蛇傷病因病機特點探討*

劉 瀏，戴 銘

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530200）

蛇傷是指人體被毒蛇咬傷之后，毒液經傷口進入機體內而導致的急性全身中毒性疾病[1]。中醫很早就已經認識到蛇傷是由蛇毒引起的疾病，在防治蛇傷的實踐中積累了豐富的臨床經驗。雖然歷代醫家對蛇毒的屬性及病機特點也有一定的見解，但大多從“毒”“邪”及“六淫屬性”闡述。其實，蛇毒既不是六淫之邪，也不是一般之毒，而是特殊的毒、特殊的致病因素，其致病當然也有特殊性。筆者對蛇傷病因病機特點作初步探討，以期明晰蛇毒特性，深化和擴展蛇毒理論和毒邪理論，指導中醫防治蛇傷。

1 中醫防治蛇傷源流

人類很早就開始了對蛇傷的觀察及其治療的實踐，歷代醫著皆有涉及。

1.1 秦漢時期 《五十二病方》以“澤蘭”“桑汁”“堇”等藥物治療蛇傷[2]；《神農本草經》收錄的“雚菌”“膚青”等藥分別能去“蛇螫毒”“主蠱毒及蛇、菜、肉諸毒”[3]，已經發現蛇傷為害主要是蛇毒作祟。

1.2 魏晉南北朝時期 《肘后備急方》總結不同的蛇傷防治方法，有16首外治方及4首內服方，掘坑埋瘡并堅筑其上以排毒，以及唾液、高溫破壞蛇毒的方法極具啟發性，該書還記載了“青條蛇”，并說其毒性很強，已認識到毒蛇不同毒性亦不同[4]。

1.3 隋唐時期 巢元方《諸病源候論·卷三十六》明確提出不同的毒蛇具有不同的毒性。《孫真人海上方》首次提出了“蛇傷”一詞，并將其解釋為毒蛇咬傷[5]。王燾《外臺秘要》首次將辨蛇與治療結合起來[6]。

1.4 宋金元時期 《普濟本事方·卷第六》中有以天南星、防風組成的“玉真散”一方，不僅可以治破傷風，還可以治蛇傷，此表明宋人已經認識到蛇毒也可致風證。該時期蛇傷成方增多，內治法的豐富表明醫家們對蛇傷的病機病理已有一定認識，辨證論治得到了極大發展。

1.5 明清時期 《普濟方·卷三百七》言：“夫蛇，火蟲也，熱氣炎極，為毒至甚。”認為蛇毒本身屬于火熱，所以才能引起火熱證。同為明代的陳士鐸在《洞天奧旨·卷十三》中探析道：“蛇乃陰物”“蛇毒乃陰毒也”“必用陰分解毒之品”，譬如白芷“順其性而解之”。顧世澄《瘍醫大全》等書為蛇傷專篇論述錄方[7]。

2 蛇毒屬性辨析

蛇毒是一種具有強烈致病性的外來致病因素，不同于其他邪毒，也并非六淫之邪，具有自身特殊的屬性。正如隋代巢元方所言：“惡蛇之類甚多，而毒有差別。”[8]

2.1 蛇毒有別于六淫 早在《黃帝內經》中即有“毒氣”“寒毒”“熱毒”“濕毒”等概念的提出。其中，主要是將“六淫”和“毒”進行了組合，顯示為“毒為邪之漸”或“毒乃邪之甚”。但蛇毒與六淫有別，系某種特定的有毒物質，與外邪有根本的不同。如風邪輕揚開泄，客于肌表則腠開汗出、畏風發熱，犯于華蓋則咽癢咳嗽、鼻塞流涕，但蛇傷風毒證中則難見以上證候。溫邪侵犯，上先受之，但火毒證的傳變不循此道。宋代陳無擇將六淫外因與七情內因之外的所有病因，包括“虎狼毒蟲”，歸為不內外因[9]，強調蛇毒與六淫明顯有異。

2.2 蛇毒有別于它毒 蛇毒屬于毒邪的一種，具有毒邪的一般共性，如特異性、頑固性、內損性等，但蛇毒與其他邪毒有所不同。一是蛇毒有特定的來源，即某類蛇毒均來自某類特定的毒蛇；二是蛇毒傷人有其獨有的致病特點和證候特征，發病急驟，生風化火，傳變迅猛，病情危重，其防治也有別于它毒。比如“疫毒”較之另具傳染性、流行性，“藥毒”往往具有人為因素且多見于食源者，其發病、途徑、傳變、病機和治療等都與蛇毒有明顯的不同。

3 蛇傷發病和病機特點

蛇毒有別于外感邪氣與其它致病毒邪，其發病、病機傳變等具有明顯的特點。

3.1 發病急驟，來勢兇猛 蛇毒毒力強，即使“肉腠閉拒”的“清靜”之人，也能為其所害，一般在6 h內出現全身癥狀，而且進展迅猛，很快會發展成三衰（呼吸衰竭、心力衰竭、腎衰竭）。如火毒蛇和風火毒蛇咬傷，傷口周圍會有瘀斑、腫脹、疼痛、水皰、血皰、出血等表現，甚至出現組織壞死，并呈向心性蔓延。風毒蛇毒發作后，病情急轉直下，當表現為風痰壅肺時，很快會出現呼吸麻痹，危及生命，亟需輔助呼吸。

3.2 初始隱匿，傳變迅速 晉代王叔和提出了“伏毒”概念[10]，說明邪毒具有潛伏性。有些蛇毒進入人體后也具有一定的隱匿性，比如金環蛇銀環蛇咬傷。首先，其局部癥狀易使人忽視，如銀環蛇咬傷之牙痕較細小，牙距較短，且滲血不明顯，較難觀察到；金環蛇咬傷的牙痕較粗大，牙距稍寬，滲血較明顯，局部僅有雞皮樣皮膚改變、輕微腫脹及麻木感[11]。而全身癥狀也是輕微甚至沒有，但幾小時后蛇毒發作，表現為頭昏、項強、身痛、瞼廢、瞳大、目昏、抽搐等癥，病情已至危篤。

蛇毒毒性猛烈，致病易發生傳變。其首先在肌表腠理，若失于外治排毒，病情必呈向心性蔓延發展，如風毒之麻木感及火毒之腫脹。若其入里內傳臟腑，風、火皆為陽邪，傳變極為迅速，風毒會化火，火毒易生風，快速累及多個部位、臟腑。如火熱可致高熱、大汗、失血，使津血大量丟失，則致亡陰。蛇毒犯肺，肺失宣通，引起津液停滯，風遏水阻，風水相搏，水液潴留，泛濫肌膚，則水腫尿少。如遷延不愈，水濕浸淫，則瘡瘍生于肌膚。若再進一步，脾腎陰陽衰憊，漸至癃閉。而癃閉的發生往往虛實夾雜。火毒動血，血出致瘀，血熱亦致瘀，瘀滯下焦，腎關閉阻，亦致癃閉。因此，癃閉的發生，論治當責之病因，即使出現腎衰閉阻，解毒仍是首要的治療原則。

3.3 一毒一證，生風化火 同一類蛇毒引起一種病證，其主要臨床表現基本相似，具有生風或化火或生風化火的證候特征和病機特點，即“一毒一證”。因此，中醫學將毒蛇咬傷分為風毒證、火毒證、風火毒證三大證。

3.3.1 風毒證 人體被金環蛇、銀環蛇、海蛇等毒蛇咬傷，蛇毒侵入體內，初期無癥狀或其臨床表現類似“外風證”，蛇毒發作時臨床表現類似“內風證”，其主要證候特征與“善行多動數變”的“風證”相似，故以風毒證稱之，而其致病蛇毒則稱之為“風毒”，此類毒蛇被稱之為“風毒蛇”。

人體被風毒蛇咬傷時，局部可有瞬間刺痛甚至不痛，后無任何癥狀，或僅有少許流血及麻木感；無全身癥狀，或可見頭暈、眼花、頭痛、畏寒、乏力。若失于救治，可見頭昏、目澀、夜盲、視物模糊、舌強言謇、吞咽困難、胸腹滿悶、呼吸急促、大便秘結、小便短赤等癥；進一步發展，則有眼瞼下垂、眼定瞳大、口角流涎、喉中痰鳴、黃疸等癥。危重者，上癥加重，可見發紺、軟癱，甚則出現呼吸停止、完全癱瘓、深度昏迷等重癥。

此乃蛇毒侵入，初期毒擾經絡或毒伏肝臟，隱匿待發；伏毒發作時，阻遏經絡，生風化火，上擾清竅，侵犯臟腑；若蛇毒走竄，熱毒熾盛，阻滯經絡，犯肺凌心，蒙蔽清竅，則病危重。

本證患者初期常常因沒有明顯癥狀或以為“感冒”而誤治失治，以致病重或不治，故當詳詢病史、仔細診查。確診病證，及時救治。早期可視病情采用擴創、沖洗、燒灼、針灸、火罐等方法排毒，以及近心端結扎阻止毒素吸收擴散等搶救措施，內服活血通絡、祛風解毒之活血驅風解毒湯。

3.3.2 火毒證 人體被尖吻蝮、蝰蛇、淡竹葉青、烙鐵頭等毒蛇咬傷，蛇毒侵入體內，局部及全身熱象明顯，其主要證候特征與“火熱證”相似，故以火毒證稱之，而其致病蛇毒則稱之為“火毒”，此類毒蛇被稱之為“火毒蛇”。

人體被火毒蛇咬傷后，初期傷口出血，局部疼痛、輕微腫脹，常即發黑，甚至形成瘀斑，無全身癥狀或不明顯，僅見輕度頭昏、疲乏；若病情進展，局部紅、腫、熱、痛明顯，出現水皰、血皰，以及組織壞死，伴惡寒發熱、煩悶、焦躁、渴飲、心悸，甚至衄血、尿血、便血；危重者，上癥加重，劇痛、高熱、出血、大范圍壞死，甚至休克。

此乃蛇毒侵入，毒氣壅盛，阻滯氣血，郁閉陽氣，生熱化火，熱盛肉腐，或耗氣傷神；進一步發展，火毒熾盛，流連腠理肌肉，傷津耗氣，生風動血，熱擾神明；危重者，火毒鴟張，內陷厥陰而閉，凌心則心氣不足，甚至心陽虛脫，若出血不止則失血亡陽。

本證除及時采取早期結扎阻毒、擴創排毒等搶救措施外，內服瀉火解毒、涼血活血之龍膽瀉肝湯合五味消毒飲或黃連解毒湯加減。

3.3.3 風火毒證 人體被眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇等毒蛇咬傷，蛇毒侵入體內，其主要證候特征兼見“風證”“火熱證”兩證特點，故以風火毒證稱之，而其致病蛇毒則稱之為“風火毒”，此類毒蛇被稱之為“風火毒蛇”。

人體被風火毒蛇咬傷后，發病急促，傳變迅速，病情危重。初期常見局部腫痛，水皰、血皰及瘀斑，并快速蔓延，甚者有組織壞死；隨著病程進展，出現頭暈眼花、胸悶心悸、呼吸困難、肌肉無力等癥；危重者可見三衰（呼吸衰竭、心力衰竭、腎衰竭）。

此乃蛇毒侵入，流竄經絡，壅塞氣血，生風化火，風火相煽，風盛熱熾，毒氣鴟張，傷津耗氣，入營動血，擾亂心神，甚則毒邪內陷，蒙蔽清竅，肺氣衰竭，心陽虛脫，亡陰亡陽。

本證早期以結扎阻毒、外治排毒為主，內服清熱解毒、涼血息風之黃連解毒湯合五虎追風散加減。

3.4 阻遏氣機，損傷正氣 臨床發現，蛇傷患者常伴有惡心、反胃、呃逆、嘔吐等表現，余培南等[12]提出“蛇毒喜犯胃”之說。但考其病機，應為蛇毒侵犯人體，阻滯氣機，影響胸膈、脾胃，方有上癥。蛇毒在外壅滯經絡，不通則痛則腫，在內影響升清降濁功能，水液代謝障礙。此外，氣機郁滯而致血瘀，與血熱、出血皆為蛇毒致瘀的機理。其中，海蛇蛇毒對氣機阻滯尤為明顯，脾不升清，肌肉失養，不榮則痛；脾虛不能攝血，血自膀胱出，則有醬油色尿。所以周身劇烈疼痛、肌肉無力伴醬油色尿是海蛇蛇毒中毒的典型表現，若病情進展，則漸至癱瘓。以上可見，蛇傷致病過程中，可能并病，內生五邪、病理產物等，或引起伏疾宿疾復發。

蛇毒暴烈，毒盛則正必傷。風毒證病位先肝后肺，肝主筋，肺主氣，故風毒證危重患者常有語聲低微，四肢軟癱。火毒常致心氣不足，蛇毒總致脾胃傷。蛇傷后期，常見毒去正虛之情況。如蛇傷患者蛇毒已解，但肺氣已傷，表現為咳嗽自汗，乏力氣短等的“肺氣虛證”。如心氣已傷，表現為心悸易驚、胸悶氣短等“心氣虛證”。臨床上還可見一種“心陽虛脫證”，患者即使是被無毒蛇咬傷，如果精神過度緊張，也有可能發生精神性休克。如脾氣已傷，則有面白消瘦，困倦納呆的“脾氣虛證”。如肝腎陰虧，常見潮熱盜汗，腰膝酸軟。若是正虛毒戀，病情頑固，難以治愈，反反復復，遷延不止。另外，蛇傷還可能與外因合病，如正虛不能抗邪則有六淫外感，如或有破傷風經蛇咬處注入，趁機發作。因此，對蛇傷患者，早中期治療應圍繞“毒”展開，毒去才能正安，至于后期，正氣虛衰，就要考慮如何扶助正氣。

3.5 蛇毒流連，兼證遷延 蛇傷后期，尤其是風火毒類的眼鏡蛇咬傷患者，易發生潰瘍，病后難愈，治療上仍須排毒解毒。臨床上也越來越重視對毒蛇咬傷部位及腫脹部位的切開排毒，無論早期還是后期。蛇毒侵犯人體，或者誘并伏疾，臟腑功能失調，氣血運化失常，內生病理產物，正氣又已虛損，即使蛇毒已除，無以制約病邪，于是兼證遷延。

4 討論

毒邪具有特異性，蛇毒屬毒邪中的一種，與六淫有別，與它毒有別，蛇毒與蛇毒不同。因之，蛇傷之治，辨蛇為先。當前，認蛇仍為蛇傷的主要急救措施之一[13]。而蛇傷責之蛇毒，首當排毒解毒，謹防其暴烈傷人或潛伏發作；次則通利泄毒，防蛇毒阻滯氣機而生他變；還須對癥抗毒，因蛇毒生風化火，損傷正氣，故根據病證表現，治以清熱解毒、疏風通絡、消腫止痛、活血涼血、扶正祛邪。如現代已明確局部腫脹潰瘍等癥為蛇毒化火，故臨床以三黃、四黃等清熱藥外敷之[14-15]；蛇毒入里則風火相煽，動血衄血，近期臨床還發現以五炭煎劑內服，效果顯著[16]。五炭煎劑中炭藥收斂止血，小薊大黃清熱涼血，而半邊蓮是針對蛇毒的蛇藥，該方對風、火、毒，皆有其治，頗為對癥。

中醫藥治療蛇傷具有一定優勢，張允申等[17]以規范化的《蝮蛇咬傷診療方案》治療蝮蛇咬傷患者頗具效果，提示仍須深入、全面、準確地研究蛇傷相關理論。侯杰等[16]以炭藥治療竹葉青蛇傷出血證極具創新性，確是基于對蛇傷認識和炭藥理論。只有準確、全面地分析蛇毒的中醫病因病機特點，才能充分發揮中醫藥在治療蛇傷和利用蛇毒治療其他疾病等方面的優勢。