明清新安代表性醫家脾胃學術思想淺析*

高兵，王莖，黃輝，程悅，郭錦晨，馬強

安徽中醫藥大學中醫學院，安徽 合肥 230038

新安，古稱徽州，轄一府六邑（歙縣、黟縣、休寧、祁門、績溪、婺源），其地理環境山多田少，土地貧瘠，易受自然災害沖擊，其人體質薄弱［1］。新安醫家精研脾胃，上宗《黃帝內經》《難經》，下法仲景，旁參朱丹溪、李東垣之說，肇啟于汪機，以汪機眾多的弟子門生為主體。此后，明清眾多的新安世醫名家均宗其法，形成了以調理脾胃為治法，注重培護脾胃元氣，亦不忘護陰育陰，臨床善用人參、白術、黃芪，以人參、黃芪為“補脾胃之圣藥”，或溫腎陽，或理脾陰，或倡脾胃分治，救護胃陰，以通為用的學術特色［2］。本文對汪機、徐春甫、孫一奎、羅周彥、鄭重光、吳楚、葉桂、程鐘齡、吳澄、程杏軒等10位新安治療脾胃特色突出的醫家思想進行了整理總結，現述如下。

1 甘溫培中，益氣補元健脾胃

脾胃為人生之根本，營衛氣血賴之化生，中氣充盛，則人身健康。《石山醫案》云：“脾胃無傷，則水谷可入，而營衛有所資，元氣有所助，病亦不生，邪氣可除矣。”汪機生活于丹溪學說盛行之時代。部分醫家偏執丹溪滋陰之說，過用苦寒滋陰而致脾胃正氣受損，損傷陽氣，漸成新的時弊［3］。私淑朱丹溪的王綸提出“忌用參芪論”，認為陰血虧虛，陽火亢盛，過服人參、黃芪，甘溫助氣，則陽旺而陰愈消。汪機立新論，以甘溫之人參、黃芪補中益氣，脾胃喜溫而惡寒，以甘溫化苦寒，甘入脾，其能補、能和、能緩，先平脾胃之內傷，脾胃得復，則病易祛［4］。汪機云：“參芪之補，補此營中之氣也，補營之氣即補營也。”其將營分為營中之氣與營中之血，營氣充沛，氣能生血，從而奏氣血雙補之功。將朱丹溪“陽有余陰不足”論統歸為營衛陰陽，擴大了丹溪學說的內涵，溝通了丹溪補陰與東垣補氣之說，將二者納入營衛陰陽之中［5］。其臨證力薦以人參、黃芪溫補元氣，脾胃為元氣之根，結合《脾胃論》中培補元氣論，提出了“調補氣血，固本培元”的學術主張，以陽中微陰之人參、黃芪補脾益胃，蓋因脾胃之升降為氣機運化之關鍵，脾胃功能正常，肺氣得以肅降下行，肝氣得以疏泄暢通，腎氣得以收藏［6］。陽中微陰，升中微降，以甘溫之劑，不拘于升陽辛散，免招致陰津耗傷。且人參、黃芪味甘，與酸相合，酸甘化生陰血。用參芪甘溫培中的思想突破了東垣與丹溪的局限，升陽與補營并舉［7］。如《名醫類案》中“汪石山治一人，形短蒼白”案，其人平素喜飲，五月間忽發寒熱，經醫治療之后，病情加重，出現飲食少進，頭痛暈悶，大便不通等癥狀。一般醫者恐用人參、黃芪助其熱，更重其癥，汪機診脈，指下皆浮洪近數，認為乃脈洪為陰虛陽無所附，孤陽將欲飛越所致。其病屬虛，又患者蓋年逾60歲，血氣已衰，邪重劑輕，非人參所能獨治，遂以重劑人參、黃芪，佐以當歸身、麥冬、陳皮、甘草五分，水煎，仍令服30余劑，以斷病根。

汪機再傳弟子徐春甫以脾胃元氣為根本，提倡用“白術參芪”補元陽，其學術上“深得脾胃元氣之妙”，推崇李東垣，重視脾胃。徐春甫繼承發展了汪機善用人參、黃芪學術特色，臨床提倡以白術、人參、黃芪等藥補元陽，認為百病由生，責之脾胃，源于中氣，故以東垣補中益氣法治之，“為王道之本，而實為醫家之宗主”，其活用重用白術、人參、黃芪等補益元氣，固后天之本［8］。其提出的“脾胃元氣”概念精準確切地總結出補土派的核心思想。徐春甫的“保元堂”以創制王道之劑起家，如大健脾養胃丸，徐春甫重用、倍用白術，重用人參、茯苓、陳皮等，方中一派培元理氣、調和脾胃之藥，充分體現了“培補脾胃元氣”為本的學術思想。徐春甫改進張元素所創制的枳術丸，將大粒糊丸改為“湯滴小丸”，易于消化，能夠使脾胃更好地吸收藥力，補益中氣，增強體質。

吳楚也崇尚溫補培元，其提出“甘溫之藥，生長萬物，寒涼之藥，肅殺萬物，常服甘溫，氣血充盈，日進寒涼，氣血衰耗”的觀點。氣血充盈，則正氣存內，邪不可干，病安從來？對于東垣升陽與汪機培元之說，吳楚認為：“參、芪、術等補中健脾之藥使脾得以健運，清陽之氣自能上升以煦心肺，不必非用升、柴不可。”否則中氣過于升提，反生他癥，即《黃帝內經》所謂“氣增日久，夭之由也”。吳楚臨證好施健脾補中、益氣溫陽之法，以人參、白術培補元氣，并根據情況進行配伍，如傷食者，其喜用厚樸、神曲、山楂等健運中焦脾胃；虛勞者，喜用六君子湯、八珍湯、理中湯加味補益氣血，溫養脾胃［9］。

程國彭在《醫學心悟》中指出，第一要即為節飲食，“虛羸之體，全賴脾胃，莫嗜膏粱，淡食為最”。強調人身脆弱，脾胃的重要性及其養護之法，提出：“補脾養胃，不專在藥，而在飲食之得宜。”如在血證治療上，朱丹溪云：“凡血癥，須用四君子類收工。”而程國彭在丹溪的基礎上有所創新，以平淡飲食，健旺脾胃。程國彭在診治如婦人暴崩下血時，如元氣虛弱假熱之象，重申以參術之品，調補脾土，溫補培元，仍然是自汪機傳承下來固本培元思想。若元氣虛弱難以承受人參、白術之力，程國彭則“專以和平飲食調理之”，飲食調攝得當，藥物方能得效，誠以飲食之補，遠勝于藥耳。其培固后天之本，更加突出平和平淡之品裨益脾胃之功［10］。其他如胎不長、半產、子煩、產后血暈、產后發熱等癥，程國彭則以調補脾胃之大法，四君、六君、五味異功散等平和之劑加減，健脾助運，和胃降逆，培補氣血，扶助人身正氣。

元氣始見于《難經》，初指生命的原始動力，為先天元氣。李東垣《脾胃論》提出了脾胃元氣之說，強調脾胃為氣血生化之源，屬于后天之本。汪機熔滋陰與補土于一爐，但本質上更加突出補土，認為所謂培元，乃培補中焦元氣，其親傳弟子及門人后學均遵從其理念，自此新安培元側重于脾胃元氣，這是新安醫學的一大特色［11］。

2 參附兼施，溫陽益火補脾腎

汪機的再傳弟子孫一奎推崇《黃帝內經》《難經》，重視脾腎，認為疾病的發生多與下焦元氣不足，三焦相火衰微有關，強調命門元氣、三焦相火的溫補。孫一奎靈活地將汪機人參、黃芪用法與薛己溫補下元法有機結合，溫陽在腎，益氣在脾，重視元氣［12］。論治脾胃病頗具特色，根據“百病中多有兼痰者”，實證多從痰濕、食積論治，參佐丹溪大法，以二陳湯、保和丸等化痰消積。虛證多責之脾腎二臟，下焦虛損，脾陽不振，難以運化水谷精微。孫一奎重用人參、白術佐以附子、干姜、桂心制壯元湯以溫補下元，振奮脾陽。脾陽健運，恢復脾胃清升濁降之生理功能。脾虛濕困，治以溫補升提，以甘溫參芪健運脾胃，配伍滲濕、利濕之藥。虛實夾雜之證，以固本培元法，扶助正氣，正勝則邪退［13］。

清代程杏軒云：“先天之本在腎，后天之本在脾，二臟安和，百骸皆治。”強調脾腎二臟的重要性，臨證遇久病不愈抑或頑固難療之病，強調用藥先從脾胃入手，恢復脾胃正常的生理功能，使藥效得至病所，培補后天之本，滋養臟真之源［14］。“人以胃氣為本，安谷則昌，治先救胃”，脾胃得復，水谷得運，精微化生，則病易痊。其慎用苦寒，活用甘溫之品，“鄭鶴鳴夾陰傷寒”案患者“陡然肢冷脈伏，肌肉青紫，面赤煩躁”，孫一奎判斷其乃“真陽飛越，重陰用事”，必以性純陽而力專之藥，全力回陽救急，“使既散之陽，望幟爭趨”，定方單用生姜、附子、人參、甘草以平浮陽，后加之六味地黃湯，脾腎雙補，令厥回脈出，真陽得復。“曹引泉翁竹筒痢”案患者因年將花甲，脾腎兩虧，元氣下奪，患痢疾久久纏綿不愈，幸尚能納谷，胃氣未敗，故可以脾腎同治法緩圖之。孫一奎仿胃關煎之意調赤石脂、余糧末以溫腎暖脾，收斂止瀉，服之痢疾稍減，后人參、桑螵蛸、四神丸等以補腎助陽、健脾止瀉，匝月乃止。

清代鄭重光為新安扶陽特色突出的一位醫家，重視人身陽氣，比汪機在溫補培元方面更進一步。他認為陽為陰主，治療主張溫陽益火，以人參甘溫之品，配以附子、干姜大溫之品，以增溫補之力，但臨證能謹守病機，治寒以熱藥，治熱以寒藥［15］。常以附子行人參、黃芪之功，旗幟鮮明地反對朱丹溪“陽有余而陰不足”論，其敢用生姜、桂枝、附子，甚至暑證亦用，打破了“夏月不可用熱藥”的禁忌，喜用人參、黃芪，升舉陽氣，重用茯苓，健脾利濕。

《類經附翼》云：“可見天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽。”新安醫家溫陽頗重下元，強調益腎陽而助脾陽。下焦虛寒，必以人參、附子、生姜、桂枝益火歸元，以達到坎離交姤、陰陽互濟的狀態。

3 治重中州，溫存后天養先天

明代嘉靖年間新安醫家羅周彥重申“調和脾胃為醫中之王道”的觀點。《醫宗粹言》云：“胃氣弱則百病生，脾陰足則萬邪息，調和脾胃為醫中之王道”。羅周彥以人身元氣為根本，其將元氣分為先天、后天，先天元氣稟自父母，藏于腎與命門，先天元氣分為無形元陰與無形元陽，無形元陰即腎水，無形元陽即命門。后天元氣源于“受生之初”，藏于脾胃之間，后天元氣分為有形元陰，有形元陽，陰為營血之母，陽為衛陽之母。《醫宗粹言》指出：“脾胃之谷氣實根于先天無形之陰陽，而更為化生乎后天有形之氣血。”強調脾腎關系，先天陰陽調和，脾胃之谷氣方能充養。又云：“腎命之真陰元陽不足，固不能為十二經氣血以立天根，脾胃之谷氣不充，更不能為腎命之真陰元陽以續命。”脾腎雖然都為人身元氣化生根本，但是充養脾胃之谷氣，能夠助益腎命之真陰元陽，故治療當以后天充養先天。

從羅周彥論治先天、后天元陰元陽四首基本方可以看出，元陽不足是以人參、白術、黃芪振奮脾腎之陽，這是與汪機、徐春甫、孫一奎一脈相承的新安地域的培中溫陽的脾胃觀。元陰不足則以當歸、白芍、生地黃、熟地黃等滋陰補血之藥養元補精，實際上也是通過養脾腎之陰以化生氣血，培護元陰［16］。徐春甫在《古今醫統大全》中提出“脾陰足而萬邪息”之觀點。而羅周彥在徐春甫論點基礎上以先天、后天元陰不足治法恢復脾濡潤功能，實際拓寬了脾陰的治療思路。新安醫家實質性的理脾陰之法自羅周彥形成，但根本還是來自汪機重視營氣之用。此后醫家重視脾陽卻沒有忽視脾陰，人參、白術、黃芪常配伍甘淡平和之品，以免溫陽太過。

從脾胃學說角度來說，羅周彥后天元陰元陽重點是對汪機營陰營氣的回歸，當然更明確些。而且先天元陰元陽之治同樣必須走后天之路徑，比汪機學說更進一步，也更加全面。

4 虛火劫爍，甘淡和平理脾陰

清代吳澄為治療虛勞大家，其通過臨床實際發現，虛損癥狀與脾胃的病理狀態關系密切。他認為，脾胃是疾病發生發展的關鍵，而理脾陰則又是健脾胃的關鍵［17］。吳澄主要從以下3個角度闡發脾陰的重要性：“古方理脾胃，多偏胃中之陽，而不及脾中之陰”，失之偏頗；前人過用溫燥之品，“多以參芪術草培補中宮”，而脾喜溫惡涼，性喜燥惡濕，久之必傷脾陰；虛損之癥多為陰火所爍，易耗傷津液，更傷脾陰［18］。脾陰虧虛，累及脾氣，脾氣不行，胃氣乃厚，又“氣有余便是火”，多致消谷善饑、胃火亢盛之癥。故虛損當以滋陰為要，尤重理脾陰。其創制理脾陰九方，補脾陰不礙胃陽，培中宮而不燥津液，補前人未盡之意［19］。

吳澄受新安培元思想的影響，但能推陳出新，喜用人參，稱之“大補五臟之陽而不燥”，實際上是對汪機重視營氣之用的繼承，創制理脾陰九方以平補為主，首用芳香行氣之藥，勿礙胃陽，好用蓮子肉、山藥、扁豆等“忠厚和平”之品，多用藥食兩用之品，善用血肉有情之品，扶助正氣。實際上是融羅周彥后天有形元陰不足即津血虧虛、陰液不足的證治和汪機甘溫培元于脾臟，既重視平和育陰，又不忘以人參溫陽。其系統地提出了脾陰虛的辨證思路及理法方藥，使脾胃學說得到了進一步完善。

5 脾胃分治，甘涼濡潤救胃陰

《黃帝內經》為脾胃學說的發展奠定了基礎。《素問·玉機真藏論》說：“五藏者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也。”脾胃內傷，百病叢生。金元時期的李東垣升脾陽，著重研究脾胃陽氣虛弱之證治，后世醫家開始注意到脾胃陰虛，尤以新安醫家為最，如清初期吳楚，清中期吳澄、葉天士、程杏軒等皆倡脾胃分治。吳楚擅用補中益氣法，治重脾胃，其根據脾升胃降之生理特點，提出“脾胃分治說”，補脾兼顧益胃［20］，以六君子湯治療脾虛哮喘、脾虛腹脹等內傷雜病；外感之癥常補益胃氣以達表邪，如載傷寒身痛腹脹、溫散消導不應一案，囑先食粥開胃氣，再投益胃緩下之劑，病除復囑每日食粥而漸愈。

脾分陰陽，胃亦分陰陽。葉天士強調脾胃分治，結合《黃帝內經》中“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”的論述，他指出：“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。”即“胃喜潤惡燥”，與脾喜燥惡濕相反相成。指出了脾胃不同的生理特點，故治法應有所區別［21］。

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”葉天士推崇張仲景及李東垣顧護脾胃陽氣的做法，強調“脾陽動則運，治以宣達”，隨證以仲景附子理中湯、東垣補中益氣湯加減化裁，治療脾陽不足。對于脾陰虛，葉天士以“養中焦之營，甘以緩之”之法，當歸建中湯、小建中湯加減調和營衛，化生氣血，以救陰虛。其認為“世人胃陽衰者居多”“胃氣為中土之陽，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽則多下陷，胃不得脾氣之陰則無轉運”，突出胃陽在人體中的重要性［22］。他提出“食谷不化，胃火衰也”“用剛遠柔，通補胃陽”。人身陽氣若天之大日，又脾主升清，胃主降濁，故治脾以升陽為主，治胃以通陽為要。強調以通為補，剛藥柔用，創通補胃陽說。以大半夏湯、附子粳米湯加減治之。李東垣詳于治脾、略于治胃，重在溫補、養陰不足。葉天士在此基礎上創立了胃陰辨證論治理論，認為“陽土喜柔，甘平或甘涼濡潤，以養胃陰”。取麥門冬湯之意，用生地黃、蘆根、梨汁等甘濡之品，甘涼通補胃陰，使其津液來復［23］。

葉天士為新安醫學脾胃辨治思想的集大成者，其用甘平或甘涼濡潤之劑救胃陰與吳澄以蓮子肉、山藥、扁豆等甘淡育陰之品理脾陰之間大法脈絡不同，主要在于脾胃生理特性及生理功能之區別。吳澄強調陰火劫爍脾之津液，治療育扶陽于補陰之中，以免過于濡潤，反致侮脾。而葉天士治療多是“脾陽不虛，胃有燥火”，或病后傷及肺胃之津液，以致一派陰傷證候者，故治療當以救陰為第一要義，以祛燥火。而程杏軒在以脾胃為重的同時，主張兩者分治：脾宜升，胃宜降，補脾常用補中益氣湯，和胃宜用六君子湯之類［24］，不離新安甘溫培元之理念。

6 結語

《黃帝內經》強調“脾胃為臟腑之本”，有滋養先天之精，充養后天之形之用，為六氣生化之源，陰陽升降之樞［25］。新安醫家研究脾胃的角度各異，如汪機一脈強調甘溫培元；如徐春甫創制大健脾養胃丸，又能將溫脾胃之陽拓展到溫脾腎之陽；孫一奎強調命門火衰。而羅周彥以先后天元陰元陽之說回歸于汪機營陰營氣論。吳楚、程國彭、程杏軒、鄭重光、吳澄均有特色發揮，而葉天士集新安脾胃思想之大成，強調脾胃分治，陰陽兼顧。目前，學界對于新安醫學脾胃學術思想的研究局限在單個醫家，而忽視了共性和特性的區別。隨著新安醫學研究的進一步深入，研究者應當要高屋建瓴，全面把握新安醫家對于同一問題的不同闡發，方能更好地明晰新安醫家的學術思想。