補腎中藥復方治療絕經后骨質疏松癥作用機制的研究進展*

梁百慧，譚小寧，成金林，林 靜，陳 燕

（1.湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南 長沙 410006；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫藥高等專科學校，湖南 株洲 412012）

絕經后骨質疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）是指婦女絕經后，由于體內雌激素分泌功能減弱，骨吸收與骨形成不平衡，骨吸收速度加快，全身骨礦物質量減少，骨脆性增加的一種疾病[1-2]。據調查[3-4]顯示，我國40～49歲人群骨質疏松癥患病率為3.2%，其中女性為4.3%、城市為3.5%、農村為3.1%；50歲以上人群骨質疏松癥患病率為19.2%，其中女性為32.1%、城市為16.2%、農村為20.7%；60歲以上人群骨質疏松癥患病率明顯增高，女性尤為突出。而骨質疏松性骨折是骨質疏松癥嚴重的后果，是老年患者致殘和致死的主要原因之一[4]。隨著我國老齡化進程的日益加快，骨質疏松癥的發生率不斷提高，社會危害日益嚴重，中醫藥防治PMOP已廣泛運用于臨床，取得了較好的療效[5]。中華中醫藥學會2019年公布的《絕經后骨質疏松癥（骨痿）中醫藥診療指南》指出，PMOP有3個常見證型：脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、腎虛血瘀證，臨床上以補腎益精、健脾益氣、活血祛瘀為基本治法[5]。中醫學認為腎氣衰而導致的“腎虧虛”是PMOP形成的主要病機，補腎法是治療PMOP的根本大法[6]。故本文就中醫學對PMOP的認識及補腎中藥方劑的治療機制進行綜述，旨在為中藥治療PMOP臨床用藥及其他治療方式的進一步研發提供借鑒。

1 中醫學對PMOP的認識

中醫學將PMOP歸屬于“骨痿”“骨痹”范疇。《醫經精義·中卷》云：“腎藏精，精生髓，髓養骨。”腎生骨髓，其充在骨。《素問·上古天真論篇》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……四七，筋骨堅，發長極，身體盛壯。”指出腎精可滋養骨骼的發育生長，腎精足則髓充骨堅，筋骨堅固。《素問·痿論篇》云：“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”認為腎主骨生髓，精虧則髓減，出現腰膝酸軟等骨痿癥狀。《備急千金要方》指出：“骨極者，主腎也，腎應骨，骨與腎合……若腎病則骨極，牙齒苦痛，手足疼，不能久立，屈伸不利，身痹，腦髓痠。”以上均論述了腎、髓與骨的關系，PMOP發病與腎密切相關，PMOP以腎虛證多見，腎精漸衰，骨髓生化無源，不能充養骨骼而致骨髓空虛，導致骨質疏松癥的發生，提示腎與骨髓和骨質疏松癥有著極其密切的關系。目前臨床上普遍認同腎虛是PMOP的主證，復合其他證型，補腎法是中醫治療PMOP的基本大法[7]。

2 中藥方劑治療PMOP的機制

根據《絕經后骨質疏松癥（骨痿）中醫藥診療指南（2019年版）》，其主要中醫證型肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、腎虛血瘀證的主要方劑為左歸丸、六味地黃湯加減、右歸丸、金匱腎氣丸加減、補腎活血湯加減[5]。筆者擬對上述治療PMOP的中藥復方相關作用機制進行歸納、分析。

2.1 調節雌激素水平 PMOP是因女性絕經后體內雌激素水平驟降及骨質丟失而演變成的高轉換型骨質疏松[8]。雌二醇（estradiol，E2）是人體最主要的雌激素，是促進女性生殖器官發育、維持女性性征的重要激素，且血清E2水平與PMOP骨折的發生密切相關[9]。有研究顯示，左歸丸中的熟地黃夠通過上調老化進程中雌二醇和孕激素受體的表達水平，從而提高骨密度，降低骨轉換率，對絕經后雌激素水平降低導致的骨質疏松癥療效明顯[8,10]。安玉蘭等[11]提出，金匱腎氣丸聯合補中益氣湯可提高PMOP脾腎兩虛證患者E2水平及骨密度，減輕臨床癥狀，療效顯著。李莉等[12]指出六味地黃湯可通過升高體內雌激素水平，減緩骨中鈣磷的丟失，進而使骨小梁斷裂減少及骨髓中脂肪細胞含量降低，延緩骨密度值下降。研究[13-14]指出，補腎活血方中骨碎補含有黃酮成分，可發揮類似雌激素的作用，通過改善激素水平，調節骨代謝及抑制破骨細胞活性，促骨形成，減骨丟失，提高骨密度。

2.2 促進骨髓間充質干細胞增殖及向成骨細胞分化 骨髓間充質干細胞（bone mesenchymal cells，BMSCs）具備一定的分化潛能，可向軟骨、骨、肌肉等多種細胞進行定向分化[15]。Runx2稱為核心結合因子，屬于runt結構域基因家族，是重要的成骨轉錄因素，是間質細胞向成骨細胞譜系分化的重要條件[16]。Osterix是成骨細胞分化的決定性轉錄因子，它的缺失將抑制成骨細胞分化[17]。激活轉錄因子4（activate transcription factor 4，ATF4）是成骨細胞重要的轉錄因子。骨鈣蛋白（BGP）是一種由成骨細胞分化和產生的可調節骨代謝的非膠原蛋白。骨形態發生蛋白-2（bone mor-phogenetic protein-2，BMP-2）是目前已知的骨生長因子中效應最強、應用最廣泛的功能蛋白，可誘導成骨。研究[17]表明補腎活血湯能上調Runx2及Osterix基因在骨髓間充質干細胞的表達，促進成骨分化，這與胡流超等[18]的研究結果一致。張玉卓等[19-20]研究結果顯示左歸丸和右歸丸均能上調FNDC5、BMP2、Runx2表達程度，在促BMSCs成骨分化能力上，左歸丸強于右歸丸，此外，金匱腎氣丸含藥血清同樣能通過上調FNDC5、BMP2基因水平來促進BMSCs成骨增殖、分化。李宇等[21]發現，左歸丸含藥血清能提高ATF4、BGP、BMP的蛋白水平，促進BMSCs成骨分化。左歸丸可上調miR34a、成骨核轉錄因子Runx2，同時下調成脂分化轉錄調控因子PPARγ促進BMSCs增殖，增強成骨分化[22]。Cx43是骨髓間充質干細胞、成骨細胞中最主要的連接蛋白，可調節BMSCs成骨潛能，研究結果顯示左歸丸含藥血清能通過增強Cx43 mRNA表達來促進BMSCs成骨分化[23]。趨化因子受體CXCR4廣泛表達于BMSCs上，可與基質細胞衍生因子（SDF-1）一起完成組織的修復與重建，研究[24]指出補腎活血湯含藥血清可通過上調CXCR4的表達、激活SDF-1/CXCR4信號軸促進BMSCs的體外遷移，這與錢偉宏等[25]的研究結果一致。余麗娟等[26]指出補腎活血湯可上調Runx-2、骨鈣素（OCN）、骨橋素（OPN）表達，促進BMSCs向成骨細胞分化。

2.3 促進成骨細胞增殖 PMOP主要表現為全身骨量減少，而成骨細胞的骨形成與破骨細胞的骨吸收平衡與正常骨量密切相關，成骨細胞的增殖顯得尤為重要[27]。李凱明等[28]在細胞、動物、臨床個體水平3個方面進行文獻研究，明確了補腎活血方藥對成骨細胞的增殖、分化作用。章建華等[29-30]探究左歸丸含藥血清對腎陰虛證成骨細胞的影響時發現，左歸丸可促成骨細胞增殖，增強堿性磷酸酶（ALP）、細胞外調節蛋白激酶（ERK1/2）、β-catenin、ERK1和ERK2表達，提示左歸丸促進成骨分化與調節ERK1/2、Wnt/β-catenin通路有關，驗證了“左歸滋腎陰”的中醫理論；此外，右歸丸也可通過同樣的通路促成骨細胞增殖分化。

2.4 調整骨結構代謝 骨組織是由破骨細胞清除舊骨、成骨細胞生成新骨完成骨轉換的活組織，在新陳代謝中，骨代謝生化指標（bone metabolism biochemical indicators）發揮重要調節作用，包括鈣磷代謝調節指標、骨形成標志物、骨吸收標志物、激素與細胞因子[31]。其中有骨保護蛋白（OPG）、RANKL蛋白、降鈣素(calcitonin，CT）、Wnt1、ALP、白細胞介素-6（IL-6）。OPG又稱破骨細胞生成抑制因子，是重要的破骨細胞負調節因子；RANKL蛋白在促破骨細胞增殖中必不可少；Wnt1在成骨細胞的增殖分化中起著關鍵作用，可提高成骨細胞的骨形成活性；ALP是指堿性條件下水解多種磷酸酯并具有轉磷酸基作用的一組糖蛋白酶，參與骨形成；IL-6在原發性骨質疏松癥的發病機制中發揮重要作用，可刺激破骨細胞的破骨作用，誘發骨質疏松癥[32]。PMOP患者成骨能力下降，骨吸收能力增強，骨量減少，骨代謝平衡被打破[15]。左歸丸能明顯降低血清中ALP和特異性酸性磷酸酶的含量，顯著升高ALP和降鈣素受體（calcitonin receptor，CTR）蛋白表達的水平，促進成骨，抑制破骨，恢復骨代謝的平衡，有效治療PMOP[33]。有研究[34]顯示，左歸丸可顯著上調去卵巢模型大鼠Orexin mRNA、OX1R mRNA、OX2R miRNA水平，平衡骨代謝，減少骨量流失，有效防治PMOP[34]。王如然等[35]研究顯示，左歸丸、右歸丸可通過增加OPG與RANKL的競爭性結合、下調Wnt1從而降低破骨細胞活性、減少骨吸收，達到治療PMOP的目的。這與張明玥、劉飛祥等[36-37]提出的左歸丸拆方中補陽藥能通過調節OPG/RANKL信號通路提高去卵巢大鼠骨密度的結果一致。張倩等[38]研究顯示金匱腎氣丸可影響ALP、IL-6及OPG的表達，從而促骨形成，增強骨密度，改善骨質疏松。六味地黃湯也可調節成骨細胞中OPG/RANKL/RANK系統，抑制破骨細胞活性，減少骨吸收，治療PMOP[39]。六味地黃丸可通過提高血鈣、血磷的含量，降低ALP、BPG及TRAP的水平，并能通過JAK/STAT信號通路影響骨礦化，調控破骨細胞分化，改善PMOP[40-41]。補腎活血湯能有效阻止血清B-ALP、BGP水平的激增，在一定程度上上調血清骨代謝標志物，以保持適度的骨轉換，增強骨密度，減少骨質丟失[42-43]。補腎活血祛瘀法治療PMOP可調節骨代謝，抑制骨吸收，促進骨形成[23]。

3 小結與展望

隨著我國人口老齡化進程的不斷加速發展，絕經后骨質疏松癥作為絕經后女性常見的全身性骨病，嚴重影響其生活質量。僅依靠西藥治療PMOP副作用凸顯，大量的臨床研究表明，補腎方藥治療PMOP效果顯著，被納入《原發性骨質疏松癥診療指南》及《絕經后骨質疏松癥（骨痿）中醫藥診療指南（2019年版）》，為治療PMOP提供了又一有效方法，前景廣闊[44]。筆者通過對目前治療PMOP的補腎方藥進行歸納分析，發現補腎方藥主要是通過提高體內雌激素水平，促進骨髓間充質干細胞及骨細胞的成骨分化，以及抑制破骨細胞的骨吸收，從而減少骨量的丟失，保持體內骨形成與骨吸收的平衡。部分中藥成分的作用機制研究有了一定的進展，但由于中藥復方的藥物復雜性，無法明確闡釋復方作用機制，具體的作用途徑還不明確。

國家強調健康中國戰略、大健康觀念，在我國人口老齡化背景下，加強中醫治未病和健康維護已成共識。2016年2月，國務院發布《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016—2030年）》，規劃提出：要開發安全有效的中醫藥健康養老食品藥品。同年，由中華中醫藥學會發布的《健康管理服務規范》和《藥食同源藥膳標準通則》兩項團標，為藥膳提供了有效與安全的應用依據。筆者通過分析發現某些補腎方中的中藥成分藥效及作用機制已得到了認證，且某些成分屬于藥食兩用的，比如枸杞子、山藥、茯苓、當歸等，可以組成藥食兩用的補腎藥膳方，開展藥膳防控PMOP研究，為中醫食療養生預防與治療PMOP提供理論支持，為進一步開發PMOP治療藥膳產品提供研究基礎，作為中藥復方的補充治療，開闊PMOP治療的新前景。