肝系內傷基礎上外感咳嗽的病機初探

郭怡鯤，田思強，晏 軍

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學棗莊醫院，山東 棗莊 277000；3.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

臨床上外感咳嗽的患者較為常見，多由外邪侵犯，肺失宣降引起，一般采用祛除外邪、宣暢肺氣的方法，治療后頗有療效。但是也常常出現一些外感咳嗽患者采用外感治法后，效果并不顯著的情況，究其原因在于此類患者所患外感咳嗽是由體內存在內傷基礎誘發而成。慢性肝系疾病患者由于自身免疫力下降，因此較常人更容易感受外邪，導致內外合邪生成呼吸系統疾病，咳嗽是慢性肝臟疾病合并外邪生成的一種常見病[1]。對待此類患者要抓住核心病機，深刻認識到外感咳嗽與內傷基礎之間的關系，結合“從態論治”的學術思想，以期為臨床上治療此類疾病提供新的思路和方法。

1 肝肺兩臟關系

《素問·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”[2]表明人體是一個有機的整體，咳嗽病位雖然在肺，但病因涉及諸多臟腑[3]。明代龔廷賢《萬病回春·咳嗽》指出：“從來咳嗽十八般，只因邪氣入于肝”[4]。表明咳嗽與肝臟密切相關。《靈樞·經脈》記載：“肝足厥陰之脈布脅肋……復從肝別貫膈，上注肺”[5]。肝五行屬木，肺五行為金，金克木，兩者有五行相克關系。肺為嬌臟，屬陰中之陽，肝為剛臟，屬陽中之陰，兩者陰陽相合，剛柔相濟[6]。肝主疏泄，以升發調達為順，肝氣升于左，肺主肅降，以肅降通調為常，肺氣降于右，兩者構成體內調節氣機升降的重要環節。綜上所述，肝、肺兩臟皆令人咳，并且兩臟在經脈絡屬、陰陽五行、氣機升降等方面關系密切，生理上的相互聯系也是病理上相互影響的基礎[7-8]。

外感咳嗽在個體差異、感邪輕重、病程長短等因素的影響下，常常存在著肝系內傷基礎，并常因此導致外感咳嗽的非典型性和臨床證候的復雜性，在疾病發展、病情轉歸、治療預后等方面與單純外感咳嗽有所區別，認識外感咳嗽與肝系內傷基礎的相互影響，對外感咳嗽和肝系內傷疾病的辨治都存在一定的價值和意義[9-10]。

2 病機特點

肝系指的是肝及與其在生理上、功能上直接或間接相互關聯的臟腑、經絡、腧穴、官竅等組織結構或產物的總稱和概括，包括但不限于肝、膽、淚、筋、厥陰肝經、少陽膽經、少陽三焦經等[11]。肝系內傷是指患者平素有慢性肝臟及與肝臟相關疾病的既往史，如慢性肝炎、高血壓、慢性肝功能不全、脂肪肝、肝硬化等，或平素有情緒抑郁、急躁、焦慮等狀態，加之長期氣機不暢、陰血不足等慢性體虛癥狀。

肝系疾病在發病初期，臨床常僅表現為肝氣郁滯，肝氣郁滯則氣機疏泄功能失常。因肝為剛臟，主疏泄，喜調達而惡抑郁，肝、肺兩臟共同構成體內氣機升降調達的樞紐，肝氣郁滯，氣機不順，病久必會遷延肺臟，形成兩臟氣機逆亂。肝肺氣機逆亂，氣血運行受阻，三焦疏泄不利，津液代謝紊亂，易致痰濁、水濕、瘀血等多種病理產物堆積在肝肺兩臟，導致兩臟正氣虧虛，體內氣機樞紐功能失調，必會延及其他臟腑，久之多臟腑失去濡養而發生諸多變證。病變后期，多臟腑正氣虧虛，陰陽俱虛，痰濁瘀毒內停，危及生命。

內傷和外邪是此類病證發生的兩大因素，內傷是基礎，外邪是誘因，內外合邪是表現形式，內外合邪主要表現為“同氣相求”的規律。肝系內傷導致了外感咳嗽的易患性。外感咳嗽常因外邪侵襲機體，首先犯肺，肺失宣肅而發病。外感咳嗽感受外邪，最常見的是六淫邪氣，以風、寒、熱、燥居多。肝系內傷為臟腑失調導致內生之邪，以痰、燥、火、瘀為主。風為百病之長，善行而數變，無處不在，同時風為春令主氣，通于肝木，肝系內傷患者常易受風邪侵襲而致病，同時風邪常與寒、熱、燥邪兼夾侵襲人體。寒為陰邪，其性凝滯、傷陽，易與素有內寒之人形成兩寒合邪之勢，且體內痰濕、瘀血與寒邪結合則更加纏綿難愈。熱、燥兩者為陽邪，肺居上焦胸中，胸中屬陽，故肺居陽位亦屬陽，肺與邪結易發內外燥熱咳嗽。

根據《咳嗽中醫診療專家意見共識（2011年版）》[12]，外感咳嗽在臨床常分為風寒襲肺證、風熱犯肺證、燥邪傷肺證3個證型。而在肝系內傷基礎上發生的外感咳嗽，因其原有內傷基礎，病機復雜，病邪多樣，病程遷延，則需辨別外感咳嗽發病是建立在哪種內傷基礎之上，辨別內傷病因的虛實寒熱、陰陽盛衰偏向。肝氣郁滯、肝風內動者，寒熱偏向并不明顯；肝火旺盛、肝陰不足、肝陽偏亢者，外感咳嗽以風熱表現多見；故而肝系內傷基礎疾病上之外感咳嗽，多以風熱表現為主。

在肝系疾病基礎上感受外邪后，外邪迅速入里，除原有肝氣郁滯表現外，氣機疏泄失常導致的瘀血癥狀會隨著外感咳嗽的病情進展而加重。同時外感咳嗽病久不愈，一方面肝氣郁滯，日久化火，煎灼津液，痰濁壅肺進一步加重；另一方面，肝火旺盛則肝陰虧虛，火動則陽失潛藏，陰虧則陽亢，陽亢則風自內生，風火相煽，肺失宣肅進一步加重。病機變化上更易痰熱互結，入血阻絡，使得肺臟病邪郁滯不去，痰熱瘀毒膠結不解，病情遷延，纏綿難愈。患者外感咳嗽癥狀和肝臟內傷表現并見，且兼有痰熱瘀血。

因此肝系內傷基礎上的外感咳嗽就是一種因慢性肝系功能性或者器質性疾病感受邪氣而誘發的，以外感咳嗽為主要臨床表現形式的整體疾病狀態，而不能僅僅簡單的視為慢性肝臟疾病和外感咳嗽的相加。平素有肝系內傷疾病基礎的患者在感受外邪引發咳嗽后，整體病機既不同于單純的肝系內傷疾病，也不同于普通的外感咳嗽，而是在原有肝氣郁滯、肝火上炎、陰虧陽亢、陽亢生風的基礎上出現肝肺不調、肺氣失宣，體內氣血失調，陰陽失衡，痰熱瘀血互結于肺。病理因素復雜多樣，病因病機時刻變化，痰熱瘀毒膠結不化，氣血、經絡、臟腑、津液均不循常道，郁滯不通，病位以肝肺為主，累及全身。

3 辨證分型

受肝系內傷基礎病機的影響，外感咳嗽的臨床表現呈現非典型性、復雜性和多樣性。兩者臨床表現可同時出現，也可先后出現，且病因病機相互影響。外感病邪可加重內傷疾病，使得內傷疾病加重、進展，同時內傷病邪的引發、活動又可加重外感疾病[13]。因此，肝系內傷基礎的外感咳嗽證候的特殊性，在單純考慮肝系疾病或普通外感咳嗽證候類型、病因病機的基礎上，還需要從患者的癥狀表現、體質類型、整體狀態去加深認識。筆者從以下4個證型試述肝系內傷基礎上外感咳嗽的辨證分型。

3.1 肝郁氣滯，氣逆犯肺 肝主疏泄，為氣機開闔之樞紐機要。樞機通利暢達，則體內氣機升降出入無礙，樞機不利，則肺氣宣降出納受到阻礙。若平素患者多有情緒抑郁、焦慮傾向，或女性患者處于月經周期，長時間處于肝氣郁滯，氣機不暢的狀態，氣血津液疏泄不暢，氣機升降失調，引起氣逆犯肺、痰濁阻肺、瘀阻肺絡，肝氣無法得到升發，則肺氣難以進行肅降，此時肝肺之氣升降失常，肺衛不固，衛外失司，易受外邪侵襲，外來病邪與體內逆亂氣機相合犯肺而作咳。臨床除咳嗽咳痰外，還伴有嗆咳陣作、胸脅脹滿或脅肋脹痛、脈弦等癥。

3.2 肝郁化火，熱灼肺金 《丹溪心法·火六》記載：“氣有余便是火”[14]。肝病患者平素肝氣郁滯，日久郁而化火，或由于患者體質因素，體內肝經實熱、濕熱內盛，內生火熱之邪循經上逆于肺，有木火刑金之勢；肺屬金，為嬌臟，不耐寒熱，火熱之邪侵襲之下易致肺失宣降無力制約肝木，反遭肝火相侮而發咳嗽。所以木火刑金有兩方面含義，一是肝氣有余化火上逆而侮肺，二是肺氣不足而無力制木反遭肝侮[2,15]。慢性肝病患者不僅有肝經郁熱的病理特征，同時多為風木之臟稟質，結合同氣相求的理論，此類患者易感受外來風邪，同時易從熱化[16]，兩者相合，風火相煽，咳嗽癥狀更為突出，臨床伴有面目紅赤、咽干口渴、口苦、舌邊紅、脈弦數等癥。

3.3 肝陰不足，風搖鐘鳴 外感咳嗽多與風邪犯肺有密切關系，風為百病之長，善行而數變，常易夾雜寒、熱、燥、濕等邪氣侵襲人體。風有內風、外風之分，外風始受于肺，內風始生于肝。肝病患者，病程日久，肝氣郁滯，氣郁化火，火為陽邪，其性炎上，易傷肝陰，為肝陰虧損、陰虛內熱之體。肝之陰血虧虛，不得濡潤，血虛生風，陰虛風動上擾犯肺。臨床上患者多為過敏體質，既往有個人過敏史或患有過敏性疾病，常易在冬春季節發病，可見咳嗽癥狀反復發作或持續不斷，咽喉、鼻部發癢，噴嚏時作，脅肋隱痛，咽干口干，舌紅少苔，脈弦細數等癥。

3.4 肝腎陰虛，肝陽上亢 肝屬木，腎屬水，兩臟五行相生，乙癸同源，肝病日久，損傷肝腎之陰，水不涵木，則陰虧于下，陽亢于上，肝陽上亢，風陽內動，肝木不受肺金制約，反而循經上犯侮金，肝氣隨陽亢之勢上逆，導致肺氣肅降無能，升多降少，氣逆而咳。此類患者上盛下虛，機體陰陽失和，上盛則熱邪耗傷衛氣營陰，下虛則營衛生化無源，機體正氣虧虛，感受外邪甚于常人，易致外邪襲肺而致咳嗽。臨床上患者常有高血壓病史，伴有喘息胸悶、咳嗽以夜間為甚、腰膝酸軟、面紅煩躁、舌暗紅、苔薄黃或少苔、脈細弦小數等癥。

上述的4種證型是正常病機演變情況下肝系內傷基礎上外感咳嗽的辨證分型，但是單純的某一種證型并不能完整的概括和體現肝系內傷基礎上外感咳嗽的證候特點，尤其是原有內傷病機感受外來病邪時，病機演變、病程進展不同于單純肝系內傷疾病與外感咳嗽。筆者認為外感疾病存在內傷基礎時，辨證需要結合疾病的自身特征、發展方向，患者的體質稟賦、既往病史，發病時的氣候季節等諸多因素，從整體上把握疾病的動態發展，并且此時疾病往往會表現為兩種及其以上證型的結合、轉化和衍變，因此需要從一個立體、全方位、多層次的角度來進行總結和歸納，即從狀態辨證[17]。

4 治療特點

4.1 一般原則 肝系內傷疾病基礎上的外感咳嗽在治療上應該遵循《本草綱目》提出的“急則治其標，緩則治其本”[18]，以及清代喻嘉言在《醫門法律》中提出的“治病三分內傷，七分外感，外感為重；七分內傷，三分外感，內傷為重”原則[19]。肝系外感咳嗽，因其外感內傷病機兼而有之，治療不宜片面，應考慮全面。臨證時若外感咳嗽感邪不深，病勢不急，且肝功能正常，脅肋疼痛較輕時，則應以治外感咳嗽為主，調肝理肺為輔；若外感咳嗽感邪較重，病勢急迫，咳嗽咳痰嚴重，而患者肝功能較差，臨床癥狀多發且嚴重，肝功能惡化加重，甚則出現急黃、肝硬化腹水等危象者，則要以清肝利膽、利水解毒，保護肝功能為主，治療外感咳嗽為輔。對于因為肝系疾病導致機體正氣虧虛，衛表不固，免疫力、抵抗力下降，導致外邪犯肺而致外感咳嗽，且病程纏綿難愈，反復發作，此時治宜標本兼顧，不分主次。

4.2 辨證論治

4.2.1 疏肝理肺 對于具有肝郁氣滯，氣逆犯肺病機的此類患者，治宜疏肝理肺，解表止咳，方用小柴胡湯合桂枝加厚樸杏子湯加減，藥物如柴胡、黃芩、清半夏、桂枝、白芍、厚樸、杏仁等。偏于氣滯者，可加入枳殼、香附、蘇梗等藥；偏于血瘀者，可加入當歸、川芎、地龍、赤芍等藥；偏于痰濁者，可合用二陳湯、三子養親湯等。

4.2.2 清肝瀉肺 對于具有肝郁化火，熱灼肺金病機的此類患者，治宜清肝瀉肺，泄火止咳，方用瀉白散合清金化痰湯加減，藥物如桑白皮、地骨皮、膽南星、瓜蔞、清半夏、黃芩、杏仁、陳皮等。偏于肝熱者，可合用黛蛤散等；偏于肺熱者，可加入知母、貝母、蘆根、枇杷葉、桑葉等藥；偏于肺陰虛者，可加入北沙參、麥冬、百合等藥；兼有痰熱者，可合用小陷胸湯、貝母瓜蔞散等。

4.2.3 柔肝肅肺 對于具有肝陰不足，風搖鐘鳴病機的此類患者，治宜柔肝息風，宣肅肺氣，方用過敏煎加減，藥物如柴胡、防風、烏梅、五味子、生地黃、白芍、杏仁、桑葉、枇杷葉等。偏于陰虛風動者，可加入荊芥、防風、地龍、蟬蛻、僵蠶、全蝎等藥；兼有陰虧血虛者，可加入當歸、熟地黃、阿膠、沙參、麥冬等藥；兼有皮膚、咽喉發癢嚴重者，可加入牛蒡子、射干、地膚子、土茯苓、蟬蛻等藥。

4.2.4 補肝益腎肅肺 對于具有肝腎陰虛，肝陽上亢病機的此類患者，治宜補益肝腎，鎮肝潛陽、肅肺止咳，方用滋水清肝飲合鎮肝熄風湯加減，藥物如熟地黃、當歸、白芍、山萸肉、茯苓、山藥、龍骨、牡蠣、代赭石、川楝子、延胡索等藥；若陰損及陽，氣失攝納者，可加入沉香、紫石英、人參、紫蘇子、附子等藥；兼有瘀熱內伏者，可合用犀角地黃湯等。

4.3 通利三焦、補虛泄實 肝系內傷疾病基礎上的患者感受外邪引發咳嗽，證候復雜多樣，癥狀累及多個方面，常易表里同病、虛實夾雜，病機多變、病因多元、病情復雜、病程纏綿，涉及多個臟腑，累及氣血津液，治療上需要兼顧表里，病機把握難度較大。咳嗽一病本質還是氣機失常所致，三焦是氣機運行通路，少陽居于半表半里，為三焦樞機，臨證時可以從三焦臟腑為切入點，運用疏利三焦、和解少陽的方法，調整人體表里內外的氣血津液、虛實陰陽，使氣機調達、血脈通暢、津液不散、陰陽平衡。

《傷寒論》中以小柴胡湯為代表的柴胡劑，通過和解少陽樞機，肝膽互為表里，經脈相連，促使少陽膽氣、厥陰肝氣升發，同時促進三焦氣化，和調營衛，協調陰陽，益表實里，激發人體正氣抗邪以祛病，具有安內攘外之效。同時柴胡劑可以暢達臟腑氣機，通利三焦氣道，全身氣機暢通，則氣機郁滯得通，肝、肺之氣升降如常，則咳嗽之疾即獲緩解。因肝系內傷疾病病位雖以下焦為主，然病久則三焦氣機失調，氣化不利，水液代謝失調，波及中上二焦，導致上中下三焦壅塞不暢，成為此類疾病的基礎病機，所以治療上需首先調理三焦氣機，氣機通暢調達，則各臟腑水液運化無礙，方能達到治療效果。同時針對內傷病機上的外感病邪，宜用藥輕靈，輕清宣透上焦郁閉之氣，上下得通，則外邪自除[20]。

由于肝系疾病往往病程較長，醫療負擔較重，部分肝病難以逆轉，預后較差，患者病久不愈容易產生悲觀、暴躁或抑郁等負面情緒，肝病多郁、久病多瘀多虛，津液布散不利，不歸正化而生痰濁，因此多表現為肝郁、血瘀、痰濁和臟腑虧虛癥狀并存。若兼有外感咳嗽的病邪存在，則氣機郁滯，三焦氣化不行的表現更為突出，治療時應著重疏利氣機，通調三焦，兼以補益臟虛、活血化瘀、止咳化痰，同時再根據患者此時的疾病表現、所處狀態來推斷患者的病情進展，以此進行加減用藥。

5 驗案舉隅

5.1 驗案1 患者，女，61歲，2008年7月15日初診。主訴：惡寒發熱5 d，咳嗽咳痰2 d。患者5 d前吹空調致感冒，惡寒發熱，當時測體溫37.9 ℃，周身酸痛。遂于某西醫院就醫，查血常規示：白細胞、中性粒細胞，淋巴細胞計數均正常。予左氧氟沙星等藥治療，病情未見緩解。遂來我院就醫，刻診：鼻塞，有少量黃涕，咽痛，咽癢，耳目熱癢，咳嗽，咯少量白黏痰，頭目昏蒙，舌木，納呆，大便不暢，初硬后溏，二日一行，肢倦乏力；舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。測量血壓：120/75 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。患者素有高血壓、糖尿病、冠心病史。西醫診斷：上呼吸道感染。中醫診斷：咳嗽（肝火灼肺，肝陽上亢，痰濁內蘊）。治以清熱化痰，平抑肝陽，宣肺散寒止咳，方用貝母瓜蔞散加減。處方：全瓜萎30 g，黃芩15 g，牛蒡子15 g，藿香、佩蘭各10 g，白芷10 g，金沸草15 g，羚羊角粉（沖服）0.6 g，炒杏仁10 g，知母、貝母各10 g，荊芥10 g，生石膏（先煎）30 g，姜半夏10 g，香薷10 g，黃連10 g，川芎10 g，辛夷6 g，丹參15 g，天麻15 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2008年7月22日，服藥后癥狀減輕，近幾日復測體溫已無發熱。仍有鼻塞，有少量濁涕，偶咳，咯少量白黏痰，口苦，口渴喜飲，口淡乏味，食欲、睡眠均改善，大便已不干，一日二三行；舌淡暗，苔黃膩，脈弦滑。予上方去香薷，加北柴胡12 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

半年后隨訪，自訴2診后，咳嗽咳痰、口苦消失，口渴緩解，鼻部已無特殊不適。

接語：此案系肝系內傷基礎上的外感咳嗽，辨證屬肝火灼肺，肝陽上亢，痰濁內蘊。患者既往有高血壓病史，素體肝陽上亢，復感暑天寒濕之邪，寒邪挾濕入里化熱，遂成痰熱內蘊，表寒未盡，挾肝陽上亢之證。治宜清熱化痰，平抑肝陽，外散寒邪，方用貝母瓜蔞散加減。方中瓜蔞、知母、貝母清熱化痰，滋陰潤肺；黃芩、黃連、石膏清肺泄火；羚羊角、天麻息風通絡，平抑肝陽；藿香、佩蘭、香薷、白芷、荊芥解表散寒止咳，化濕解暑；辛夷、白芷宣通鼻竅；金沸草、杏仁、姜半夏降逆化痰止咳，宣降肺氣；瓜蔞、知母、貝母、牛蒡子清熱化痰，利咽散結，且瓜萎、牛蒡子均可滑腸通便，寓以瀉代清之意；川芎、丹參活血化瘀通絡[21]。2診與初診相比，外感癥狀緩解，咳嗽咳痰、鼻塞流涕均減輕，同時未再發熱，頭目昏蒙已瘥，肝陽上亢癥狀較前減輕，結合口苦、舌脈情況，肝火痰濁仍在，故繼續清肝瀉火，祛痰止咳，予上方去香薷，加北柴胡。

5.2 驗案2 患者，女，23歲，2003年9月11日初診。主訴：反復咳嗽4年，加重半個月。患者4年前無明顯誘因出現咳嗽，春秋明顯，夜間加重，遇風或聞及刺激性氣味易打噴嚏、咳嗽，服復方甘草片后咳嗽可緩解。半個月前因天氣變化，受涼后出現咳嗽，咽癢口干，痰少色白質黏，難以咳出，夜間劇烈，難以休息，無喘憋氣急，平素因工作原因飲食不規律、常熬夜，二便正常；舌胖淡黯偏紅，苔薄白，脈弦細略滑。西醫診斷：慢性咳嗽。中醫診斷：咳嗽（肝陰不足，風搖鐘鳴，脾虛生濕）。治以柔肝肅肺，降氣化痰止咳，方用過敏煎加味。處方：醋柴胡10 g，防風10 g，烏梅6 g，五味子5 g，生甘草3 g，桃仁10 g，杏仁10 g，紫蘇子10 g，蘇梗10 g，清半夏10 g，前胡10 g，茯苓12 g，陳皮10 g，鉤藤12 g，炒枳殼10 g，白前10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2003年10月13日，家屬訴服藥后咳嗽咳痰減輕，遇天氣變化咳嗽易發，咽喉不癢，口不渴，咳嗽仍以夜間為甚，影響睡眠。予上方去陳皮、炒枳殼，加厚樸6g，蜜麻黃3g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2010年10月26日，患者因其他疾病就診時，訴服藥7劑后咳止，7年來一直未咳。

接語：此案系肝系內傷基礎上的外感咳嗽，辨證屬肝陰不足，風搖鐘鳴，脾虛生濕。五臟肝肺，應四季春秋，患者春秋作咳，當屬肝升肺降失常，肺氣上逆。患者舌淡胖，平素脾胃虛弱，易生痰濕，且平常飲食及睡眠不好，傷陰耗血、氣血乏源。陰血不足，肝失柔和，內風易動，致春令肝氣升發太過，秋季肺氣肅降不及。且外風始受于肺，內風始生于肝，肝風內伏，易與外風相引，致咳嗽頻發。方藥上選用過敏煎合鉤藤柔肝息風、斂肺滋陰，蘇子降氣湯降氣化痰止咳，前胡、白前組成二前湯助肺肅降，使多年咳嗽獲得顯效[22]。2診與初診相比，肺氣不利癥狀減輕，咳嗽咳痰較前緩解，結合咳嗽時間特點、舌脈，陰血虧虛，風陽內動仍在，故繼續宣降肺氣，祛風固表，滋陰止咳，予上方去陳皮、枳殼，加厚樸、麻黃。