從“心肝腎”論治圍絕經期廣泛性焦慮癥

陳煉，黃鷹

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南省長沙市中醫醫院（長沙市第八醫院） 湖南長沙 410100

圍絕經期焦慮癥是指婦女在絕經前后的一段時期，以情緒低落、焦慮不安、思維遲鈍和興趣減退為主要特點，并伴有植物神經功能紊亂和內分泌功能障礙，尤其是性腺功能減退，但無智力障礙的一種心理疾病，屬于情感性精神障礙[1]。圍絕經期是女性必經的重要過渡階段，許健[2]在圍絕經期焦慮狀況調查研究中發現圍絕經期女性焦慮狀況發生率較高，且與女性的社會、心理、家庭、性格、疾病等多種影響因素有直接關聯，對女性的身心健康以及工作生活帶來嚴重的影響。目前西醫主要采用激素以及一些精神類藥物治療，易產生藥物依賴性及不良反應[3]。而中醫主張從臟腑陰陽論治，結合現代藥理，以法立方，隨證加減，具有較好的針對性、安全性、靈活性和療效性。

析源識本

圍絕經期廣泛性焦慮癥可歸屬于中醫情志病范疇，與“絕經前后諸證”“郁證”“臟躁”“百合病”“不寐”“心悸”等相關。《素問·六元正紀大論》早有關于五氣之郁的論述，如“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中首次記載了屬于郁證的“臟躁”及“梅核氣”，并觀察到此類病癥多發于女性。《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁”，強調了郁在疾病發生中的作用。《醫學正傳》首先采用“郁證”這一病證名稱。《金匱要略·百合狐惑陽毒病證治》云：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食，復不能食，常默默然；欲臥不能臥，欲行不能行；飲食或有美時，或有不欲聞食臭時；如寒無寒，如熱無熱；口苦，小便赤，諸藥不能治”，所描述的百合病的癥狀與廣泛性焦慮癥的精神癥候群表現類似。“不寐”在《內經》中稱為“不得臥”“目不瞑”，認為五臟受損導致不寐癥。《馮氏錦囊秘錄·卷十二》云：“是以壯年腎陰強盛，則睡沉熟而長，老年陰氣衰弱，則睡輕而短”，提出“不寐”的病因與腎陰盛衰相關。“心悸”的病名首見于《傷寒雜病論》，被稱之“心動悸”“心下悸”“驚悸”等。《素問·舉痛論篇》云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”，可見于廣泛性焦慮癥發作時心理癥狀。眾多醫家對于此病都有各自的認識和見解，為后代醫家治療此病奠定了科學依據。

病因病機及治療

腎作為先天之本，女性絕經前后，腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虧虛，精血不足；加之在諸多外界因素的影響下，七情怫郁，肝失條達，氣機不暢，肝郁氣滯，水不涵木，亦不能上濟心火，人的機體長期處于氣血陰陽失衡的病理狀態，導致焦慮癥的產生。

1 腎虛為致病之本

《素問·六節藏象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎主封藏，藏先天和后天之精，是全身精氣歸藏之所。《素問·上古天真論》云“女子七歲腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，以女子七歲為期，論述了女子隨著年齡的增長所發生的生理變化，重點突出了腎精在女子生長壯老以及生殖機能中的主導作用。隨著女子步入七七階段，腎精逐漸虧虛，血無以化生，沖任二脈虛衰，精血不足，臟腑失于濡養，氣血陰陽失衡。在此生理轉折時期，部分婦女由于素體稟賦不足，以及產育、房勞、疾病、營養、社會環境、精神、心理等因素的影響，自身無法調整，體內氣血陰陽失調，導致各臟腑功能紊亂而諸癥蜂起[4]，腎陰虧虛，陰不能制陽，命門之火獨亢，循經上擾心神，出現心神不寧、緊張不安、急躁易怒、虛煩不眠、易驚等表現；腎陽不足，氣無以化生，無力推動而至痰瘀，循經上擾神明，出現精神不振、易疲乏、記憶力減退、性欲下降，反應遲鈍等表現。張景岳認為人體“陰常不足，陽非有余”。《景岳全書·傳忠錄·命門余義》云：“命門（即腎）為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發”，《素問·生氣通天論篇》云：“陰者藏精而起亟也，陽者衛外而為固也”“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，腎陰腎陽是臟腑陰陽之根本，陰陽互根互用，一方若衰，久之必損及對方。《靈樞·經脈》云：“腎足少陰脈……氣不足則善恐”，恐為腎志，若因久病失精、房勞過耗、精氣內虧，素現善恐。因此認為腎虛是致病之本。

2 肝郁為致病之標

肝與人的思維情緒變化等精神活動密切相關。《成方便讀》曰：“夫肝屬木，乃生氣所寓，為藏血之地，其性剛烈，而喜條達，必須水以涵之，土以培之，然后得遂其生長之意，若七情內傷，或六淫外束，犯之則木郁而病變多矣”，肝屬木，外應春生之氣，其氣主升、主動，主疏泄，主藏血，肝為剛臟，其氣易亢易逆，喜條達而惡抑郁。肝的疏泄功能正常，則人體氣機通暢，氣血調和，經脈通利，各臟腑功能及精神活動正常、協調；若肝失疏泄，則人體氣機逆亂，氣血失和，各臟腑功能異常、紊亂。情志不遂，肝氣易郁，可化生瘀、痰、濕、火邪等多種病理產物，擾亂神明而致心神不寧、心煩不寐等諸證。《女科經綸》云：“婦人以血為本，婦人從于人，凡事不得行，每致憂思忿怒，郁氣思多”，《婦科玉尺》云：“系戀愛憎，入之深，著之固，情不自抑，不知解脫”，《臨證指南醫案》云：“肝為風木之臟，又為將軍之官，其性急而動，故肝臟之病，較之他臟為多，而于婦女尤甚”。論述了女子情緒波動大，每遇情志不遂，則易郁易怒，致肝失調達，故見情志不調諸證[5]。《臨證指南醫案》云：“凡女子以肝為先天，肝陰不足，相火上燔莫制，根本先虧也，急養肝腎之陰，不失延久之計也”，可見女子的特殊生理病理機制均與肝臟密切相關。

3 心神不寧為病變表現

女性圍絕經期的病理特點主要是在腎精虧虛的基礎上伴有肝郁不舒，二者可相伴出現而擾亂心神，亦可相互作用，致使病情進一步進展，致心神失養，繼而出現焦慮、緊張、失眠等情緒障礙。《飲膳正要·序》云：“心為身之主宰，萬事之根本”，《靈樞·邪客》云：“心者， 精神所舍也”，《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉”，《類經·藏象類》云：“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理以應萬機，臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之，故曰神明出焉”，《靈樞·邪客》云：“心，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，心為君主之官，統帥全身臟腑、經絡、形體、官竅的生理活動，主司意識、思維、情志等精神活動。人體之神，有廣義與狹義之分。心所藏之神，既是主宰人體生命活動的廣義之神，又包括人的精神、意識、思維活動的狹義之神。《靈樞·本神》云：“心，怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失”，恐懼、驚惕、憂思、焦慮太過，傷及心神，而失去主宰自身的能力。

4 心肝腎三臟互為影響

《質疑錄》云：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之意也”，肝屬木，腎屬水，水能生木，肝腎母子相生。《素問·五運行大論篇》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，腎藏精，肝藏血，腎精與肝血相互滋生、轉化。《格致余論·陽有余陰不足論》云：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也”，肝主疏泄，腎主封藏，二者相互為用、相互制約、相互調節，肝氣疏泄可使腎氣閉藏而開合有度，腎氣閉藏又可制約肝之疏泄太過，也可助其疏泄不及。隨著女子進入圍絕經期這個特殊的階段，腎精逐漸虧虛，水不涵木，肝體失養，每遇情志刺激，肝氣郁結，郁而化火，耗傷陰血，損及陰精，陰不制陽，相火易動，上擾心神而致心神不寧諸癥。《格致余論·相火論》云：“人之有生，心為之火，居上，腎為之水，居下；水能升而火能降，一升降，無有窮已，故生意存焉”。心在上焦，主火，火為陽，腎在下焦，主水，水為陰，心陽下降至腎，溫養腎陽，腎陰上升至心，涵養心陰，心腎陰陽、水火、升降關系平衡、相濟、協調，則人體生命活動正常。若腎陰虧虛，陰精不能上承，心火獨亢，失于下降，由腎及心，由心及腎，亦或是心腎同病，心腎不交，水火不濟，則出現焦慮、緊張、失眠等情緒障礙。《醫宗必讀》云：“心不下交于腎，則濁火亂其神明；腎不上交于心，則精氣伏而不靈……故補腎而使之時上，養心而使之交下，則神氣清明，志意常治”。心腎相交是維系正常功能活動的關鍵。《醫宗必讀》云：“肝者，將軍之官，位于膈，其系上絡心肺”，《素問·氣厥論》云：“肝移寒于心，狂，隔中”“肝移熱于心，則死”，《證治準繩·雜病證治類方》云“今肝有病，魂不得歸，是以臥則魂飛揚，若離體也。若肝氣不足，疏泄不及，易致肝氣郁結，心情抑郁不樂，悲憂善慮等”，可見肝與心屬性相同，經絡相連，母子相生，功能相關，相互影響。肝與心共主神志。肝疏泄不及，升發無力，氣血不足，心神失養，出現精神恍惚、抑郁諸證臟；疏泄太過，氣機紊亂，氣逆沖心，心神不寧，出現心煩失眠，急躁易怒諸證。《薛氏醫案》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，求其源也”，可見腎虛肝郁致病引起的精神活動改變表現即在心。

5 情志致病與情志治病

《素問·陰陽應象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，心在志為喜，喜傷心；肝在志為怒，怒傷肝；脾在志為思，思傷脾；肺在志為憂（悲），憂傷肺；腎在志為恐（驚），恐傷腎”，論述了五臟生五志，志在內，情在外。《素問· 舉痛論》云：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”，強調氣機失調是其基本特征。七情過極，刺激過于持久，超過機體調節能力，導致情志失調，尤以怒悲憂傷恐最易致病。“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定”，焦慮情緒與“驚”“恐”有較高的相關性。《景岳全書·婦人規》云：“寧治十男子，莫治一婦人。此謂婦人之病不易治也。何也？不知婦人之病，本與男子同，而婦人之情，則與男子異。蓋以婦人幽居多郁，常無所伸，陰性偏拗，每不可解，加之慈戀愛憎，嫉妒憂恚，罔知義命，每多怨尤，或有懷不能暢遂，或有病不可告人，或信師巫，或畏藥餌，故染著堅牢，根深蒂固，而治之有不易耳，此其情之使然也”，強調了在婦女中情志致病的重要。《類證治裁 ·調經論治》云女子多郁怒，“蓋女善郁經…… 之所由不調也”。《理瀹駢文》云：“情欲之感，非藥能愈，七情之病，當以情治”。中醫認為情志既能致病，亦可治病。《靈樞·師傳篇》云：“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎”，提出說理開導的方法，是關于中醫疏導治療最早的記載。《醫方考·情志門第二十七》云：“情志過極，非藥可愈，須從情勝”，《素問·五運行大論》云：“悲勝怒”，“恐勝喜”，“怒勝思”，“ 喜勝憂”“思勝恐”，記載了運用情志相勝療法治療情志病。《素問·移精變氣論》云：“古之治病，唯其移精變氣，可祝由而已”，簡單說就是情志轉移，通過改變精神指向，來緩解或消除情志病。《黃帝內經·上古天真論》云“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來？”，提出靜心養神在情志治病的作用。中醫自古便有提倡情志療法，正確的心理疏導對于情志病的治療及預防具有重要意義。

臨證經驗

“陰平陽秘，精神乃治”，圍絕經期廣泛性焦慮癥病因病機復雜，但只要抓住腎虛和氣郁的發病本質，兼顧關鍵因素心神不寧，以疏肝補腎、寧心調神為基本法則，同時配合情志療法，使氣血陰陽調和，臟腑功能協調，則疾病得愈。基于五行相生理論和藏象學說，以及導師數十年的臨床經驗，以“滋養肝腎而不過膩，理氣開郁而不傷陰”為準則，臨床上用六味地黃丸聯合丹梔逍遙散為基本方加減化裁治療此類病癥均取得較好的療效。現代研究陳嶸[6]等人采用改良天敵應激復制小鼠焦慮模型，與地西泮陽性對照組比較試驗中得出六味地黃丸具有抗焦慮作用。李小黎[7]等人的臨床研究中，以丹梔逍遙散及勞拉西泮治療廣泛性焦慮對比，得出丹梔逍遙散改善焦慮程度療效基本等同于勞拉西泮，在中醫證候改善方面作用更突出，在不良反應及安全性方面較西藥具有優勢。基礎組方：熟地黃，山茱萸，酸棗仁，黃芩，丹皮，柴胡，郁金，枳殼，陳皮，半夏，白芍，茯苓，生白術，黨參，甘草。方中熟地黃味甘純陰，滋補真陰，填精益髓；山茱萸性溫而不燥，補而不峻，補益肝腎，且能秘澀精氣，取“肝腎同源”之意，與生地配伍，加強補肝益腎；酸棗仁養心陰、益肝血而寧心安神，三藥共湊補益肝腎、寧心安神之功，同為君藥；陰虛陽失所致，黃芩、丹皮清肝瀉火，并制山茱萸之溫；柴胡、郁金行氣解郁，兼清心涼血；陳皮、枳殼、半夏理氣行滯、調中消痞，且木香兼具有止痛之效，枳殼下氣，與柴胡配伍，升降結合，通暢全身氣機；白芍、甘草養血柔肝，緩急止痛；黨參、白術、茯苓益氣健脾；以上均為臣藥。甘草調和諸藥，兼作使藥。諸藥相輔相成，苦泄熱而不損胃，辛理氣而不破氣，滑潤濡燥澀而不滋膩氣機，通而不揠苗助長。

病案舉隅

葛某，女，50歲，職員，2019年4月15日就診于長沙市中醫醫院。主訴：自覺咽喉梗塞感伴頭面部麻木1年余。癥見：神情焦慮，喜太息，訴感咽喉梗塞感，無進食障礙，頭面部麻木，偶覺胸部滿悶，兩脅肋部脹痛，游走不定，記憶力較前下降，偶有頭暈頭痛，夜間入睡難且易醒，食欲一般，二便正常。追問病史，訴近期家庭生活工作不順。舌質紅，苔薄黃，脈弦滑。體瘦。HAMA：12分。血壓118/62mmHg。心電圖、胃鏡、甲狀腺彩超、頸部MRI等均無異常。中醫診斷：郁證（腎虛肝郁兼心神不寧），西醫診斷：焦慮癥。治以補益肝腎，解郁散結，寧心安神。處方：熟地黃、制山茱萸、丹皮、炒酸棗仁、黃芩、柴胡、醋郁金、炒枳殼、陳皮、法半夏、郁李仁、生白術、黨參、天麻各10g，白芍、茯苓、葛根各15g，木香6g，甘草5g。上方10劑（均來自本院藥劑科自制顆粒劑），1劑/d，泡服，早晚各一次。并囑其暢情志。2019年4月26日二診：患者訴上述癥狀較前稍有改善，舌質紅，苔薄黃，脈弦細，脅痛、胸部滿悶較前好轉，去郁李仁、黃芩、木香，繼服上方10劑。2019年5月7日三診，患者訴無明顯咽喉梗塞感及頭面部麻木，其余諸證均有改善，舌質淡，苔薄白，脈弦細。HAMA評分：6分。為鞏固療效，繼予守方10劑。囑患者避風寒，暢情志。

按：女子年屆七七，腎精本虧，加之家庭生活工作不順，情志不遂，肝失疏泄，氣機失調而發病，治以補益肝腎，解郁散結，寧心安神，使機體達到陰陽調和、精血充沛、氣機調暢、痰濁得化、神守于舍，臟腑功能恢復正常協調，故疾病乃愈。方中熟地黃、山茱萸、酸棗仁共湊補益肝腎、寧心安神之功；黃芩、丹皮清肝瀉火，并制山茱萸之溫；柴胡、郁金行氣解郁，兼清心涼血；陳皮、枳殼、法夏、木香、郁李仁理氣行滯、調中消痞，且木香兼具有止痛之效，木香、郁李仁、枳殼下氣，與柴胡配伍，升降結合，通暢全身氣機；白芍、甘草養血柔肝，緩急止痛；黨參、白術、茯苓益氣健脾；葛根升陽解肌除煩；天麻息風止痙，平抑肝陽，祛風通絡，甘草調和諸藥。

小 結

在生物-心理-社會醫學模式下，社會對女性圍絕經期焦慮癥關注度越來越高[8]。圍絕經期廣泛性焦慮癥發病機制錯綜復雜，且西醫藥物治療存在依賴性，不良反應較多。中醫根據其基本理論辨證論治運用中藥治療，具有較好的療效，安全性高，副作用少，值得推廣使用，充分發揮中醫藥治療此病的優勢，同時注重精神調護，這對女性順利渡過圍絕經期、提高工作生活質量意義重大。