王肯堂辨治虛勞、骨蒸特色分析*

韓智宇，周亞濱，劉影哲，曲云青，郭子怡

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040）

王肯堂，字宇泰，號念西居士，為明代金壇人。其幼時，母苦罹疾，始發憤，習岐黃，銳于醫，成為著名醫學家，明史贊其曰：“肯堂好讀書，尤精于醫”[1]，“為醫家所宗，行履詳父樵傳”[2]。其所處的晚明時期，已深陷門戶之學之淵藪，而王肯堂則鳩集奧旨，博采兼收，折衷而為六科證治[3]。筆者通過認真研讀相關原文，系統整理并分析了虛勞、骨蒸的證治，以管窺王氏運用之妙。

1 源流概述

王氏博采眾長，師古而不泥古，博采群經，并將諸醫家治法列之，論述較為詳盡。《黃帝內經》中雖無“勞瘵”一詞，但有言其虛，并有五虛之稱，乃屬危候，可以漿粥養其胃氣，亦可投以理中湯、黃芪建中湯等；至張仲景時，始有虛勞之稱；巢元方對其進行了完善，有虛勞、蒸病之謂，而王氏將虛勞、骨蒸合而論之，單列一門。

王氏承巢元方之學，認為虛勞一疾，可有五勞、六極、七傷之別。五勞者，五臟各有其勞也。氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極，此六者，稱為六極。七傷者，即傷脾者，多大飽而失其節；傷肝者，多大怒而氣機逆亂；傷腎者，多久坐濕地、強力舉重；傷肺者，多形寒而飲冷；傷心者，多憂愁思慮；傷形者，風雨寒暑；傷志者，大恐懼不節。蒸者有五，有骨蒸、脈蒸、皮蒸、肉蒸、內蒸等；尚有二十三蒸之謂，胞、玉房、腦、髓、骨、血、脈、肝、心、脾、肺、腎、膀胱、胃、膽、三焦、小腸、肉、膚、皮、氣各有一蒸，其人可見遍身而發熱[4]28。

2 病因病機

2.1 外感因素 邪氣傳而客于五臟，轉而乘之，其人可見臟腑之氣衰敗之象，枯槁無華，大肉盡脫，真臟脈現之，其人危矣。王氏秉承孫一奎之學，認為五運六氣之中，若其水虧，則難以勝余之火也，故見虛勞之諸證[4]28。

2.2 情志因素 王氏宗戴思恭之學[4]30，認為情志不暢，憂思過度可致虛勞。人之七情，多發于心而與五臟相應也，七情產生之基礎為五臟之氣血，故七情過度，則其氣血自耗也，日久則氣血耗損，精氣不藏，發為虛勞[5]。

2.3 內傷虛損 縱欲無節，耗損正氣，日久正虧而成勞矣[6]；病后調攝失宜，如熱病之后，過量飲酒、食牛肉或縱欲而致；抑或治不得法，積久而成勞。

3 治則治法

3.1 解表散邪 虛勞之人，其本素虛，故其易受邪氣所襲，治宜和解，即使需使用下利之法，仍當以微下、微利為佳，其治法皆應從緩，而后則以藥石調之，以固本培元。王氏每覽庸醫之誤，有感于斯，遂將虛勞補益之時機明示于后人，以驚醒勿犯虛虛實實之戒。若粗工不曉其理，邪氣客之，并未解之，即投補益之劑，此乃關門留寇，誤投補益，邪氣乘機而入于經絡，則病進矣。若其人無邪而客，無積內存，無熱擾之，診其脈象，舉按均無力，乃可投以補益之劑。若投補益，尚應審其胃與右腎，如此二火虧，則可投之。

3.2 調暢情志 王氏認為，因七情所致虛勞者，法當以暢情志為先。人之所處之種種境遇，均會影響心神，日久傷及氣血，乃致虛損，且觀虛勞之人，其性情多有偏重，宜以調暢情志，解其郁結等法，令其人“心神合一”，精神內守。

3.3 培固根本 王氏認為，五臟虧損，皆可致勞，觀勞之諸癥者，以心、脾、腎三臟虧虛所致為多，故勞之治法，調心健脾益腎當為其先。心者，君主之官也，主血脈，若其失司，其血最易枯涸，勞從中生；腎者，主藏精，若其精耗竭，亦可致勞；腎為元陰、元陽所藏之所，而脾者，后天之本，可養形體，《素問·陰陽應象大論篇》有云：“形不足者，溫之以氣”[7]，故真氣者，當以少火為宜，方能生其氣、育其形，故此火不應熱，熱則為壯火，壯火反易耗其真氣[8]；《素問·陰陽應象大論篇》亦云：“精不足者，補之以味”[9]，五味者，由胃入也，后各從所喜之臟而歸之，而后化生津液，輸于腎中，若其中一味失其所節，則其相應之臟有余也，如此則其勝克難平，其禍自起，夫五味者，何以候其寒熱？宜先于脾胃，而后于其所歸之臟，宜宗補其不足、瀉其有余之法，調其陰陽，謹守其精氣，而使神內藏。如此，則其胃氣能和，血脈可生，榮衛之氣則可周流于內外，人得之滋養，故病多有向愈之勢。

虛勞者，其正氣已虛，且多屬久病，故用藥宜多溫養滋補，慎用性峻烈之味，治宜從緩、從久，如此方可治其本。若投附子、天雄等峻烈之品，其內精血素虧，投此則其人虛陽發越，故當慎用。虛勞一證，用藥當以寒溫并用，若見骨蒸等，雖屬虛熱之象，尚應慎用甜冷之藥，恐其傷中氣。如只用熱性之藥，而其人精血已虧，則如釜中水涸，反添柴助火；若藥過寒涼，則如釜底無火，徒增釜中之水；故宜寒溫并用，可予十全大補湯、養榮湯等[4]31。

4 辨治特色

4.1 活血化瘀，緩中補虛 王氏宗《金匱要略》之法，若其人虛勞日久，干血內生，而見發熱者，多屬瘀血為患所致，而瘀血之形成，多因內傷而得之，其飲食起居多失節也。治干血者，當以潤劑，故投吮血靈動之物，其性喜蠕動，可行死血，后以滋補之劑扶其正，常投大黃蜇蟲丸[10]。

4.2 審證求因，扶正固本 虛勞病久可延及五臟，損于其肺者，其人可見皮聚而毛脫落，宜予四君子湯，以健脾益氣；若其病進，肺虛及心，血脈亦虧，若為婦人，可見月事后延，以益其氣、和其血、補其虛，宜以八物湯投之；若其病更進，胃氣亦虧損，當調其飲食，可予十全散[4]29。

若其人腎精虧虛，骨痿無力，難起于床，當投以金剛丸，以益腎而填精；若其筋遲緩，難以自持，當予牛膝丸以緩其中；若其肝腎虧虛日久，精血不足，則其后天之本亦虧，宜投煨腎丸以益其精血，緩中補虛，其谷可自消矣；若其人陰精虧虛，陰虛則陽盛，且肝腎不足，其人多形瘦，面無常色，反見青黃，宜投地黃丸以養其血、填其精；若其人氣虛血虧，心肺不足，納呆、肢倦、嗜臥，面色不榮，可予八味丸[11]。

王氏尤擅運用運氣理論[12]，并用其權衡陰陽消長與氣機之升降[13]，若見其人無力、瘦弱者，難辨其陰陽之偏勝虧損次第時，法當應于自然。夏月之時，人得自然界陽氣相助，故其多投以地黃丸；春秋之時，自然界陰陽偏勝較少，故宜投腎氣丸，以期少火生其氣；若逢凜冬之時，自然界陽氣潛藏，宜予八味丸，以培補其本。若其人久病，臟腑已虛，脾失健運，厭而不食，宜和中健脾，補其中氣，宜予和中丸[4]29。

4.3 臟腑辨證，詳辨虛實 肝勞者，其人多殫精竭慮，盡力謀慮也。其病性之寒熱亦與其稟賦密切相關，有寒熱之異、虛實之別；若屬虛寒，其人可見口中苦、心中煩悶、筋見攣急不舒、骨亦疼痛等表現，宜投以續斷湯；虛寒者，宜溫之，故于其肝俞穴灸之，以散其寒；若屬實熱，其人眼目多赤澀,心中煩悶,其脈多牢、多澀等滯澀難通之象，熱壅于內，消爍津液，故其人可見毛悴而色夭，可投羚羊角散。心勞屬虛寒者，其人可見神志恍惚，驚、悸難安等表現，可予酸棗仁湯、遠志飲子等。脾勞者，可因思慮過度所致，其人可見噯氣、納呆、咽滿、腹脹等，宜予大建脾散、白術湯等。肺勞者，多憂所致，其人多吐逆，心腹中覺有冷氣，胸中滿，其背疼痛，當溫之，予溫肺湯。腎勞者，多因矜持志節而致，其人可見腰脊疼痛，其痛如折，可予羊腎丸[4]29。

五臟虛損到一定程度，與之相應的五體失其臟腑精氣所濡潤，會出現相應的病癥。肝損日久，傷及筋者，稱為筋極。若其屬虛者，其人可見手足拘攣、轉筋等，宜投以木瓜散；若其屬實者，其人可見咳而脅下痛，且其手足、指甲可見青黑，宜投五加皮散。心損日久，傷及血脈者，稱為脈極。其人可見心中疼痛，喉中如梗介之狀，宜予茯神湯；若其屬實，其人可見唇赤，發亦落矣，語言謇澀等，宜予麥門冬湯。脾傷日久，損其肉也，稱為肉極。若其屬虛者，則見四肢肢倦，其肩背亦僵硬難舒；若其屬實者，則其肌肉痹阻，而其腠理卻開泄，故其人汗大泄也，其四肢緩弱無力，宜予薏苡仁散。肺傷日久，傷及其氣，稱為氣極。若其屬虛者，肺主皮毛，其虛則難濡潤之，故其皮毛焦枯無華，腹中作脹，并見喘息，宜投紫菀湯；若其人偏實，腹中脹滿，胸中熱而煩嘔，口燥咽干等津傷之象，宜投前胡湯。腎傷日久，傷及其骨，稱為骨極。若其屬虛，則其顏面腫，其色多垢，腰脊痛如折，腎者，其華在發，其虛則難濡潤之，其毛鬢多枯槁，宜與鹿角丸服之；若其屬實者，可見耳鳴、小便不利，其面發焦，手足疼痛，宜投以玄參湯。臟腑虧虛日久，耳多失聰，目多難明，視聽之本能大卸也，稱為精極。若其屬虛者，可見遺精、小腹攣急、身體羸弱等，宜投磁石丸，并加鹿茸、肉蓯蓉、人參、龍骨等；若其偏于實者，多見眼目昏花，胸中煩悶，內生虛熱，泄精等，宜投石斛湯[4]29。

4.4 證型錯雜，先后治之 若其人精血不足，法當補之，欲予當歸、黃芪等味，然其人平素納呆，故欲健脾，然健脾之味，多屬滲利疏刷之品，尚恐其耗腎中之水也，王氏多予鹿茸橘皮煎丸。王氏認為，補脾與補腎同樣重要，當依其病之先后緩急而定先補何臟，而不拘于“補腎不如補脾”之說[14]，雖脾者，居于中土，故其上可交于心火，下可交于腎水，若其腎元大虛，病勢漸危，此時補腎刻不容緩，當先補腎，后補脾，其常于補腎填精等藥味中增添砂仁，于健脾諸藥中添黃芪、五味子等。

4.5 調和陰陽，喜用鮮汁 王氏宗《難經》之理論，認為腎有左右之別，其左者，屬腎，其右者，為命門，左腎屬陰，右腎屬陽[15]。腎所藏之精者，亦有陰陽之分，陰陽平和，則兩腎自和，陰陽失和，則其偏矣。陰陽者，本為互根，故日久則俱虛。王氏亦承東垣之學，以陰精虧竭為主者，可予地黃丸、三才封髓丹等，若陰陽皆虛，宜予仲景之八味丸。王氏所處之時，凡治虛勞屬陰虛有熱者，世醫粗工之輩多以四物湯加知母、黃柏等味治之，百無一效。王氏指出，虛勞者，陰精虧耗，本已虛極，內熱自生，故其火必有上炎之勢，然四物湯之當歸、川芎，味皆辛，且屬大溫之品，且川芎者，其性上竄，故陰虛火炎者，當慎用之；虛勞者，其多納呆而痰多，而此方中熟地黃一味，慮其有礙脾氣升降，有礙胃之嫌；而其中知母、黃柏者，其味辛、苦，其性大寒，故其有燥而傷血之慮，雖多云其能降火，然其苦當先入于心，故其日久反而助火。而王氏則常予薏苡仁、百合、麥冬、桑白皮、枇杷葉等甘寒淡滲之屬，加生地黃汁、藕汁等于其中，以增補腎填陰之效[4]32。

4.6 劑型各異，獨具匠心 虛勞者，其人之脈多空虛，精血多枯竭，故當以滋膩黏濕之品填之、潤之。王氏治虛勞，其處方之劑型迥異，獨具匠心，其中以湯劑最多，膏劑次之，亦有丸、散等劑型。虛勞中常用人參、黃芪、熟地黃、枸杞子、麥冬等藥煎膏。若其人乏力懶言，并兼氣虛證，其多用人參、麥冬、炙甘草、五味子等，研磨成極細粉末，并用水浸油餅而為丸也，名為補氣丸。其用藥之性狀也有特色，如欲活血行瘀，其多用大黃末子（醋制）、桃仁泥等，用童便降火，用竹瀝化痰，用京墨止血等。王氏多用生脈散治虛勞而見氣虛者，反不言白術，多以三才湯治血虛，反不言四物湯，此有別于當時諸醫家之管略。若其虛勞而有痰，頑痰踞于膈上，屬膠結難治者，當宗《黃帝內經》之法，驅其痰涎外出，可用吐法，亦可予透膈丹、沉香滾痰丸等下之，其甚者，可使倒倉法。

4.7 辨治精當，妙治勞熱 王氏認為，辨治虛勞所致之發熱時，當準確把握其病機，明其是否有邪熱內存，從而指導其用藥。如治虛勞骨蒸之諸劑，多投葛根、柴胡等以解肌透熱，諸如秦艽鱉甲散、人參地骨皮散等，皆屬退熱之劑也，然上二味實非其所宜[16]。《神農本草經》中并未言及柴胡可治勞，而今人于治勞方中多用之，此乃誤世甚多矣。因虛勞者，其真臟本已虛損，更加邪熱客之，則可予青蒿煎丸加柴胡一味，服之皆可獲效，其熱若已去，則當中病即止，不可更服之。若其本無熱，誤投此味，則猶如抱薪救火，怪當世之人，雖至死而無怨也[17]。亦有驟然以苦寒之劑猛攻者，誤投黃芩、黃連、黃柏等大忌之藥，其人臟腑虛極，經此一番，則真元難益，反瀉其陽。王氏認為，此證當投瓊玉膏以峻補其陽。若其人重陰存于內，反覆于陽，其火難伸，其人可見灑灑惡寒，或四肢五心煩熱，其志意者，多不樂，診其脈象，多弦數，治宜火郁湯、柴胡升麻湯等，亦當中病即止，不可過服之。若粗工誤投寒涼之劑，其熱象雖有大減之勢，然其脈反見數象，此多屬陽郁，治其當宜升宜補，但用苦寒，其人多危。王氏亦注重其體質的整體調養，若其人形體羸瘦，氣息多低弱，日久而成勞瘵，可令之常服豬肚丸。若其人面色一如既往，形體尚充，從其外審之，似如平人，仔細診查，其內已虛損，此證俗稱桃花蛀，當觀其脈證，而后選前項所列之方藥，審而用之[4]32。

4.8 審候精準，詳明善惡 王氏總結了虛勞之傳變規律，并指出此病之善候、惡候，前文所述，多屬善候；惡候有四，詳理于下。虛勞有兩種傳變規律：一者，自下傳于上，虛勞之疾日久，其人多咳嗽帶血，咽中疼痛而無聲；二者，自上傳于下，其人無咳嗽，咽中亦無疼痛，但見溺濁而脫精。此二證均屬危候。骨蒸之中，亦有危候，若其人聲音嘶啞，咽中疼痛，其面色多黧黑，汗出如珠，氣息喘促而乏力，診其脈象，多為躁急之象，預后不佳；若其人骨肉相散，聲散而兼嘔血，其身白晝涼，夜晚身熱更甚，此屬危候[4]33。

5 驗案舉隅

黃利堅亦宗王肯堂之理法，用大黃蟄蟲丸治一虛勞男性，其人58歲，近日無明顯誘因出現疲倦勞累，伴有雙下肢水腫、脅肋部疼痛，查肝功能示：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）210 IU/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST）98 IU/L；肝穿刺病理示：G1S4。查體可見：舌質晦暗、邊有齒痕、苔黃、舌下絡脈迂曲，脈沉澀；面色黧黑，皮膚鞏膜無黃染，脾肋下1 cm可觸及，無觸痛，雙下肢凹陷性水腫。刻診可見倦怠懶言，雙下肢輕度腫脹，偶有脅肋部脹痛，納眠可，夜尿頻多。予大黃蟄蟲丸加減7劑，水煎為300 mL，分早晚兩次飯后溫服。1周后復診，疲倦感較前緩解，下肢水腫稍減退，續前方稍加減。1個月后復診，肝功能轉為正常，下肢水腫已不顯，虛勞諸癥大大改善[18]。

按語：基于王肯堂活血化瘀、緩中補虛之法，投靈活蠕動之蟲藥以行死血，又加滋補之藥劑以扶正，即健脾補肝腎的同時祛瘀以通絡，乃扶正固本，并除肝經之瘀[19]。

范小婷等[20]謹遵王肯堂之理法，曾用腎氣丸治一虛勞患者，其人男性，55歲。近來精神萎靡，畏寒肢涼、腰背酸痛，起夜頻繁，聽力減退、記憶力衰退，發早白、脫發嚴重，性欲減退。予腎氣丸口服，3次/d，8丸/次。服藥7 d后，夜間尿頻有明顯改善，起夜次數減少，腰膝酸冷疼痛感覺向好發展。繼服7 d加以鞏固療效，復診時諸虛癥均有好轉。

按語：虛勞多發生于先天腎氣不足、后天失于調養，又伴大病久病，精氣虧耗之人。基于王肯堂對于虛勞的治療,以審證求因、扶正固本為基本原則，滋腎水且壯腎陽[21-22]，于陰中求陽，以期少火生其氣。益氣、養血、滋陰、溫陽宜根據病性不同，靈活加減運用[23-24]。

6 結語

王肯堂對虛勞、骨蒸的病因、治法及相應理法方藥進行了詳述，蘊含了王氏治火以甘寒，擅調補心、脾、腎三臟，調暢氣機升降出入，并將運氣學說寓于其中等學術思想，其認為外感、內傷、情志等因素皆可致虛勞的發生，而骨蒸則多因熱病之后，調攝失宜、過量飲酒、食牛肉、縱欲等導致。治宜滋養溫補，緩培其元，并應準確把握補益之時機。其理法方藥對后世醫家產生了深遠的影響，治療頗具特色，如：活血化瘀，緩中補虛；審證求因，扶正固本；臟腑辨證，詳辨虛實；證型錯雜，先后治之；調和陰陽，喜用鮮汁；劑型各異，獨具匠心；辨治精當，妙治勞熱；并詳細言明善惡之候。其中仍有較多的理論及經驗亟待諸醫家探討。