相關，且氣血虛弱為主要病機。

從疾病外在表現論外陰硬化性苔蘚，其外陰皮膚肌肉萎縮。脾主肌肉，若其功損，則皮膚肌肉痿弱不用，故脾胃乃其發病主臟，同時該病還伴有皮膚黏膜脫色，呈白色病變，參照《金匱要略》及《望診遵經》中的論述：“色白者，亡血也”及“白為寒，少熱氣。”可知白色病變本就是氣血虧損的表現，且該病還具有皮膚黏膜變薄等生化乏源之特征。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若其功能健全，則能為精、氣、血等提供足夠的養料，臟腑、經絡、四肢百骸以及筋肉皮毛等組織就能得到充足的營養而進行正常的生理活動［10］，由前述可知該病與肝、脾、腎三臟關系密切，肝脾疏泄與運化相互為用，若因情志內傷，肝失疏泄則橫逆犯脾，木旺乘土，脾虛則失于健運，氣血不生，肝血無法絡陰器而濡養；脾腎為先天和后天的相互輔助，不可或缺，共同調節全身的水液代謝。若腎虛，則腎陽無法溫煦脾臟，脾陽不足，氣血津液運化失司，進而腎陰不足，無法濡養所主之陰器［11］。故脾臟為該病的樞紐，氣血不足為該病的致病機理，與痿證之病機相似。

2.2.2 濕熱瘀血為標在正氣不足的基礎上，濕熱瘀血類病理產物逐漸積累，催生了痿證的形成。明代的秦景明于其《癥因脈治》中提到，若因時令的原因，濕熱加臨，平日又有肥甘之濕熱內積，或是其他原因使濕熱中于皮膚，則發為痿證。皇甫中于其《明醫指掌》中論述濕熱成痿，可服二妙丸等，若于六月、七月間感受濕熱成痿，可服清燥湯。龔廷賢在《壽世保元》中也秉承了李杲的理論，認為六七月為濕邪大盛之際，易致濕熱之邪發為痿病。上述醫家均認為濕熱乃痿證之重要病機。濕邪久郁則化熱，濕熱黏膩，如油入面，難解難分，阻遏經脈，氣血津液無法以絡脈之功行“內灌臟腑，外濡腠理”，故而失于濡養；又因濕為陰邪，易傷陽氣，陽氣本有柔則養筋之功，陽失則筋骨肌肉不利。此外虞摶于《蒼生之命》中提出：“亦有死血者……宜四物合二陳等藥。”說明血瘀也是痿證之重要病機，故以活血法去死血而生新血。若情志不暢則肝氣郁滯，久而氣血皆停，滯留不行，阻塞經脈；若因跌撲損傷則筋脈被傷，邪瘀局部，氣血無路可通四肢百骸，故發痿證。

外陰硬化性苔蘚也以濕熱、瘀血為其標實。該病多伴有外陰瘙癢和灼熱感。李儉等［12］認為該病之瘙癢是因濕邪重著黏滯，不能潤澤所致，且早期病變較輕時，皮膚發紅腫脹，出現粉紅、象牙白色或有光澤的多角形小丘疹，丘疹融合成片后呈紫癜狀，但在其邊緣仍可見散在丘疹［13］。正如《望診遵經》有言：“赤為熱……亦暑熱之色，故該病與熱邪相關，與濕夾雜，發為本疾。”黃玲［14］也認為該病乃濕熱內盛，熱蘊陰部與濕濁交結，日久生風化燥而瘙癢不止。該病也與血瘀相關，溫病大家葉天士曾言：“初氣結在經，久則血傷入絡。”該病后期表現的病理特征為鏡下上皮增厚和上皮腳變鈍，毛囊栓塞等表現，說明該病后期因各種病理因素的原因，局部瘀阻情況逐漸加重，瘀血不去，新血無以化生，故有組織增生的表現，且毛囊栓塞進一步驗證了該想法，血絡經脈的逐漸瘀堵才造成了毛囊的病變。王昕教授根據其臨床觀察也提出了“血瘀為標”的觀點［15］。魏瑋等［16］認為該病的重要病機即是血瘀，瘀久化熱，熱灼津液，引起該病的一系列變化。《靈樞·終始》言：“久病者，邪氣入深。”且該病與痿證的疾病特點均是發病緩慢，病情反復，病程較長，故濕熱為患，久病多虛，久病多瘀即是痿證與外陰硬化性苔蘚發病之本與標的充分概括。

3 治痿獨取陽明

《黃帝內經》對痿證進行了多番論述，宗其大要則是“治痿獨取陽明”，其主要原因有三：其一是“陽明者，五臟六腑之海”，中醫認為陽明乃多氣多血之經，可化生水谷精微，以氣血津液的形式傳輸五臟，滋養百骸，濡養四肢經脈，使得皮肉筋骨有源充養［17］。同時觀《黃帝內經》全象可知，脾胃互為表里，納化相依，升降相依，燥濕相依，不可或缺，且小腸大腸為受盛、傳道之官，共同完成腐熟傳化之職，故該處之陽明包括了陽明經及上述各臟腑。正如張仲景言：“陽明之為病，胃家實是也。”中的“胃”字多義。《靈樞·終始》言大腸、小腸均屬于胃。其二是“陽明主潤宗筋”，宗筋乃諸筋匯聚之處，主束骨、利關節也，且《素問·厥論》言：“前陰者，宗筋之所聚。”若陽明化生之氣血可濡潤其十二經筋，則活動自如，無疾可生。其三則是《靈樞·根結》指出太陽、陽明、少陽各有所司，當取陽明“闔”之功能，痿證取陽明是窮其本也。綜其上述三點可知，陽明與痿證的發病密不可分，因外陰硬化性苔蘚與痿證之病因病機諸多相似，故可采用該法進行辨證論治。

4 “獨取陽明”論治外陰硬化性苔蘚

4.1 健脾胃以安五臟脾胃居中焦，為一身之樞紐，五臟六腑皆蘊脾臟之氣，正如李杲于《脾胃論》中言：“治脾胃可以安五臟。”氣血化生乏源乃該病之本，胃虛則臟腑經絡無以受氣［18］，正如《黃帝內經》曰：“四肢皆秉氣于胃而不得至經，必因于脾，乃得秉也。”故調理脾胃于疾病而言是刻不容緩。在治療外陰硬化性苔蘚方面，只有使得脾胃健運，氣血正常生化，脈道才可運輸精血濡養陰器。且脾胃強盛可健固人體正氣，使得正氣存內，邪不可干，從根本上防治外邪感染［19］。治療上可從脾胃的生理特點來制定方案——升脾陽，益胃陰。如此則脾胃之氣將緩緩升起，胃絡通暢，脾氣得復，清氣得升，濁氣得降，使得脾氣助運真正之精血，運出有害之邪實，讓陰器中之瘀血濕熱有徑可排，經脈肌膚重得新血之灌溉。升脾陽主要是采用培土健脾法，既要補中氣，又要助脾氣，可予補中益氣湯或健脾丸，《難經》有云：“脾主裹血，溫五臟。”若有脾陽的推動和溫煦，則氣血往來滑利，外陰病變之白色黏膜可再轉紅潤，恢復其正常的榮養機制。益胃陰，則要養護胃中之津液，只有津液充足，才可榮養陰器之肌膚，使得萎縮之形重生飽滿之態。可辨證論治予沙參麥冬湯或生地黃、石斛之屬益胃生津。若脾胃功能得當，則升降有序，氣機運行自如，皮膚肌肉皆有濡養之源，宗筋得潤，邪氣無可乘之機［20］。

4.2 取陽明非補陽明《黃帝內經》有云：“百病之生，皆有虛實。”故取陽明并非單純補陽明，同時也指瀉陽明。現代醫家董其圣［21］便持該觀點。且從生理功能而言，脾為生痰之源，胃多火旺，故濕熱之邪易從脾胃生。張介賓于其《質疑錄》中言：“陽明之邪熱，原是肺熱中傳來……非補陽明也。”也充分肯定了取陽明非補陽明。再論該病雖有虛之本，卻也有實之標，濕熱、瘀血均是其致病因素。故補益之法應與攻逐邪實之法并行，若濕熱不清，瘀血不去，即便補養脾胃也難化生充足氣血，外陰皮膚依舊干澀瘙癢，潤澤困難。毛囊堵塞無力可通，暢達無望。故臨床要巧用清熱祛濕之品來幫助脾胃健運，如參苓白術散、二妙丸等。如此則濕邪得清，熱自蒸騰，瘙癢可除。同時也要施以活血化瘀之物使經脈通暢，如桃仁紅花煎等。此法一施，則陰周之經脈通暢，恢復如常。同時也要注重調暢大小腸之氣機，且其本為陽明之屬，六腑以通為暢，實而不能滿，若其調暢通達，則給邪氣以出路，使得陰器久存之濕熱瘀血之邪有徑可排。且可分清泌濁，幫助脾胃有效運化，提高效率，減少阻礙［22］。

4.3 獨取陽明非只取陽明《黃帝內經》中雖言獨取陽明，但此處之“獨”非僅僅之意，而是重視之意。馬蒔注解該篇時提到：“今曰獨取陽明，又必兼其所受病之經。”且痿證與外陰硬化性苔蘚均與五臟虛損相關，不可單言脾胃而不論他臟。現代醫家黃先慧認為成因各有差別，治療也當有所差別［23］。林貞慧［24］也提出《黃帝內經》中的治痿方法還是以辨證論治為主，故該處之獨取，是言其重，而非言其孤。外陰硬化性苔蘚除與脾胃相關，與肝腎也密不可分，肝腎同居下焦，精血同源，共同掌管一身精血之榮養分布，若素體肝腎不足或年老體衰，精血虧損；或是久病不愈，陰血不足，則會導致肝腎陰虛，氣血無法潤澤陰部，血虛生風化燥，肌膚失養。此種情況除調理后天之本，氣血所主之大源，也要兼顧滋養肝腎。卓毅教授臨床應用健脾除濕之法，再加以滋水清肝飲進行加減［25］。

4.4 補滎通俞調經脈針灸的治療也可運用于該病，針藥雙管齊下可有效縮短病程。《素問·痿論》中提到的治療方法：“各補其滎，而通其俞。”馬蒔注解也舉出了具體例子，治筋痿者，應肝胃治之，對足陽明胃經之滎穴“內庭”、俞穴“陷谷”，足厥陰肝經之滎穴“行間”、俞穴“太沖”以補法來進行針刺。對于外陰硬化性苔蘚，該例有借鑒意義，臨床可取內庭、陷谷及其他陽明經上的俞穴，并根據發病情況，來判斷是否需要取其他經之滎俞穴進行配穴。同時《黃帝內經》中也指出若該病“各以其時受月，則病已矣。”故臨床上可根據患者的受累臟腑而選擇其當旺的月份進行針對性更強的針灸治療，如此則可能收獲良效。

5 結語

從中醫理論中各臟腑經絡的緊密聯系，及古今各醫家的經驗思想，可見外陰硬化性苔蘚與痿證的病因病機有諸多相似，故提出健脾胃以安五臟、取陽明非補陽明、獨取陽明非只取陽明、補滎通俞調經脈的治則治法。從“治痿獨取陽明”論治外陰硬化性苔蘚，具有長遠的臨床意義，也為臨床的方藥和針灸治療提供了新的思路。