王肯堂辨治咳嗽經驗分析

徐 程，石 濤，李崇超

（1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所，江蘇 南京 210023）

咳嗽是肺失宣降，肺氣上逆，發出咳聲，或咳吐痰液的一種病癥[1]，是肺系疾病的主要證候之一?，F代社會空氣質量問題造成了呼吸道疾病的高發，咳嗽成為困擾眾多人群的疾患。咳嗽是呼吸道的常見病，歷來為醫家所重視。明代著名醫家王肯堂（后文稱為“王氏”）總結前人對于咳嗽的認識，并提出自己獨到的見解。王氏論治咳嗽的思想見于《證治準繩》《醫鏡》《醫學窮源集》等著作中，對于咳嗽的病因病機、辨證論治進行了詳盡的論述?？偨Y王肯堂治療咳嗽的辨治經驗，對于現代臨床有重要的指導意義，現探討如下。

1 對咳嗽病因病機的認識

王肯堂在對咳嗽辨證時，主要結合病變位置、病變性質，從臟腑辨證的角度進行闡釋，并注意到痰邪在咳嗽中起到的重要作用。

1.1 咳在肺，嗽在脾，總歸于心 金代“火熱派”醫家劉完素首次將“咳”與“嗽”二字分開[2]，提出“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽謂無聲而有痰，脾濕動而為痰也。咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣而咳，動于脾濕因咳而為嗽也。”[3]王氏在繼承劉完素觀點的同時，也對此進行了一定的補充。王氏認為嗽并非全謂無聲，可能因為痰嗽而易出，發出的聲音較小，咳并非說明無痰，可能由于痰黏，導致咳而難出。

王氏從臟腑角度揭示了咳嗽的病機，提出“咳為在肺，嗽為在脾；合而言之，總歸于心?！盵4]2321王氏注重“火”在咳嗽中的地位，認為咳嗽總歸于心火，并從五行生克角度詳細地闡釋咳嗽的病機。肺主氣，調控聲音的發出，而肺屬金，心火亢旺侵犯肺金，則肺感受火熱之邪，主氣功能出現異常，不能發聲，是而為“咳”。脾主運化，為“生痰之源”，而脾屬土，火旺則困脾，母病及子，脾受火邪，煎熬所運化的津液而生痰，是而為“嗽”。

王氏雖對“咳”與“嗽”有不同的認識，卻認為“咳”與“嗽”緊密關聯，總屬一病，提出“脾肺雖分二經，而咳嗽總為一病”[4]2321，提出咳嗽是肺與脾“迭相為用，而又互相為害”[4]2321的結果。在生理條件下，肺發揮主氣的作用，肺吸入清氣有助于脾正常地運化水液，使痰不得生，脾主運化，水谷精微的正常輸布亦可以滋養肺臟，此為“相互為用”。在肺脾兩臟感受火熱之邪時，肺受熱而致氣機壅塞，脾不得運化而生痰，脾受熱使得痰隨火升，進一步閉塞肺，此為“相互為害”。

心火通過引起肺主氣功能失常與脾運化功能失司，使得兩臟生理上的“迭相為用”，變為病理上的“互相為害”的狀態。因此，王氏認為咳嗽雖分屬于脾、肺兩經，卻都歸咎于心火?，F代醫家在此基礎上進一步研究，提出了咳嗽從心論治的主張[5]。

1.2 內外合邪，亦不離心火 咳嗽的病因總的來說可分為外感與內傷?！胺螢閶膳K”，易受外邪侵襲，外感咳嗽多由外邪肺犯所致?！端貑枴た日撈谌恕分性唬骸捌っ?，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”[6]，指出外邪犯肺是咳嗽最重要的致病途徑。王氏在《證治準繩》中論述了六淫之邪犯肺引起的咳嗽[4]1893，風邪犯肺者表現為咳嗽日夜不停，頭痛汗出，痰涎不利；寒邪犯肺者表現為惡寒發熱，無汗，脈緊；熱邪犯肺者表現為急喘而嗽，面赤潮熱，手足寒冷，小兒多見；火邪犯肺者表現為咳嗽痰壅，唾而出血，甚至七竅溢血；燥邪犯肺者表現為氣壅不利，百節內痛，頭面汗出，寒熱往來，皮膚干燥，細瘡燥癢，大便秘澀，涕唾稠黏；感受濕邪而咳嗽者，身體疼痛困重，或有汗，或小便不利。內傷咳嗽為自內而發，起因不外乎飲食與情志，亦可由于肺氣虛弱，外邪直中臟腑引起。王氏重視心火在咳嗽中起到的作用，提出“殊不知始之者。風寒與熱也。而成之者火也。內外夾攻，病斯成焉”[4]2321。王氏認為咳嗽應當從外感之邪與體內之心火兩方面考慮，不能只考慮外邪而忽視內在的病因，“不可以一端求也”[4]2321。

1.3 五臟六腑皆令人咳 肺是與咳嗽關系最為密切的臟器，而王氏認為咳嗽與五臟六腑都有一定的聯系?！端貑枴た日撈谌恕分兄赋隽思竟澟c五臟的關系并揭示了五臟六腑之病影響肺而致咳的規律[7]。

王氏繼承《素問》對于五臟六腑之咳的內容，對其進行進一步的闡釋，并論述了針對五臟六腑之咳的治療方藥?！翱榷⑼卵摺睘榉慰萚4]86，外邪侵肺，肺失宣降，肺氣上逆而為咳，方用麻黃湯?！翱榷碇腥绻Ｕ摺睘樾目萚4]86，心氣虛弱、心陽不振皆可病及肺臟而致肺失宣降[8]，方用甘桔湯?！八远鴥擅{痛者”為肝咳[4]86，肺屬金而主肅降，肝屬木主升發，二臟一升一降，肝升太過或肺降不及均可致咳[9]，方用小柴胡湯。“咳而右脅痛”為脾咳[4]86，脾運化失司而生痰，痰飲阻肺而致咳，方用升麻葛根湯?！翱榷惩瓷鮿t咳涎”為腎咳[4]86，久病及腎，腎虛不納，水寒射肺而為咳，方用麻黃附子細辛湯。

六腑咳為五臟咳久不愈發展而成?！翱榷笟庹摺睘樾∧c咳[4]86，氣機升降失司，小腸升清降濁功能失常，氣由大腸下泄而為矢氣，宜芍藥甘草湯?！翱榷z矢者”為大腸咳[4]86，肺和大腸相表里，肺氣不足則大腸失于固澀，故咳而遺矢，宜赤石脂禹余糧湯?！翱榷鴩I苦水者”為膽咳[4]86，肝旺傳于膽，膽火上逆,循經犯咽而咳[10]，宜黃芩半夏生姜湯?！翱榷鴩I長蟲者”為胃咳[4]86，脾與胃合，脾病日久乃移于胃，脾胃虛弱氣機阻滯，導致胃氣不和，肺氣不降，宜烏梅丸?！翱榷z尿者”為膀胱咳[4]86，腎咳不止損傷腎之精氣，腎失攝納影響膀胱之氣，膀胱氣化不利亦可影響肺之氣化，宜茯苓甘草湯?！翱榷節M不欲食，面腫氣逆者”為三焦咳[4]86，三焦理周身之氣，運化一身之水液，咳嗽傳于三焦，影響三焦氣機，水液運化失司而成痰濕，宜異功散。

1.4 咳嗽常與痰相關 王氏認為痰是引起咳嗽的重要原因，不可因不見痰則曰無痰，認為“無形之痰能作多端之疾”[4]2323。痰常常與其他外邪夾雜而致病，表現為不同的癥狀，王氏對其進行了詳細的總結。火痰嗽為火邪、痰邪夾雜，患者表現為咳時面赤，痰用力方能咳出；濕痰嗽為痰濕之邪壅盛，癥見喉中痰鳴，嗽而易出；風痰嗽為感受風邪，肺氣壅盛，臨床表現為頓嗽，痰浮而有沫，狀似唾液卻略黏稠；寒痰嗽為寒邪入體，表現為哮喘，肩背覺寒，痰多色白，多得于秋冬之交。根據患者的臨床表現及痰之形狀，亦有郁痰嗽、頑痰嗽、清痰嗽。郁痰嗽為肺脾氣滯，郁而生痰，患者表現為胸臆脹滿，連嗽不出，喉中痰鳴，夜不得眠，上飽下饑；頑痰嗽為頑痰膠結于咽喉，咳之難出，用力方咳出少許，狀如膏脂；清痰嗽，患者嗽后痰出，痰液清稀而不黏稠[4]2323。

此外，王氏認為人的飲食也是誘發痰邪、導致咳嗽的重要原因。腹中宿有酒積，醉后感冒風熱使體內痰火旺盛，再次飲酒即發，是為酒痰嗽。胸膈不利，痰稠黏且覺有甜意，食后即嗽，是為食積痰嗽[4]2323。

王氏也感嘆：“痰之為病甚多”[4]2322，提出無形之痰能造成多端之疾。王氏認識到痰是咳嗽的重要誘因，在治療上常從痰入手。

2 辨證特色

2.1 審三因 陳無擇在《三因極一病證方論》中提出“三因學說”，使病因學的分類趨于合理[11]。王氏在辨治咳嗽時，尤其注重從此三方面探求病因，繼而提出治則。外因方面，王氏擅長從五運六氣角度辨治咳嗽并預防疾病的傳變?！夺t學窮源集》中記載了王氏的運氣學說，112例運氣醫案中，共有13例咳嗽醫案[12]。內因方面，情志對于咳嗽的發生發展有重要的影響，人為七情所傷，正氣受損，不利于疾病的發展，故王氏臨床用藥注重患者情志的調理，認為患者應忌憂思過度。不內外因方面，王氏注重患者飲食饑飽的情況，嗜酒者佐以消酒之品，食積者予以消化之方。王氏擅長探究咳嗽的病因，并從病因角度入手展開治療，體現了王氏“治病求本”的治療特點。

2.2 辨脈證 王氏在咳嗽的診治中長于辨脈，通過脈象判斷病邪的性質與人體正氣的盛衰，以指導疾病的治療。王氏通過大量的臨床實踐，總結了咳嗽的脈證。浮脈為風，緊脈為寒，數脈為熱，細脈為濕，浮緊脈為虛寒之象，沉數脈為實熱之象，弦澀脈為血虛之征，洪滑脈則多痰，澀脈提示房勞過度，右關濡為飲食傷脾，左關弦短為疲極傷肝，浮短為肺傷[4]2367。

王氏通過診脈，可以預測咳嗽的預后。其中“久嗽脈弱者”“上氣，喘息低昂，脈滑，手足溫者”“浮直者”“浮軟者”為生脈”。“咳嗽，脈實大數者”“羸瘦，脈形堅大者”“脈小沉伏匿者”“腹滿，泄，弦急欲絕者”為死脈[4]2367。

通過辨脈診察咳嗽是王氏在咳嗽辨證論治中的一大特色，王氏通過大量的臨床實踐，對于臨床中咳嗽的各種脈象進行了總結歸類。學習王氏通過辨脈診察咳嗽的經驗，將有效提高現代臨床咳嗽辨證的準確性，并有助于對咳嗽預后的判斷。

3 治療原則

3.1 外感邪氣，止當發散 王氏在《證治準繩》中提出：“若外感邪氣，止當發散，又虛原其虛實冷熱”[4]84。春月外感風寒者，若咳嗽聲重，頭疼，用金沸草散，若咳嗽聲重，身熱頭痛，用局方消風散。肺主皮毛，肺氣虛則腠理不閉，易被風邪入侵，兩方中均有荊芥，起到祛風解表之功。夏月感受熱邪者，喘急而嗽，面赤潮熱，脈洪大，宜黃連解毒湯，起瀉火解毒，清化濕熱之功[13]。若煩躁而咳，宜梔子湯，咳唾有血，宜麥門冬湯。秋月咳而身熱者，自汗，口干，便赤，脈虛而洪者，宜白虎湯以清熱生津。身熱而煩，氣高而短，心下痞滿，四肢困倦，精神短少者，宜香薷飲以寬中辟濕，病邪去后用補中益氣湯加減調理脾胃。冬月風寒外感者，若表現為實證，宜華蓋散、加減麻黃湯。若表現為虛證，應以補其元氣為主，佐以解表之品。外感邪氣引發的咳嗽，當以驅散外邪為先。此外，對于有虛證的患者，還需注意顧護人體的正氣。

3.2 順氣為先，下痰次之 王氏在內傷咳嗽的治療中提出“順氣為先，下痰次之”[4]84的治則，即從氣治痰。王氏在《醫鏡》中對各類痰嗽的治法進行了論述：火痰嗽者，用紫蘇子、橘紅之類以順氣，用貝母、瓜蔞、竹茹之類以化痰，黃連、黃芩、梔子之類以降火，不宜用半夏、膽南星等溫燥之品；濕痰嗽者，用枳殼、橘紅之類以順氣，用半夏、膽南星、竹瀝、姜汁之類以去痰，用蒼術、防風之類以燥濕，不宜用玄參、阿膠等滋膩之品；風痰嗽者，用薄荷、桑皮、紫蘇葉、防風等輕浮之品治之，可稍加麻黃增強發散之力；寒痰嗽者，用蘆吸散以溫肺化痰；郁痰嗽者，用枳殼、桔梗、香附等理氣之藥開郁，瓜蔞、貝母、半夏之類化痰藥以治痰；頑痰嗽者，需用化痰之重劑，用礞石、蛤粉、海浮石、青黛之類制成散劑，以姜汁、竹瀝和服；清痰嗽者，用貝母、橘紅、天花粉、茯苓、竹茹、紫蘇子之類緩藥治療；酒痰嗽者，用紫蘇葉、陳皮之類以順氣，用貝母、瓜蔞、半夏曲之類以治痰，用梔子、黃芩、黃連以治火，佐以海蛤粉、綠豆粉、天花粉之類消酒之品；食積痰嗽者，用陳皮、木香、砂仁之類以順氣，用枳實、萊菔子、山楂、神曲、麥芽之類以消食，用半夏、膽南星之類以化痰，稍加石膏、黃連之類以降火[4]2321。

朱丹溪首先提出“善治痰者，不治痰而治氣，氣順，則一身之津液亦隨氣而順矣”[14]，王氏在咳嗽的治療中汲取朱丹溪的治痰經驗，從氣治痰。現代醫家亦將此理論應用于肺系疾病的治療，形成了從氣治痰以治肺的治療方法[15-16]。

4 用藥特色

4.1 內服外用，雙管齊下 王氏在治療咳嗽時靈活應變，在內服湯藥的同時，外用熏法以增強療效。肺受風寒久嗽者，以生姜片置于舌上，用膽南星、款冬花、鵝管石、佛耳草、雄黃為末，以藥末拌艾，燒艾令煙入喉中。久嗽不愈者，用蜜將款冬花拌潤納于鐵鐺中，又用瓦碗鉆一孔，孔中插入小竹筒，使鐺與碗相合勿使漏氣，而后在鐺下放置炭火，讓患者以口含筒吸取并咽之[4]460。

4.2 多用桔梗，隨證配伍 王氏認為咳嗽大多宜用桔梗，其運用的方劑中大多包含桔梗。因桔梗入肺經，為肺經本藥，且王氏提出“以其為舟楫之劑，上而不下，不用則不能引諸藥至肺部”[4]2322。但在用量方面，王氏提出不可多用，認為“多用則承載諸藥，而不能行”[4]2322。在臨床治療咳嗽的過程中，王氏對桔梗的配伍進行了總結：治喉痛，可與玄參、甘草同用；開郁，則與枳殼、香附、蒼術、貝母同用；排痰，則與甘草同用，且二藥均需加大劑量[4]2322。

現代研究表明桔梗有宣肺利咽，祛痰排膿之功[17]，是開提肺氣之圣藥，祛痰排膿之要藥[18]。研究挖掘王氏運用桔梗治療咳嗽的方劑，將有助于現代醫學對于咳嗽的治療。

5 病案舉例

“男子五十歲，舊年因暑月入冷水作勞患瘧，后得痰嗽，次年夏末得弦脈而左手虛，叩之必汗少而有痰，身時時發熱，痰如稠黃膠”。先服三拗湯加黃芩、白術二劑，再以半夏一兩，白術七錢，茯苓、黃芩、陳皮、桔梗、枳殼、鍛石膏各半兩，炒僵蠶二錢半，五味子一錢半，用神曲糊丸，姜湯下三十丸，夜用小胃丹十丸，同時灸大椎、風門、肺俞穴[4]461。

按語：本案患者系舊年外感寒濕，邪氣未得透散而化熱引起的咳嗽。先予三拗湯宣肺解表，發散邪氣，配黃芩以清熱，白術以燥濕益氣，體現“外感邪氣，止當發散”。待邪氣透散，運用“順氣為先，下痰次之”之法，予白術、桔梗、枳殼以調理氣機，半夏、陳皮、僵蠶以祛痰，兼黃芩、石膏以清郁熱，因咳嗽日久加五味子斂肺氣。由于患者痰邪較重，在此基礎上予祛痰之劑小胃丹治膈上之痰。在運用方藥的同時，采用外治之法，灸大椎、風門、肺俞以發散邪氣，扶助正氣，防邪復入。

6 結語

王肯堂詳細總結前人對于咳嗽的辨治經驗，收錄前人治咳之方，并在此基礎上形成自己治療咳嗽的理論體系。王氏強調心火這一內在致病因素，從臟腑辨證的角度認識咳嗽與五臟六腑的關系，注重痰對于咳嗽的影響。在辨證過程中，王氏格外重視探求咳嗽的病因，在四診中對于脈診有獨到的研究。在咳嗽的治療中，王氏從外感與內傷兩方面入手，善抓主證，詳參病機，用藥方面靈活多變，藥簡力專，對于現代臨床有較大借鑒價值。