吸煙致不育的中醫學認識*

賈曉岳，劉建國，張會波，趙丹，張育軍

1.陜西省中醫醫院，陜西 西安 710003；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000；3.陜西中藥大學，陜西 咸陽 712000

中國有3.15億煙民（占世界煙民的44%），是世界上最大的煙草生產國、消費國和煙草受害國之一［1］。在中國大陸，每年死于吸煙的人數超過100萬，預計到2030年，這個數字將增長到200萬，到2050年將達到300萬［2］。不育癥是一個全球性的健康問題，影響著全世界15%的夫婦，其中男性不育癥幾乎占了報告病例的一半，并呈現逐年上升的趨勢［3］。有研究發現，40年來西方男性的精子數量顯著下降了50%～60%，這一發現引發了人們對男性精子數量明顯下降的關注［4］。不育的病因復雜，包括內分泌功能紊亂、解剖學缺陷、生活方式、心理問題、分子遺傳學障礙等［5］。研究發現，吸煙者的精液參數和精子功能比不吸煙者低22%［6］。吸煙會增加睪丸活性氧的存在，從而導致氧化應激，而氧化應激則會通過對精子的生存能力和形態等產生影響，從而使男性的生育能力降低［7］。當代醫家對吸煙引起的病機改變、治療等方面尚未足夠重視，醫學類各版教材及專著對其直接導致的肺系疾病也鮮有討論。隨著不育癥患病率不斷攀升，從中醫角度完善吸煙對男子不育的相關理論及發病機制的闡釋則越發迫切。

1 中醫學對吸煙的認識

煙霧性多火熱燥烈。《調疾飲食辨》載：“論其味辛氣烈，自非和平之物……此則燃之以火，熏其喉舌。”煙霧為陽邪，易助陽傷陰，爍陰耗津，《本草害利》對煙草的描述為“火氣熏灼，最爍肺陰，耗血損年，衛生者宜遠之”。經常吸煙者易生痰濁，傷神耗血，《本草綱目拾遺·煙草火》曰：“予乃悟向之痰咳，悉煙之害也。耗肺損血。世多陰受其禍而不覺。”煙草穢濁有毒，長期吸入亦可毒害身心，損傷臟腑，《馮氏錦囊秘錄》中論煙草：“辛溫有毒……然火氣熏灼，耗血傷神……若火癥陰虧者，所宜禁也。”古代醫家通過對煙草性味的辨識發現，長期吸食煙草不僅可耗傷臟腑精液及氣血，并可造成痰飲、毒邪等病理產物進一步增多。

2 中醫學對不育的認識

中醫對不育的認識可追溯至西周的《周易》，屬“無子”“無嗣”“不育”“不男”等范疇。從《黃帝內經》以男子腎精為中心的生殖理念描述開始，歷代醫家對男性不育的認識皆以腎為本，重視對腎精的培護，認為腎精的虧虛、腎陰陽的不足是導致不育的根本。《外經微言》云：“男子九病者：精寒也，精薄也，氣餒也，痰盛也，精澀也，相火過旺也，精不能射也，氣郁也，天厭也。”則提出了氣滯、痰飲、精冷、相火亢盛等因素對生殖生育產生不利影響。有研究認為，火、毒、郁、瘀、濕是貫穿不育癥始終的重要因素［8］。精神壓力、不規律的飲食作息習慣及環境污染等因素影響男性精子發育、轉送、成熟及與孕卵結合，影響男性生殖健康。而煙草作為一種復合火、熱、濁、澀、毒、燥、穢于一身的致病因素［9］，可從多個方面對生殖生育產生不利影響。

3 中醫對吸煙致不育病機的認識

3.1 吸煙可通過五臟影響生育

3.1.1 煙霧入喉，首當犯肺，生痰傷腎男性病當首責于肺［10］。肺為嬌臟，喜潤惡燥，溫潤清虛，寒熱、異物皆所不受。葉天士《臨證指南醫案》對肺的描述為“性惡寒，惡熱，惡燥，最畏火、風”，煙氣熾熱，煙草之火襲肺，攜熱裹燥，壅布胸腔，易生痰濁。煙火之氣灼肺，肺失宣發，且隨煙氣之煙油黏附于胸中，吸食日久，熏炙肺臟，肺之主氣功能失常，擾亂宗氣，宣發肅降功能失司，則精氣、津液不能下輸于腎。《醫方集解》曰：“肺主氣，肺有熱。氣得熱而上蒸，不能下生于腎……腎受傷矣。”《外經微言》曰：“腎交肺而肺益生腎……腎有生化之源……正不竭也。”肺朝百脈，主一身之氣，腎者主水，兩者相互濡潤、依賴，調節機體氣血津液，肺為腎之母，吸煙可致肺氣肺陰虛損，母病津氣衰敗，腎水失于濡養則腎精虧虛［11］，精液不生，則易致生殖機能障礙。針對免疫性不育患者，王興烈等［12］采用補肺益氣、固表衛外的方法防止精凝，降低了精子凝聚試驗陽性率，說明生殖之精在得到肺津肺氣源源不斷地充養才能化孕求子、孕育新生。同時肺氣失宣亦可致腎氣郁遏從而不育，煙氣拂郁，氤氳胸中，忿悶不暢常致腎郁［13］，影響生精。

3.1.2 旁擾君火，灼心劫陰，交感異常心主血脈，肺朝百脈，手少陰心經“復從心系卻上肺”，肺氣充沛，宣降有節才能助心行血，煙草之火入肺，炙烤上焦，易耗肺傷心，火熱隨血脈周流全身，耗傷陰津，終至陰虛火旺，相火妄動，精流暗走，精室空虛，生育無源［14］。《醫方集解》載：“腎主藏精，心主藏神，邪火旺行，心腎不交，上實下虛。”心腎兩經皆循行于少陰經脈，無子病雖在腎，但責于心，腎為君火，功能正常須依賴心之君火達濟以主生殖，而煙火則易致心火亢盛，劫傷陰液，君火擾動相火，相火妄動，君相異常，則精液蓄泄無度，導致不育的發生。所以，治則當以清心降火、交通心腎為法，養心蓄精，便可成功求嗣［15］。男子生殖依賴于心腎發揮其正常的生理功能，心火、相火分別是性欲的基礎和動力，心主神明，司情欲，心腎相交則水火相濟，陰平陽秘；君相安位，君火相火相互感應才可維持正常的性沖動。夫妻之間關系融洽，陰陽和合，則有利于種子求嗣；而煙霧纏綿胸中，氤氳難舒，易致抑郁，夫妻兩情未恰，心馳于外，則心君火滅，難有情欲，陽事不振，引起特發性男性不育［16］。

3.1.3 下輸脾胃，損精傷血，生精乏源胃主降濁，以降為順，喜柔潤也，煙火之氣攜熱入胃，損傷胃氣，且胃陰被火熱所灼，胃熱津虧，失于和降；脾為水之中洲，主運化水液、輸布津液，煙霧入肺，燥熱隨氣下輸中土，耗傷脾氣，脾胃虛弱，則清者難升濁者難降，留滯中膈熏蒸結聚成痰，痰濁游于皮里膜外，內擾宗筋，陽器不用；阻滯精竅，則易致無精、少精、精液不化。脾氣健運，則可化生氣血，滋養腎精，腎之精氣非后天脾土不能化生，脾氣健旺則腎精腎氣充盈，生殖機能充盛。《馮氏錦囊秘錄》云：“茍從飲食勞役所傷，則損后天陰陽之氣，而腎命門之真陰元陽不足，固不能為十二經之氣血以立天元，脾胃之谷神不充，更不能為腎命門之真陰元陽以續命脈。”腎為先天，脾為后天，脾虛則腎精乏源［17］。煙氣停留體內，阻滯氣機，水谷不化，氣血津液難以為生，導致精源難化，精少精弱，新芽難生。現代研究發現，吸煙易致消化系統疾病［18］，吸煙時胃壁分泌過量的胃蛋白酶、胃酸可使消化道黏膜血管血流減少、黏膜變性，同時也可對Fe、Zn、Mg、Cu等微量元素的吸收減少，進而影響性腺的發育、精子的產生［19］。由此可見，精微物質對精子形成、發育有關鍵作用。腎精由先后天之精組成，脾胃的功能可直接、間接決定腎精的盛衰，先天之精在得到后天之精的充養時，才能維持生殖功能，治療當重視后天脾胃對精微物質的轉運功能，通過補氣升陽、健脾益精之法來提高屬陽中之陽的精子存活率，提高精子質量［20］。梁培育等［21］研究發現，針對不良生活習慣引起的少精癥、弱精癥，可從補中益氣的角度提高精子線粒體功能及精子ATP酶活性，促進Ca2＋內流，為精子活動提供必要補充，提高精子活力。同時應用健脾補腎法也可增加能量代謝基因琥珀酸脫氫酶，降低氧化應激時精漿中活性氧因子對精子的損害，增強男性生育能力［22］。

3.1.4 火氣熏木，抑郁宗筋，乙癸同傷肝體陰用陽，內寄相火，煙毒具有火熱之性，易助陽邪，長期熏繞，易致肝陽偏亢，升發太過，血隨氣逆，陰莖則失于充養，功能失健，玉莖不用，性欲低下。《溫病條辨》曰：“蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生……乙癸同源也。”肝血的充養依賴腎封藏之精，精血互生，肝血不足，腎精不充，亦可致精源匱乏，男子不育。肝性喜條達惡抑郁，可調理生殖；肝在體合筋，筋脈多匯聚于前陰，肝之疏泄功能正常，則可疏通氣機，調節水液，又可調節精關之啟閉，使精液施泄有常，消長有度［23］。煙霧穢澀，壅塞中宮，又可因肺燥累及于肝，使肝失條達，疏泄無權，宗筋弛張失約，導致陰不潛陽，火熱侵擾精室，精竅啟閉失常、射精異常或精液凝滯黏膩，影響受孕［24］。煙氣氤氳胸中，彌久不散，抑郁難舒，肝郁日久化火，損傷陰血，亦可不育［25］。郭軍教授重視肝臟對精子的調控作用，主張從肝腎論治，提出了疏肝、養肝、清肝、滋陰四法辨治不育，突出了肝郁對男性不育的影響［26］。同時肝失疏泄，精竅瘀阻，精出不暢，亦可致精瘀，精蟲無以為生產生精液不化、死精弱精，治療當以疏肝活血通絡為法［27］。現代研究發現，吸煙可損傷肝組織總超氧化物歧化酶、銅鋅超氧化物歧化酶、血清過氧化氫酶活性，破壞肝細胞及肝膠原纖維［28］；損傷性激素結合球蛋白，使睪酮、雌激素及卵泡刺激素水平紊亂，從而影響精子形成過程，降低精子濃度及活力［29］。針對吸煙所致的肝損傷不育患者，在從肝論治的同時，也可監測患者激素水平，衡量治療效果。

3.1.5 下損腎精，耗傷陰陽，天癸不充腎主納氣，攝納肺之清氣，肺屬金，腎屬水，肺金充足，下輸于腎，則腎精充盛；腎為陰精之根，水能潤金，腎陰上濡，則肺陰不虧，若肺葉為煙氣所損傷，則金難養水，水不生精，導致精少、精薄難以生育。《醫貫·咳血論》曰：“蓋腎脈入肺……其支者從肺出絡心注胸中，故二臟相連，病則俱病，而其根在腎。”肺腎相連，同病俱榮，煙為濁毒，由肺彌漫下歸于腎，耗傷腎陰腎陽，陽化氣，陰成形，腎陰虧虛則陰不制陽，熱擾精室，表現為精液液化異常、遺精、早泄；腎陽不足則精冷、陽痿、滑精。《女科要旨》曰：“父不種子，氣虛精弱故也……腎精既弱……射者力微……不能中的，謂之陽失其道。”腎精衰少，加之氣虛無力，不能推動精子使其化生胞胎，從而導致不育的發生。腎藏精，開竅于二陰，主生殖。腎精是形成胚胎的原始物質，是生殖發育的基礎，精子的形成是腎陰滋養濡潤的產物，也是腎氣激發的結果。精氣充盛，封藏于腎，培育、催化成天癸，天癸的產生維持生命生長發育及生殖機能，是生長發育之根本，男子二八時天癸至，精子充盈，已有正常的生育能力，煙霧作為濁邪，燥熱煎熬，是導致腎虛精少的基本病機。《醫學源流論》云：“蓋精因火動而離其位，則必有……腰疼、遺泄、偏墜等癥。”煙霧熾熱含有火毒，火邪傷陰，耗損腎精，其性屬陽，易灼傷精液，津虧則人體性器官發育不良或精少早衰，或精子畸形，或生殖能力下降。謝春雨等［30］通過補腎填精法調節下丘腦-垂體-睪丸性腺軸，使精子DNA完整率、頂體酶活性、精子形態及間質細胞功能得到很大程度的改善。譚新華在治療不育時則首辨腎之陰陽的虧虛，在此基礎上可采用溫腎補肝益精的方法溯源求本，標本兼顧［31］。而周少虎教授認為，腎陽虛引起的不育屬精寒，治療當以溫腎壯陽；腎陰虧虛者則屬精熱，當以滋腎養陰為法防止火熱灼精，通過調補腎陰腎陽來改善不育患者的生殖機能，收效頗豐［27］。

3.2 吸煙通過精、氣、血、津液影響生育煙氣穢濁，由肺周游全身，日久必耗傷機體，牽及腎精；腎精為生殖之精的來源基礎，精氣旺盛，則生殖力強，精氣虧虛則無子難育。氣可固攝精液，防其妄泄，又可營養溫煦精血津液，充養元氣，促進生育。《本草綱目拾遺》對煙草火的記載：“既能散熱，亦必耗氣……性熱味辛，有毒……多食傷氣。”說明煙火可耗氣散氣，長期嗜食，亦可傷氣導致生殖機能低下。水谷精微及腎精皆可化生血液，精血同源，《攝生三要·聚精》曰：“蓋人未交感，精涵于血中……交感之后……周身流行之血至命門……變為精以泄焉。”煙油及煙霧之熱毒由氣入血，混入脈中，四處走散［32］，可隨赤血化為精液，損傷精子，產生死精畸精，引起不育。煙霧為辛溫之品，吸煙可生熱助火，先耗肺津，再傷陰液，吸食日久，火熱灼津，耗竭津液、真陰，終可導致腎精失于濡養，津血不能互生而不能育矣。

3.3 易生痰飲，壅滯精竅《醫宗金鑒》曰：“若上焦氣不清肅……留于胸中，水之精者悉變為濁，陽盛煎灼成痰，陰盛凝蓄為飲也。”煙霧由喉入肺，肺首當其害，肺臟嬌嫩，煙霧郁結胸中，性極炎熱，耗竭陰津，火熱灼損肺絡，煉液聚痰，阻滯精竅；且煙油黏膩，附著煙霧壅滯肺氣，肺失宣肅，肺氣虧虛，呼吸不暢，肺葉痿廢，津液輸布障礙，也會導致痰飲內生。有研究發現，痰濕可影響miRNAs差異表達，提高血清睪酮水平［33］，而血漿睪酮的過低或過量表達均會降低精液質量，影響生殖生育［34］。《景岳全書》云：“有以虛損而生痰者……水虧金涸，精不化氣，氣不化精而然。”吸煙者日積月累，伏痰積累，漸次易生濕熱，阻滯精室，影響排精。正如《續名醫類案·遺精》所云：“蓋此癥總有伏邪為患，如火如痰。”煙火燥烈傷津，肺津耗傷，損傷肺絡，肺主宣發肅降又為貯痰之器，吸煙則易致水液代謝失常痰液內生，痰濕與煙毒燥熱搏結凝滯則可致精液不化，精子異常，引起不育。

3.4 火熱炙脈，凝瘀阻絡脈為血府，肺朝百脈，煙霧之邪隨氣進入血脈，熏灼脈道，凝津成痰，灼血為瘀，痰瘀互結，阻塞脈道；或因肺燥郁痹，阻滯氣機，肺氣郁閉，也可導致瘀血痹阻血脈；煙氣纏綿，易生煙油，混沌難解，入血亦可致瘀，導致會陰部不適或精道阻滯、不射精癥的發生［35］。吸煙是形成動脈硬化的獨立因素，吸煙可增加血管內皮細胞氧化應激反應，促使血管收縮，脂質沉積形成動脈硬化［36］。而動脈硬化形成的血瘀已經成為不育的主要病機，其導致的無精子癥、勃起功能障礙等影響受孕的疾病均可由血瘀介導，治療也當以“從瘀論治”［37］。

3.5 藏毒日久，漸積成癌煙霧穢澀，其內含毒。長期吸煙者，氣血津液俱虛，正氣不足；且煙霧氣輕灼熱，上走彌漫居室、衣物，彌久難去，成為二手煙反復被動吸入［38］，加之痰飲、瘀血、毒邪互結，積滯日久，易生癌變［39］。吸煙或被動吸食二手煙毒者，穢濁之氣蓄積體內，煙油等有毒物質也循于脈中，順血匯聚宗筋，形成陰莖癌變、睪丸腫瘤，影響生殖。

4 討論

本文基于五臟相聯系理論，通過探究吸煙導致臟腑的病理機制及吸煙產生的病理產物對男性生育的影響，在統籌兼顧其他臟腑的同時，強調“先天之本”腎臟在不育中的中心位置，重視煙草致病機制。吸煙影響五臟功能，可直接或間接導致不育的發生，而化生精液的氣血津液也可因煙氣、煙火產生濁氣、痰飲、瘀血等病理產物妨礙精子的生長、成熟。煙草之氣損傷某一臟腑時，必然會影響其他臟腑或氣血津液影響男性生殖。除器質性或年齡等因素外，吸煙可作為唯一致病因素貫穿不育的始終。因此，筆者希望通過對吸煙致不育的病機探索，為臨床提供中醫藥辨證思路。

煙霧對不育的危害，常經月累年，對五臟功能的損傷，可聚少成多，長此以往，五臟俱虛，其燥烈之性傷及氣血津液，穢濁之毒易生痰濁血瘀，最終導致不育。吸煙百害無利，并可作為獨立影響因素貫穿疾病始終。因此，應重視中醫整體觀的辨證理論，以腎為本，聯系臟腑從多角度出發，明確吸煙導致不育的機制，為臨床治療提供理論依據。中醫作為一個開放包容的體系，也應將吸煙致不育納入中醫病機討論之中，從而促進中醫男科的發展。臨床治療時應參考吸煙對生殖產生的病機改變，同時也應關注二手煙所致的危害，多方分析，辨證施治。